楊 斐，李明武,2

0 引言

對于缺乏足夠晶狀體囊袋及懸韌帶支撐的手術(shù)眼，可選擇植入前房型、虹膜夾持型或經(jīng)鞏膜固定的后房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)[1-3]。經(jīng)鞏膜后房型IOL固定術(shù)因其角膜內(nèi)皮損傷小及青光眼等并發(fā)癥發(fā)生率低已被臨床廣泛使用，其中一種為IOL睫狀溝縫線懸吊術(shù)，另一種為近年來逐漸流行的IOL鞏膜層間固定術(shù)[4]。鞏膜層間固定術(shù)避免了前者術(shù)后遠(yuǎn)期的縫線切割效應(yīng)，減少了玻璃體出血等并發(fā)癥，且伴隨著器械的優(yōu)化各種改良術(shù)式層出不窮[5-7]，然而關(guān)于該術(shù)式的術(shù)后屈光狀態(tài)及IOL穩(wěn)定性研究相對較少，本研究通過回顧性分析對我院行該術(shù)式患者的手術(shù)后屈光狀態(tài)進(jìn)行初步的分析。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。納入研究對象為2017-03/2021-12在北京大學(xué)國際醫(yī)院行后房型IOL鞏膜層間固定術(shù)的患者55例55眼。其中晶狀體脫位28眼，IOL脫位17眼，無晶狀體眼10例。根據(jù)手術(shù)步驟的不同分為常規(guī)組和改良組。納入標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體、IOL半脫位或全脫位、無晶狀體眼，因懸韌帶病變或晶狀體囊膜損傷致囊膜無法支撐IOL。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷致角、鞏膜瘢痕形成；角、鞏膜炎癥；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)<1000cell/mm2；術(shù)中使用原脫位IOL再固定；青光眼眼壓控制不理想；合并活動性炎癥及眼底疾病。本次研究遵循《赫爾辛基宣言》，并獲得北京大學(xué)國際醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備納入患者術(shù)前均完善眼科檢查，包括裸眼及矯正視力、非接觸眼壓測量、驗光、眼前節(jié)裂隙燈、散瞳后眼底等檢查。預(yù)留屈光度計算：患者坐位，自然瞳孔大小下于暗室環(huán)境應(yīng)用IOL Master 500光學(xué)生物測量儀，注視儀器固視燈，確保雙眼正位，測量眼軸，每眼測量5次，取平均值；同時測量角膜曲率,記錄術(shù)前角膜散光并應(yīng)用SRK/T公式計算IOL屈光度及預(yù)留屈光度數(shù)。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一位技術(shù)熟練的眼科醫(yī)師完成。所有病例均行球后麻醉(2%利多卡因注射液1.5mL及0.75%羅哌卡因注射液1.5mL等量混合)。采用常規(guī)25G玻切三通道切口，顳下放置灌注。超聲乳化刀于12∶00位角鞏膜緣行3.0mm主切口，2∶00位行角膜側(cè)切口。對于晶狀體全脫位的病例，玻切頭于玻璃體腔切吸并固定晶狀體，光纖輔助下將脫位晶狀體托至前房，采用超聲乳化吸除晶狀體，切除玻璃體及殘留皮質(zhì)；晶狀體半脫位的病例，光纖托舉并穩(wěn)定晶狀體，采用超聲乳化吸除晶狀體，切除玻璃體及殘留皮質(zhì)。對于IOL脫位或半脫位病例，采用玻璃體鑷將脫位IOL托至前房，沿光學(xué)部中央剪開IOL，通過角鞏膜緣主切口取出IOL，切除玻璃體及殘留囊膜。IOL固定：術(shù)中所植入IOL均為三片式可折疊IOL(AR40e,Sensar)。根據(jù)IOL鞏膜層間固定方式不同分為常規(guī)組及改良組。其中常規(guī)組手術(shù)步驟為于5∶00及11∶00位剪開球結(jié)膜，分別在角膜緣后1.5mm處26G針頭垂直穿刺制作鞏膜切口，同時以切口為起點，26G針頭平行于角膜緣逆時針在鞏膜內(nèi)穿行制作鞏膜隧道，長度約3mm，將IOL通過角鞏膜緣切口緩慢推入眼內(nèi)，前袢末端伸入5∶00位26G針頭管腔并引出鞏膜外，鑷子夾緊前袢送至鞏膜隧道內(nèi)，袢末端使用眼科電凝制作鉚釘狀凸緣，針持夾緊凸緣形成與鞏膜表面平行的扁平面，然后將扁平末端埋入鞏膜隧道。后袢以相同方式在11∶00位角膜緣后1.5mm處鞏膜隧道內(nèi)固定。去灌注，縫合球結(jié)膜。改良組為5∶00及11∶00位剪開球結(jié)膜，分別在角膜緣后1.5mm處26G針頭垂直穿刺制作鞏膜切口，15°穿刺刀自鞏膜切口為起始做與角鞏膜緣平行的三角形鞏膜袋，約3mm長，起始處約1.5mm寬，250μm深。IOL前袢末端伸入5∶00位26G針頭管腔并引出鞏膜外，然后將前袢插入三角形鞏膜袋內(nèi)。后袢以相同方式在11∶00位角膜緣后1.5mm處插入三角形鞏膜袋內(nèi)。8-0可吸收縫線將袢固定于三角形鞏膜袋入口中央并密閉入口。去灌注，縫合球結(jié)膜。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后隨訪時間為3mo，隨訪期間行視力、非接觸眼壓、眼前節(jié)裂隙燈、散瞳后眼底等檢查，記錄術(shù)后并發(fā)癥，患者于術(shù)后1、3mo分別應(yīng)用自動驗光儀進(jìn)行屈光狀態(tài)檢查，記錄術(shù)后散光值，計算等效球鏡度數(shù)作為術(shù)后實際屈光度，并與術(shù)前預(yù)留屈光度進(jìn)行比較，計算差值作為屈光誤差。(2)術(shù)后1、3mo應(yīng)用IOL Master 500型光學(xué)生物測量儀測量并記錄角膜散光值。(3)散瞳至6mm以上，應(yīng)用Pentacam眼前段分析儀對IOL傾斜角與偏心值進(jìn)行測量。Pentacam以25幀Scheimpflug圖像重建眼前節(jié)三維結(jié)構(gòu)，獲得IOL 360°全周掃描圖像。選取0°～180°、90°～270°兩幀圖像應(yīng)用Image-pro plus提高圖像亮度及對比度后進(jìn)行分析。以上檢查均由同一位醫(yī)師完成。(4)圖像分析：用最佳擬合法分別畫出IOL前后表面所在的圓，兩圓交點所在直線為IOL水平軸，其與虹膜平面所在直線之間的夾角即為IOL傾斜角。IOL偏心值為IOL的中心到瞳孔軸的垂直距離。水平軸中間點位IOL的中心，瞳孔軸為通過瞳孔中心與虹膜平面垂直的線，經(jīng)過IOL中心且與瞳孔軸平行的直線與瞳孔軸之間的距離即為IOL偏心值。使用Image-pro plus對所有角度及距離進(jìn)行測量并記錄。在0°～180°、90°～270°兩幀圖像中選取傾斜及偏心最大值作為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1納入患者基本資料共55例55眼病例納入研究，男43例，女12例，年齡24～73(平均51.03±13.03)歲；術(shù)前眼壓為17.22±4.31mmHg，眼軸長度為23.73±1.12mm，術(shù)前角膜散光為1.28±0.54D。其中晶狀體全脫位10眼和半脫位18眼，IOL全脫位9眼和半脫位8眼，無晶狀體眼10眼。常規(guī)組35眼，改良組20眼。兩組患者的性別、年齡、病種、眼壓、眼軸、術(shù)前角膜散光及術(shù)前預(yù)留屈光度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

2.2患者手術(shù)前后屈光變化患者55眼中，術(shù)后3mo實際屈光度為0.83±0.72D，與術(shù)前預(yù)留屈光度(0.05±0.38D)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.553，P=0.011)。術(shù)后3mo患者表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移，屈光誤差平均值為0.75±0.63D。術(shù)前角膜散光(1.28±0.54D)與術(shù)后3mo角膜散光(1.37±0.67D)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.084，P=0.313)。術(shù)后3mo角膜散光與總散光(1.88±0.52D)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.471，P<0.001)。

2.3兩組術(shù)后不同時間的屈光變化常規(guī)組與改良組術(shù)后均表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移。術(shù)后1、3mo兩組屈光誤差比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1mo：t=3.500，P=0.001；3mo：t=3.311，P=0.002)。兩組術(shù)后1、3mo角膜散光比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1、3mo總散光比較，改良組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1mo：t=3.884，P<0.001；3mo：t=3.314，P=0.002)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間的屈光變化

2.4兩組術(shù)后IOL傾斜度及偏心值比較改良組術(shù)后1、3mo IOL傾斜角度均小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(1mo：U=163.500，P=0.001；3mo：U=199.000，P=0.008)。改良組術(shù)后1、3mo IOL偏心值均小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(1mo：U=235.000，P=0.044；3mo：U=229.000，P=0.034)。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1mo與術(shù)后3mo IOL傾斜度及偏心值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后IOL傾斜度與偏心值比較

2.5手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如IOL再脫位、IOL夾持、袢暴露、眼內(nèi)炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等(圖1)。其中2眼一過性眼壓升高，2眼一過性低眼壓，均行局部藥物治療后恢復(fù)正常；1眼發(fā)生玻璃體積血，自行吸收無需手術(shù)干預(yù)。

圖1 后房型IOL鞏膜層間固定術(shù)后前節(jié)相 A：采用改良術(shù)式患者于術(shù)后1mo可見11∶00位板層鞏膜下人工晶狀體袢；B：同一患者術(shù)后1mo 5∶00位板層鞏膜下人工晶狀體袢；C：同一患者術(shù)后1mo可見人工晶狀體居中位正；D：采用常規(guī)術(shù)式患者術(shù)后3mo IOL傾斜。

3 討論

無縫線后房型IOL鞏膜層間固定術(shù)自Gabor于2007年首次提出后，因其在避免IOL懸吊術(shù)縫線并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，現(xiàn)已成為后囊膜支撐不足患者的理想手術(shù)選擇[8]。然而隨著白內(nèi)障進(jìn)入屈光性手術(shù)時代，該類患者術(shù)后能夠?qū)崿F(xiàn)脫鏡及獲得良好的視覺質(zhì)量，成為患者及醫(yī)生的共同目標(biāo)[9]，因此明確后房型IOL鞏膜層間固定術(shù)后的屈光狀態(tài)對于指導(dǎo)術(shù)前IOL屈光度的選擇及獲得滿意的術(shù)后效果至關(guān)重要。

本研究中無論常規(guī)組還是改良組，術(shù)后1、3mo均表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移，其中改良組較常規(guī)組在減少術(shù)后遠(yuǎn)視漂移程度方面有明顯優(yōu)勢(t=3.500、3.311；P=0.001、0.002)。與近視漂移不同，術(shù)后遠(yuǎn)視往往因遠(yuǎn)、近視力均模糊而影響患者生活質(zhì)量，成為術(shù)后滿意度下降的主要原因。Kakisu等[10]通過回顧性分析223例行IOL鞏膜層間固定術(shù)的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后輕度近視漂移并建議選擇IOL屈光度時預(yù)留+0.50D。相反，Abbey等[11]通過分析23例經(jīng)套管針通道行無縫線IOL鞏膜層間固定術(shù)的屈光，提出該術(shù)式可能存在術(shù)后遠(yuǎn)視漂移。Mustafi等[12]進(jìn)一步采用多種IOL計算公式得出IOL鞏膜層間固定術(shù)后發(fā)生約+0.19～+0.76D的遠(yuǎn)視漂移。Kansal等[13]則認(rèn)為IOL鞏膜層間固定術(shù)雖不斷改良，但仍存在較長的學(xué)習(xí)曲線，且總體術(shù)后表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移。本研究中共55眼行后房型IOL鞏膜層間植入，術(shù)后3mo遠(yuǎn)視漂移平均值為0.75±0.63D，同時兩種不同手術(shù)方法的屈光表現(xiàn)均證實了該術(shù)式術(shù)后易發(fā)生遠(yuǎn)視漂移，因此本研究是對既往研究結(jié)果的進(jìn)一步驗證及補(bǔ)充。

關(guān)于術(shù)后遠(yuǎn)視漂移發(fā)生的原因，Jacob[14]認(rèn)為術(shù)中對IOL袢反復(fù)牽拉及袢在鞏膜層間穿行易使其失去自然弧度而變得相對扁平，導(dǎo)致袢相對延長，造成IOL光學(xué)部遠(yuǎn)離虹膜，光線折射后聚焦于視網(wǎng)膜后。極少數(shù)情況下，IOL袢穿出鞏膜位置偏后也會造成遠(yuǎn)視漂移[11]。因此預(yù)防術(shù)后屈光漂移成為該術(shù)式研究的熱點，與此同時多種改良術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。其中縮短袢長度被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)視漂移的一種方法，Yamane等[5]提出通過將IOL袢末端燒灼制作“鉚釘”狀凸緣從而加強(qiáng)在鞏膜隧道中的固定，但同時也指出過度燒灼縮短IOL袢可導(dǎo)致光學(xué)部瞳孔夾持、偏中心、傾斜等并發(fā)癥發(fā)生[15]。本研究中常規(guī)組手術(shù)即采用了Yamane等[5]提出的對IOL袢末端的處理方式，然而術(shù)后3mo仍舊表現(xiàn)出0.84±0.46D的遠(yuǎn)視漂移。分析其原因：(1)可能與穿出鞏膜外并在鞏膜隧道中穿行的袢長度偏短，對IOL產(chǎn)生的固定力較薄弱，術(shù)后早期袢在鞏膜隧道內(nèi)發(fā)生輕度位移有關(guān)；(2)因鞏膜隧道狹窄，將IOL袢自鞏膜穿出口插入鞏膜隧道步驟困難，反復(fù)操作造成隧道直徑的擴(kuò)大及袢弧度的改變均可促進(jìn)隧道內(nèi)袢的滑動。在改良組中，通過制作相對較寬的三角形的鞏膜袋覆蓋IOL袢，不僅降低了手術(shù)難度，同時鞏膜袋內(nèi)袢長度較長，具備足夠的鞏膜支撐，增強(qiáng)了IOL固定的穩(wěn)定性。而且不同于Agarwal等[16]通過纖維蛋白膠密閉鞏膜切口的方式，通過8-0可吸收縫線將袢固定于鞏膜袋入口，不僅可以降低術(shù)后最初幾周袢滑脫的風(fēng)險，同時縫線吸收過程中形成的瘢痕組織可以更好地穩(wěn)定IOL袢。本研究結(jié)果顯示，改良組術(shù)后無論遠(yuǎn)視漂移程度還是術(shù)后散光均低于常規(guī)組，進(jìn)一步證明改良術(shù)式的IOL穩(wěn)定性優(yōu)于常規(guī)術(shù)式。

即使術(shù)前準(zhǔn)確選擇了IOL屈光度，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重散光同樣會導(dǎo)致視覺質(zhì)量顯著下降。除角膜散光外，IOL傾斜及偏心是術(shù)后散光的主要來源，尤其是對于鞏膜層間固定的IOL因其缺乏囊袋的支撐發(fā)生率相對更高。既往文獻(xiàn)報道IOL傾斜及偏心主要造成屈光漂移、斜向散光及像差增加。Shuaib等[17]應(yīng)用超聲生物顯微鏡測量無縫線鞏膜層間固定術(shù)后IOL的水平偏心值為0.14～2.23(0.48±0.57)mm，水平傾斜度為0.9°～9.1°(3.36°±2.55°)。本研究中無論常規(guī)組還是改良組，術(shù)后3mo的IOL偏心值均大于既往文獻(xiàn)報道，傾斜度均小于既往文獻(xiàn)報道，分析其原因除與不同測量方式的誤差有關(guān)外，也與本研究選取的測量值均為水平及垂直向的較大值有關(guān)，且本研究中IOL的固定傾向于垂直位，不同的術(shù)式及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗不同也導(dǎo)致了差異的產(chǎn)生。本研究中改良組與常規(guī)組相比，術(shù)后IOL傾斜及偏心均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，說明鞏膜袋聯(lián)合可吸收縫線固定IOL袢在長期的穩(wěn)定性及可預(yù)見性上優(yōu)于常規(guī)組，這與Postorino等[18]的研究結(jié)果類似，但本研究采用側(cè)切刀代替文獻(xiàn)中的隧道刀制作鞏膜袋，既滿足了降低IOL袢鞏膜層間植入難度的需求，同時三角形鞏膜袋末端的進(jìn)行性縮窄進(jìn)一步限制了袢的移動。

綜上，后房型IOL鞏膜層間固定術(shù)無論常規(guī)或改良術(shù)式術(shù)后均表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移，通過增加植入IOL屈光度，術(shù)前預(yù)留輕度近視可預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)視化。側(cè)切刀制作鞏膜袋聯(lián)合可吸收縫線實現(xiàn)IOL鞏膜層間植入能夠降低術(shù)后IOL傾斜及偏心的發(fā)生率。因此后房型IOL鞏膜層間固定術(shù)對于缺乏囊膜支撐的患者實現(xiàn)視力的恢復(fù)及良好視功能的維持來說是一種有效的手術(shù)方法，但由于本研究隨訪時間較短、病例數(shù)較少，需待更大規(guī)模、更遠(yuǎn)期的隨訪資料進(jìn)一步驗證。