王廣江，董 竟

0 引言

在全世界范圍內(nèi)，白內(nèi)障和高度近視是主要致盲性眼病，并且發(fā)病率逐年上升[1]。據(jù)報(bào)道我國白內(nèi)障患者中，同時(shí)患有高度近視的比例高達(dá)12.8%[2]。由于高度近視患者常期處于低矯正視力狀態(tài)，以及患白內(nèi)障后視覺質(zhì)量進(jìn)一步的惡化，促使他們對白內(nèi)障術(shù)后能擁有優(yōu)秀的遠(yuǎn)、中、近距離視力有著更高的期盼。有文獻(xiàn)報(bào)道，因Symfony IOL具有優(yōu)于多焦點(diǎn)IOL的中距離視力及更高的屈光不正耐受性，故利用雙眼微單視設(shè)計(jì)來改善其近視力不足后，可以讓高度近視合并白內(nèi)障患者擁有優(yōu)秀的連續(xù)視程[3-4]，但因其擴(kuò)展景深能力有限，近視力仍沒有達(dá)到理想狀態(tài)，針對這一問題有研究者通過Symfony IOL聯(lián)合多焦點(diǎn)IOL的混搭方案來增強(qiáng)近視力，但大部分研究僅限于正常眼軸者，而在高度近視合并白內(nèi)障患者中鮮有報(bào)道[5-7]。因此通過探索不同的IOL植入方案來提升高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量是本研究的主要目的。

1 對象和方法

1.1對象采用前瞻性非隨機(jī)對照研究，選取2020-08/2022-03于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行雙眼超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的高度近視合并白內(nèi)障患者93例186眼。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)按Emery-Little分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選取晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)之間；(2)眼軸長度設(shè)定在26～28mm；(3)角膜散光<-1.00D；(4)認(rèn)知能力清晰、具備良好的依從性并能接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性高度近視；(2)色素膜炎、高眼壓、圓錐角膜或不規(guī)則角膜散光、晶狀體脫位等眼部異常者；(3)既往眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)者或屈光手術(shù)者；(4)全身疾病合并眼部病變者；(5)術(shù)中后囊膜破裂或其它并發(fā)癥者；(6)瞳孔過大或過小者；(7)對術(shù)后視覺質(zhì)量有過高期盼且明顯溝通困難者。術(shù)前講解Tecnis Symfony IOL、Tecnis ZMB00 IOL、AcrySof IQ PanOptix IOL的優(yōu)略點(diǎn)，并介紹不同植入方案的目的?；颊吒鶕?jù)用眼需求自行選擇入組,最終分為Symfony微單視組、Symfony聯(lián)合ZMB00混搭組及PanOptix三焦組。微單視組32例64眼，年齡43～62(平均50.62±5.12)歲；混搭組31例62眼，年齡41～67(平均53.32±7.14)歲；三焦組30例60眼，年齡45～63(平均52.97±5.24)歲。術(shù)前三組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本項(xiàng)研究獲得包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院人類倫理委員會(huì)審批通過(倫理號(hào)為20200002)，所有程序均遵循《赫爾辛基宣言》原則。入選者均明確知曉研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。

表1 三組患者基本信息對比

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查詳細(xì)檢查雙眼未矯正及最佳矯正遠(yuǎn)視力(5m)；裂隙燈、眼B超、眼壓；間接鏡查眼底，光學(xué)相干斷層掃描儀檢查視神經(jīng)及黃斑；視功能分析儀測量Kappa角、角膜散光、角膜地形圖、角膜總高階像差；生物測量(IOL Master 500)測眼軸、角膜曲率。運(yùn)用Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算IOL度數(shù)，混搭組及三焦組目標(biāo)屈光度為正視，微單視組中通過Dolman法確定優(yōu)勢眼，優(yōu)勢眼選擇正視，預(yù)留約-0.50D，非優(yōu)勢眼選擇近視、預(yù)留約-1.25D。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師來負(fù)責(zé)完成。常規(guī)在2∶00位行透明角膜主切口，若角膜散光大于0.75D，則于角膜陡峭軸處切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化儀乳化核及抽吸皮質(zhì)、拋光，按設(shè)計(jì)方案植入IOL。1wk后行另一只眼手術(shù)。

1.2.3術(shù)后臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)未矯正視力及屈光度：術(shù)后3mo測未矯正遠(yuǎn)(UCDVA、5m)、中(UCIVA、80、60cm)及近(UCNVA、33cm)距離視力，并轉(zhuǎn)換成LogMAR視力，術(shù)后屈光度通過電腦驗(yàn)光獲得，所得結(jié)果均在同一亮度下測得。(2)對比敏感度(CS)：術(shù)后3mo使用中距離目標(biāo)，在各空間頻率(3、6、12、18c/d)下，測明光、明光加眩光、暗光、暗光加眩光下的CS,并轉(zhuǎn)換為對數(shù)值。(3)離焦曲線：術(shù)后3mo利用綜合驗(yàn)光儀，雙眼前放置從+1.50～-4.50D球鏡度、分別遞減+0.50D來測量視力，并轉(zhuǎn)換為LogMAR視力，y軸標(biāo)記LogMAR視力，x軸標(biāo)記屈光度(D)，進(jìn)而繪制離焦曲線。(4)主觀視覺質(zhì)量：通過美國國立眼科研究所，42項(xiàng)屈光不正生活質(zhì)量問卷調(diào)查量表(NEI-RQL-42)中文版[8]，進(jìn)行術(shù)后3mo主觀視覺質(zhì)量評(píng)估。(5)光學(xué)干擾現(xiàn)象：術(shù)后1、3mo出現(xiàn)光學(xué)干擾現(xiàn)象的比率及程度進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1三組雙眼未矯正視力及屈光度術(shù)后3mo三組雙眼UCDVA(5m)、UCIVA(60cm)同樣優(yōu)秀，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微單視組和混搭組雙眼UCIVA(80cm)結(jié)果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，但均優(yōu)于三焦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033、0.020)；雙眼UCNVA(33cm)：混搭組優(yōu)于三焦組(P=0.036)，混搭組、三焦組優(yōu)于微單視組(P<0.001、=0.030)，見表2。術(shù)后3mo角膜散光：微單視組-0.48±0.10D，混搭組-0.45±0.15D，三焦組-0.46±0.12D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.405,P=0.668)。等效球鏡顯示各組均達(dá)到目標(biāo)屈光度，微單視組(優(yōu)勢眼-0.06±0.25D，非優(yōu)勢眼-0.69±0.14D)，混搭組0.03±0.22D，三焦組0.01±0.23D。

表2 術(shù)后3mo三組未矯正視力對比

2.2術(shù)后3mo三組CS對比CS暗光加眩光(12、18c/d)時(shí)，三焦組表現(xiàn)最好，其次是混搭組，最差的為微單視組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12c/d：微單視組vs混搭組、三焦組：P=0.001、<0.001，混搭組vs三焦組：P=0.031；18c/d：微單視組vs混搭組、三焦組：均P<0.001，混搭組vs三焦組：P=0.022)，明光、明光加眩光、暗光(3、6、12、18c/d)及暗光加眩光(3、6c/d)時(shí)，三組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后3mo三組空間頻率CS對比

2.3術(shù)后3mo三組離焦曲線對比在+1.00～-3.00D跨度上離焦曲線顯示，三組視力均優(yōu)于0.3LogMAR；在-1.00～-1.25D跨度上微單視組和混搭組視力均優(yōu)于三焦組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；-2.50D時(shí)混搭組和三焦組視力優(yōu)于微單視組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在-3.00～-3.50D跨度上，混搭組視力優(yōu)于三焦組及微單視組，而三焦組優(yōu)于微單視組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 術(shù)后3mo三組離焦曲線對比。

2.4術(shù)后3mo三組主觀視覺質(zhì)量及光學(xué)干擾現(xiàn)象對比術(shù)后3mo三組NEI-RQL-42評(píng)分同樣優(yōu)秀，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表4)。術(shù)后1mo微單視組有13例(40.6%)、混搭組有6例(19.4%)、三焦組有4例(13.3%)出現(xiàn)較明顯的光學(xué)干擾現(xiàn)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.918，P=0.031)，主要表現(xiàn)在夜間加重，但無判斷遠(yuǎn)、近距離困難和減少戶外運(yùn)動(dòng)等抱怨；術(shù)后3mo微單視組有5例(15.6%)、混搭組有3例(9.7%)、三焦組有1例(3.3%)，訴仍存在可接受或適應(yīng)的光干擾現(xiàn)象，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.286)。

表4 術(shù)后3mo三組NEI-RQL-42評(píng)分對比

3 討論

高度近視合并白內(nèi)障發(fā)病呈現(xiàn)年輕化，因?yàn)樵诠ぷ骷吧钪袔淼闹T多不便，迫使他們強(qiáng)烈要求通過手術(shù)來獲得優(yōu)秀的視覺質(zhì)量。但是這類人群具有囊袋過大、囊膜變薄、懸韌帶松弛、前房過深等解剖異常，增加了手術(shù)的復(fù)雜性及不可預(yù)判性，加之患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的過分期待及嚴(yán)重焦慮，導(dǎo)致既往在選擇是否植入功能性IOL時(shí)較為慎重。但科技的發(fā)展推動(dòng)了白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代的到來，通過完善的術(shù)前檢查、精準(zhǔn)的IOL度數(shù)計(jì)算、先進(jìn)的手術(shù)儀器及優(yōu)化的手術(shù)技巧、嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證把控和長期的術(shù)后隨訪及健康宣教等，均促使高度近視合并白內(nèi)障患者合理使用功能性IOL成為現(xiàn)實(shí)，而且在長期的術(shù)后隨訪中患者也給出了較高的評(píng)價(jià)[9-11]。長眼軸患者術(shù)后植入IOL后可能出現(xiàn)較預(yù)期更大的屈光不正，Ogawa等[12]、Hayashi等[13]證實(shí)眼軸長度在27.00～29.07mm時(shí)，給予IOL預(yù)留-0.25～-0.75D時(shí)，術(shù)后可達(dá)到正視狀態(tài)，本研究也選擇同樣的方法，給予微單視組中優(yōu)勢眼預(yù)留-0.50D、非優(yōu)勢眼預(yù)留-1.25D，期望優(yōu)勢眼在術(shù)后達(dá)到正視狀態(tài)、非優(yōu)勢眼預(yù)留少量近視。因?yàn)镾ymfony IOL有更大的屈光不正耐受性，雙眼屈光參差在-0.50～-0.75D時(shí)不會(huì)增加患者光干擾現(xiàn)象，而且能達(dá)到在不減弱遠(yuǎn)距離視力的同時(shí)，增加中、近距離視力的目的[3，14-15]。本研究顯示，術(shù)后3mo三組等效球鏡值均達(dá)到目標(biāo)屈光度，角膜散光均小于-0.75D，說明三組術(shù)后各項(xiàng)數(shù)據(jù)存在可比性。

本研究顯示，術(shù)后3mo三組UCDVA(5m)同樣優(yōu)秀，盡管微單視組非主視眼預(yù)留了近視度數(shù)，但雙眼視時(shí)并未減弱遠(yuǎn)視力，Cochener[15]、張贏等[3]、Palomino-Bautista等[16]均得出相同結(jié)論。通過離焦曲線顯示，在0.00～-3.00D跨度上，三組未矯正視力均優(yōu)于0.3LogMAR，說明三組設(shè)計(jì)方案均能提供優(yōu)秀的未矯正遠(yuǎn)、中、近視力；由于三焦組在各焦點(diǎn)外仍存在視力略為下降的波谷，而Symfony IOL聚焦深度的擴(kuò)展，視力在有效視程內(nèi)呈高峰值的平臺(tái)期，使得其在-1.00～-1.25D時(shí)視力優(yōu)于三焦組(差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，這也得到B?hm等[4]、Ruiz-Mesa等[17]、Song等[18]的證實(shí)，故微單視組及混搭組的UCIVA(80cm)優(yōu)于三焦組；Symfony IOL聚焦深度包容性為-1.50D，在-1.50D之后視力緩慢下降，但其UCIVA(60cm)仍保持在較高峰值并且與三焦組相近，盡管三焦組的PanOptix IOL中距離視力波峰在60cm處[4]，雖然微單視組使離焦曲線峰值向右側(cè)移動(dòng)，即提高了中距離視力[3，14]，但其提高能力有限，故三組在UCIVA(60cm)時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也得到Koo等[5]的證實(shí)?；齑罱M的ZMB00 IOL中距離視力表現(xiàn)較差(-2.00D時(shí)為波谷)，但由于其視近焦點(diǎn)的聚焦深度擴(kuò)展作用，使其在-2.00D后視力略有上升[12]，并且混搭Symfony IOL后雙眼視力有一定協(xié)同作用，故在-2.00D后混搭組視力略有提高，微單視組也通過聚焦深度的進(jìn)一步擴(kuò)展，使其在-2.00D時(shí)視力得到一定提升，但二者均較三焦組明顯降低，因?yàn)榇藭r(shí)的三焦組處于另一個(gè)視力高峰值[19-20]。微單視組在-2.50～-3.00D跨度上視力優(yōu)于0.3LogMAR、且高于雙眼正視時(shí)的視力[3，14]，說明微單視設(shè)計(jì)確實(shí)可以提高近視力，盡管視力仍低于混搭組和三焦組。由于三焦組近用附加+3.25D[21]，即近視力高峰約在-2.50D，混搭組ZMB00 IOL近用附件+4.00D，其近視力高峰值約在-3.00D[22]，故在-3.00、-3.50D時(shí)混搭組近視力表現(xiàn)更好[19]，而微單視組非主視眼僅預(yù)留了輕度近視，其聚焦深度擴(kuò)展能力有限[5，17]，因此其近視力(33cm)表現(xiàn)最差。以上研究表明混搭組在各焦點(diǎn)間均表現(xiàn)出更為連續(xù)的優(yōu)秀視敏度，Ke等[23]在正常眼軸患者中證明Tecnis Symfony IOL與Tecnis ZMB00 IOL的混搭設(shè)計(jì)是諸多混和植入方案中，視覺質(zhì)量和閱讀能力最為優(yōu)秀的，但未納入長眼軸者進(jìn)行比較，而本研究的長眼軸患者所得結(jié)果，恰恰進(jìn)一步驗(yàn)證了其結(jié)論。

本研究顯示，CS在暗光加眩光(12、18c/d)時(shí)，三焦組表現(xiàn)最優(yōu)秀，混搭組次之，微單視組最低。Alba-Bueno等[24]發(fā)現(xiàn)暈尺寸與強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)，因?yàn)闀灣叽缭酱笃淠芰靠煞植荚诟蟮膮^(qū)域內(nèi)，從而減弱了區(qū)域內(nèi)暈的強(qiáng)度，因?yàn)镾ymfony IOL將光線分布在更集中的區(qū)域，其暈強(qiáng)度更高。Teshigawara等[25]證明PanOptix IOL和ZMB00 IOL暈的強(qiáng)度明顯低于Symfony IOL，因?yàn)殡S著IOL添加功率的增加，暈的強(qiáng)度反而更低，并進(jìn)一步證實(shí)PanOptix IOL較ZMB00 IOL有更低的暈強(qiáng)度。而且在中、高頻暗光加眩光下Symfony IOL表現(xiàn)出更高的總高階像差及初級(jí)像差[21，26]，故暗光加眩光(12、18c/d)時(shí)，三組CS表現(xiàn)出差異。

術(shù)后3mo三組NEI-RQL-42評(píng)分同樣優(yōu)秀，并且近視力上表現(xiàn)相當(dāng)。與前面的客觀數(shù)據(jù)存在差異，這也恰恰反映了患者滿意度并不完全取決于客觀測量結(jié)果。正如Grzybowski等[27]所認(rèn)為的，患者術(shù)前視覺質(zhì)量狀況、術(shù)后視覺需求及患者心理特征，都會(huì)影響術(shù)后視覺質(zhì)量的主觀感知，因此了解患者的個(gè)性特征至關(guān)重要。術(shù)后1mo微單視組光學(xué)干擾現(xiàn)象明顯高于三焦組和混搭組,這可能是微單視組非優(yōu)勢眼預(yù)留了近視度數(shù)，導(dǎo)致的光現(xiàn)象增加的原因之一[13]。而術(shù)后3mo三組光干擾現(xiàn)象明顯減輕且程度可耐受，這也是得益于大腦皮層具有很強(qiáng)的神經(jīng)適應(yīng)能力的結(jié)果[25]。

綜上所述，三種設(shè)計(jì)方案均為高度近視合并白內(nèi)障患者提供優(yōu)秀的術(shù)后視覺質(zhì)量。Symfony IOL聯(lián)合ZMB00 IOL植入方案，可提供高峰值的連續(xù)視程，并且在-1.00～-1.25D及-3.00～-3.50D跨度上具有最佳的視力表現(xiàn)。而通過微單視設(shè)計(jì)可以彌補(bǔ)Symfony IOL近視力不足的弱點(diǎn)，但其擴(kuò)展景深的能力仍較有限。