袁 正，周春陽，周躍華，李 羽

0 引言

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)矯正屈光不正安全、有效、可預(yù)測(cè)性好，是目前主流的角膜屈光手術(shù)方式[1-4]。臨床上，視力是評(píng)估整體視功能最常用的參數(shù)，但越來越多的人更加關(guān)注術(shù)后視覺質(zhì)量的改善。隨著一系列技術(shù)改進(jìn)，一種稱為智能脈沖技術(shù)(smart pulse technology，SPT)的激光消融模式已經(jīng)應(yīng)用于TransPRK。SPT輔助的TransPRK可以優(yōu)化激光消融過程中脈沖的幾何排列，使角膜基質(zhì)床更光滑。同時(shí)結(jié)合1050Hz的切削頻率和7維眼球跟蹤技術(shù)使得激光切削更快更精準(zhǔn)，術(shù)后角膜再上皮化速度更快，視力恢復(fù)更早，視覺質(zhì)量更好[5-6]。本研究通過比較SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK與SMILE矯正近視散光術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的視力、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)和角膜前表面高階像差，探討其中的變化和差異，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。納入2020-07/2021-01在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院接受角膜屈光手術(shù)的近視散光患者138例248眼，按術(shù)式分為TransPRK組和SMILE組。TransPRK組64例123眼，其中男25例48眼，女39例75眼；年齡18～36(平均25.05±5.01)歲；等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-1.38～-7.25(平均-4.21±1.31)D。SMILE組74例125眼，其中男30例53眼，女44例72眼；年齡18～39(平均25.07±6.71)歲；SE為-1.88～-7.25(平均-4.48±1.16)D。兩組患者術(shù)前基線數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有摘鏡意愿，且有合理的手術(shù)期望；(2)年齡18～45歲；(3)屈光度≤-8.00D，且度數(shù)基本穩(wěn)定(每年增長不超過0.50D)≥2a；(4)記錄LogMAR視力，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.1；(5)接觸鏡配戴者應(yīng)停止使用：球性軟鏡、硬性角膜接觸鏡以及角膜塑形鏡應(yīng)分別停戴至少1、3wk，3mo以上；(6)無手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(編號(hào)：2020yh-004)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)檢查包括LogMAR視力、眼壓、驗(yàn)光、主視眼、眼位、裂隙燈檢查、淚液分泌試驗(yàn)、Sirius眼前節(jié)綜合分析、瞳孔直徑、角膜厚度、超廣角眼底照相等。

1.2.2手術(shù)方法(1)TransPRK：術(shù)前3d術(shù)眼滴用左氧氟沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液(均4次/日)；溴芬酸鈉滴眼液(2次/日)。使用Amaris1050RS準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行手術(shù)，選擇SPT引導(dǎo)的消像差模式，激光切削頻率為1050Hz。術(shù)前設(shè)計(jì)并導(dǎo)入手術(shù)相關(guān)參數(shù)，術(shù)中準(zhǔn)分子激光一步完成角膜組織的切削，切削光學(xué)區(qū)直徑為6.3～7.3mm，過渡區(qū)由軟件自動(dòng)計(jì)算。切削完成后沖洗基質(zhì)床，并配戴繃帶鏡。(2)SMILE：術(shù)前3d用藥與TransPRK基本相同。使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，角膜帽厚度設(shè)定為110μm，手術(shù)切口位于90°，切口長度為2mm。囑患者擺正頭位并注視綠燈，飛秒激光掃描制作透鏡后，依次分離透鏡上、下層，將分離的完整角膜基質(zhì)透鏡從小切口取出，沖洗角膜基質(zhì)床并確認(rèn)層間無異物。

1.2.3術(shù)后用藥及隨訪術(shù)后第1wk，兩組患者在常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液(4次/日)、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/日)的基礎(chǔ)上，TransPRK組增加小牛血去蛋白提取物(4次/日)和溴芬酸鈉滴眼液(2次/日)；SMILE組增加玻璃酸鈉滴眼液(4次/日)。術(shù)后7d開始，兩組均使用玻璃酸鈉滴眼液(均4次/日，持續(xù)至術(shù)后3mo)和1g/L氟米龍滴眼液(TransPRK組和SMILE組分別點(diǎn)眼至術(shù)后3mo和術(shù)后1mo，期間規(guī)律減量)。術(shù)后隨訪6mo，隨訪內(nèi)容包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、屈光度、眼壓、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡等。使用Sirius眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)測(cè)量角膜，選擇成像質(zhì)量最佳的圖像進(jìn)行分析，獲取角膜6mm瞳孔直徑下SR值以及前表面高階像差(包括總高階像差、彗差、球差、三葉草像差)的均方根值。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA比較兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)UCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時(shí)間/交互=28.026、122.642、57.197，均P<0.001)。術(shù)后1wk，1mo，TransPRK組UCVA比SMILE組差(均P<0.001)；術(shù)后3mo，兩組UCVA比較無顯著差異(P=0.106)；術(shù)后6mo，TransPRK組UCVA優(yōu)于SMILE組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SR值比較兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)SR值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時(shí)間/交互=6.874、13.322、11.730，P組間/時(shí)間/交互=0.009、<0.001、<0.001)。術(shù)后1wk，1mo，TransPRK組SR值均低于SMILE組(均P<0.001)；術(shù)后3、6mo，兩組SR值比較均無顯著差異(P=0.968、0.433)，見表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SR值比較

2.3兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)高階像差比較兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)總高階像差、彗差、球差、三葉草像差比較時(shí)間均有差異，彗差和三葉草像差組間均有差異，總高階像差和球差組間均無差異(F組間/時(shí)間/交互=0.039、127.606、3.876，P組間/時(shí)間/交互=0.844、<0.001、0.007；F組間/時(shí)間/交互=6.073、42.068、7.304，P組間/時(shí)間/交互=0.014、<0.001、<0.001；F組間/時(shí)間/交互=0.013、67.216、4.754，P組間/時(shí)間/交互=0.909、<0.001、0.003；F組間/時(shí)間/交互=9.721、8.896、2.119，P組間/時(shí)間/交互=0.002、<0.001、0.085)，見表4、5。進(jìn)一步比較各時(shí)間點(diǎn)組間差異，術(shù)后1wk，兩組彗差比較無顯著差異(P=0.554)；而術(shù)后1、3、6mo，TransPRK組彗差均低于SMILE組(均P<0.05)。術(shù)后1wk，1、3mo，TransPRK組三葉草像差均高于SMILE組(均P<0.05)；但術(shù)后6mo，兩組三葉草像差無顯著差異(P=0.167)，見表5。

表4 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)總高階像差和球差比較

表5 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)彗差和三葉草像差比較

2.4兩組術(shù)前與術(shù)后6mo視覺質(zhì)量比較術(shù)后6mo，TransPRK組和SMILE組的UCVA分別為-0.13±0.05、-0.11±0.08，均優(yōu)于各組術(shù)前的BCVA(-0.07±0.05、-0.07±0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；各組SR值較術(shù)前均明顯升高(均P<0.05)。與術(shù)前相比，各組除三葉草像差無顯著差異外(P=0.456、0.696)，其余總高階像差、彗差和球差均明顯增加(均P<0.001)，見表6。

表6 兩組術(shù)前與術(shù)后6mo視覺質(zhì)量比較

3 討論

SPT輔助的TransPRK術(shù)中利用準(zhǔn)分子激光一步完成角膜上皮的消融和屈光矯正，激光脈沖為富勒烯模型分布，切削面更加光滑[7]。同時(shí)結(jié)合7維眼球跟蹤技術(shù)且擁有更快的切削頻率(1050Hz)，相較于以往的TransPRK術(shù)，其手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕、角膜再上皮化更快，發(fā)生上皮下霧狀混濁的可能性更小[8-9]。SMILE使用飛秒激光掃描在角膜基質(zhì)層制作微透鏡，再通過微切口取出，具有無瓣、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后能夠減少瓣源性像差和醫(yī)源性干眼，更好地恢復(fù)角膜知覺，保留更強(qiáng)的角膜生物力學(xué)作用[10-11]。

本研究中，各組患者術(shù)后6mo的UCVA均優(yōu)于術(shù)前BCVA。從眼鏡光學(xué)角度分析，近視術(shù)后相對(duì)于術(shù)前配戴框架眼鏡而言視網(wǎng)膜像更大，眼鏡放大率的改變或許是術(shù)后視力提升的主要原因[12-13]。進(jìn)一步對(duì)比術(shù)后不同時(shí)間表2兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA比較

組別術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moTransPRK組0.05±0.11-0.07±0.08-0.11±0.06-0.13±0.05SMILE組-0.08±0.08-0.11±0.08-0.12±0.07-0.11±0.08 t10.6263.9011.624-1.991P<0.001<0.0010.1060.048

點(diǎn)兩組間UCVA發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1wk，1mo時(shí)SMILE組的UCVA優(yōu)于TransPRK組，與趙丹丹[14]的研究結(jié)果相符。而隨著時(shí)間推移，本研究術(shù)后6mo時(shí)TransPRK組的UCVA優(yōu)于SMILE組，這與穆建華[15]的研究結(jié)果不符。SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術(shù)后早期UCVA恢復(fù)慢可能與角膜損傷修復(fù)以及上皮重塑過程有關(guān)。伴隨著角膜的逐漸恢復(fù)，SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術(shù)后UCVA逐漸提升甚至優(yōu)于SMILE，可能與采用智能脈沖、1050Hz切削頻率、微小激光光斑(直徑0.54μm)和7維無延時(shí)眼球跟蹤等先進(jìn)技術(shù)，術(shù)后角膜切削面更平滑，引入的術(shù)源性像差更少有關(guān)[16-17]。

眼的點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(point spread function，PSF)指一個(gè)點(diǎn)狀物體經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后在視網(wǎng)膜上成像的光強(qiáng)度分布，是評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的客觀指標(biāo)之一。SR是PSF常用的評(píng)判指標(biāo)，SR值越大，表明視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量越好。通過比較發(fā)現(xiàn)，本研究中TransPRK組術(shù)后1wk，1mo時(shí)SR值低于SMILE組；而術(shù)后3、6mo兩組SR值無顯著差異。提示隨著SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術(shù)后角膜的恢復(fù)，其術(shù)后中期視網(wǎng)膜成像質(zhì)量與SMILE組相當(dāng)，但遠(yuǎn)期是否存在差異尚待觀察。

角膜高階像差是評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的重要指標(biāo)，角膜屈光手術(shù)主要通過改變低階像差矯正屈光不正，術(shù)中不可避免地會(huì)引入一些高階像差進(jìn)而影響患者的視覺質(zhì)量[18-19]。其中球差、彗差以及三葉草像差對(duì)成像質(zhì)量的影響尤為突出[20-21]，球差是角膜非球面性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，彗差和三葉草像差則反映了人眼屈光特征的非對(duì)稱性。本研究中除三葉草像差外，各組術(shù)后6mo角膜前表面總高階像差、彗差和球差相比于術(shù)前均明顯增加，與既往的研究結(jié)果相似[14-15,22]。通過進(jìn)一步比較兩組間術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的高階像差發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo，兩組間總高階像差、球差和三葉草像差均沒有顯著差異。但術(shù)后1、3、6mo時(shí)，TransPRK組彗差相比于SMILE組均更低，這與Zheng等[23]和Lee等[24]研究結(jié)果相似，但是趙丹丹[14]和穆建華[15]的研究結(jié)果表明兩組間彗差無顯著差異，與本研究結(jié)果不符。有研究指出，SMILE手術(shù)雖無需制作角膜瓣，但小切口處的角膜傷口愈合反應(yīng)仍可能會(huì)影響角膜的對(duì)稱性，進(jìn)而誘導(dǎo)更高的彗差[25]；且Li等[26]研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后彗差的增加與術(shù)中偏心程度密切相關(guān)。因此，本研究中SMILE術(shù)后彗差更高可能與手術(shù)切口的愈合反應(yīng)和術(shù)中偏心有關(guān)。相較而言，SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK使用了虹膜定位技術(shù)，術(shù)中可以進(jìn)行7維無延時(shí)眼球跟蹤及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正眼球運(yùn)動(dòng)，使得激光切削精準(zhǔn)度更高，有效減少偏心切削；且術(shù)后沒有角膜切口，引入彗差的比例可能更低。

綜上所述，SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK與SMILE矯正近視和散光術(shù)后均可獲得較好的視力，SMILE術(shù)后1wk，1mo的視覺質(zhì)量更好，但SPT輔助的1050Hz切削頻率TransPRK術(shù)后6mo的視力優(yōu)于SMILE，且角膜彗差更小。本研究隨訪時(shí)間較短且選取的評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的指標(biāo)相對(duì)較少，兩者間遠(yuǎn)期的視覺質(zhì)量差異有無變化，需延長隨訪時(shí)間并擴(kuò)大樣本量，結(jié)合客觀和主觀視覺質(zhì)量評(píng)估體系進(jìn)一步明確。