李錦汶，吳姍姍，王 寧，章文斌，陸 軍，高 巨

帕金森綜合征是一種病情復雜且與年齡相關的神經退行性疾病，其發(fā)生與多巴胺缺乏以及運動和非運動缺陷有關，多發(fā)于中老年群體，我國65歲以上人群中帕金森綜合征患病率高達1700/10萬[1-2]?，F(xiàn)臨床尚無治愈帕金森綜合征的方法，主要通過藥物控制臨床癥狀[3]。對于帕金森綜合征晚期的特定患者群體和臨床情況，若藥物不能持續(xù)獲益或有明顯不良反應，則需通過侵入性療法進行治療，其中腦深部電刺激術(DBS)的良好治療效果已獲得臨床認可[4]。目前，DBS手術成熟，可在局部麻醉狀態(tài)下進行，但DBS手術時間較長，患者清醒狀態(tài)下進行手術會產生焦慮或恐懼心理，故臨床逐漸開始于全身麻醉下行DBS[5-6]。既往DBS麻醉藥物多采用丙泊酚復合瑞芬太尼，雖鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果顯著，但丙泊酚可能會干擾術中微電極記錄，同時會增加呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生風險[7-8]。右美托咪定是一種替代鎮(zhèn)靜劑，具有較好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且在癲癇手術中能發(fā)揮保護神經系統(tǒng)作用，可下調中樞神經特異蛋白(S-100β)和神經元特異性烯醇化酶(NSE)等腦損傷標志物水平[9]。基于此，本研究探討右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉對帕金森綜合征患者DBS中靶點定位及血清S-100β、NSE的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：①符合帕金森綜合征診斷標準[10]；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[11]Ⅱ～Ⅲ級；③無麻醉禁忌；④無溝通交流障礙；⑤首次行手術治療，成功完成DBS；⑥臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標準：①有顱腦創(chuàng)傷史、手術史或腦卒中史；②惡性腫瘤；③嚴重心、肺、肝和腎功能不全；④高血壓病和糖尿病等基礎疾病控制不佳；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.2研究對象 根據(jù)納入及排除標準收集2021年5月—2022年5月于我院行DBS治療的帕金森綜合征95例的臨床資料。依據(jù)麻醉方法不同對其分組，將采用右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉的48例作為研究組，采用利多卡因和羅哌卡因局部麻醉的47例作為對照組。2組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組帕金森綜合征一般資料比較

1.3麻醉方法 所有入選患者術前停用抗帕金森綜合征藥物，完善頭顱CT和MRI檢查，制訂手術計劃。入室后予以面罩吸氧，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和體溫等生命體征。研究組采用右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉，靜脈誘導采用丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌肉松弛完全后纖維支氣管鏡引導下氣管插管；維持麻醉采用右美托咪定復合瑞芬太尼，右美托咪定負荷量0.5 μg/kg，15 min泵注完畢，繼以低劑量每小時0.2～0.4 μg/kg持續(xù)靜脈泵注維持，瑞芬太尼劑量維持在每分鐘0.2 μg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)在40～50范圍內。對照組采用利多卡因和羅哌卡因局部麻醉，切皮前于頭架頭釘固定處和手術切口處皮下浸潤注射1%利多卡因(10 ml)和0.75%羅哌卡因(10 ml)，局部麻醉下行電極定位植入及頭皮縫合。

1.4觀察指標 ①手術時間、術中出血量和拔管時間。②丘腦底核(STN)頻率、STN記錄長度和坐標誤差。③術前1 h、切皮即刻、定位測試時、手術結束時MAP、HR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[12]及血清S-100β、NSE水平。采集各時間點血液標本2 ml，離心處理取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑盒購自上海信裕生物)測定血清S-100β和NSE水平。④術前和術后14 d單側和雙側開狀態(tài)、關狀態(tài)帕金森綜合征評分量表運動評分(UPDRS)[13]。

2 結果

2.1手術時間、術中出血量和拔管時間比較 研究組手術時間短于對照組(P<0.05)；2組術中出血量和拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組帕金森綜合征手術時間、術中出血量和拔管時間比較

2.2STN頻率、STN記錄長度和坐標誤差比較 2組STN頻率、STN記錄長度和坐標誤差比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組帕金森綜合征STN頻率、STN記錄長度和坐標誤差比較

2.3MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術前1 h，2組MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。切皮即刻、定位測試時和手術結束時，MAP和HR 2組均較術前1 h降低，且研究組低于對照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評分2組均較術前1 h升高，且研究組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組帕金森綜合征MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.4血清S-100β和NSE水平比較 術前1 h和切皮即刻，2組血清S-100β和NSE水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。定位測試時和手術結束時，血清S-100β和NSE水平2組均較術前1 h和切皮即刻升高，但研究組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組帕金森綜合征血清S-100β和NSE水平比較

2.5UPDRS比較 術前和術后14 d，2組單側和雙側開狀態(tài)、關狀態(tài)UPDRS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后14 d，2組單側和雙側開狀態(tài)、關狀態(tài)UPDRS均較術前降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組帕金森綜合征UPDRS比較分)

3 討論

DBS已成為治療中晚期帕金森綜合征患者的一線方法，可以有效控制患者癥狀，改善患者生存質量[14-15]。既往DBS多在局部麻醉下進行，近年越來越多的外科醫(yī)生為使患者在穩(wěn)定的生理狀態(tài)下完成手術，開始傾向于全身麻醉狀態(tài)下進行DBS[16]。

右美托咪定在DBS麻醉方面具有良好的應用前景，其獨特的非γ-氨基丁酸系統(tǒng)介導作用機制對微電極記錄影響較小，大量研究認為右美托咪定不影響DBS術中定位和手術效果[17-18]。瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，具有起效快、藥效短和安全可靠的特點，是全身麻醉中常用鎮(zhèn)痛藥[19]。因此，本研究在帕金森綜合征患者DBS中選擇右美托咪定復合瑞芬太尼進行全身麻醉，并與局部麻醉進行對比分析，結果顯示2組STN頻率、STN記錄長度和坐標誤差比較差異無統(tǒng)計學意義；術后14 d，2組單側和雙側開狀態(tài)、關狀態(tài)UPDRS均較術前降低。說明帕金森綜合征患者DBS選擇右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉和局部麻醉均能獲得良好靶點定位和手術效果，皆為DBS有效麻醉方法。本研究結果顯示，研究組手術時間短于對照組。說明帕金森綜合征患者DBS選擇右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉在縮短手術時間方面具有一定優(yōu)勢，其原因考慮為全身麻醉能避免患者術中出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼等情緒，能維持血流動力學穩(wěn)定，從而加快了手術進程。也有研究認為DBS中采用右美托咪定并不能縮短手術時間[8]，本研究結果與其存在一定差異。分析其原因可能與右美托咪定用法、用量差異和選取樣本量不同等有關。關于右美托咪定的用量，有研究表明超過每小時0.4 μg/kg的維持劑量能抑制STN中神經元放電，且會增加術后睡眠障礙發(fā)生風險，而低劑量右美托咪定(每小時0.2～0.4 μg/kg)則能有效預防術后睡眠障礙，安全性更高[20-21]。因此，本研究中右美托咪定選擇每小時0.2～0.4 μg/kg持續(xù)靜脈泵注維持。本研究結果還顯示，切皮即刻、定位測試時和手術結束時，MAP和HR 2組均較術前1 h降低，且研究組低于對照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評分2組均較術前1 h升高，且研究組高于對照組。說明帕金森綜合征患者DBS中右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉和局部麻醉均有良好鎮(zhèn)靜效果，但在切皮即刻、定位測試時仍不可避免存在明顯血流動力學波動；然而，右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉鎮(zhèn)靜效果更好，在維持血流動力學穩(wěn)定方面效果更佳，這是因為右美托咪定能激活μ-阿片受體，同時抑制去甲腎上腺素再攝取，最終能快速有效抑制神經性疼痛，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，與瑞芬太尼聯(lián)合能更有效抑制術中疼痛，從而保持血流動力學穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)靜評分，這也是其能縮短手術時間的重要原因。

此外，有研究指出采用右美托咪定麻醉還具有一定保護腦組織作用[22]。S-100β是一種神經膠質細胞標志蛋白，由星形膠質細胞產生，當神經系統(tǒng)發(fā)生損傷時星形膠質細胞大量合成、釋放S-100β，導致血清S-100β水平升高[23]。NSE也是反映神經細胞受損的特異性標志物，主要分布于神經元和內分泌細胞中，神經細胞發(fā)生損傷后期內部NSE被釋放，并進入腦脊液和血液循環(huán)，引起血清NSE水平升高[24]。有報道顯示血清S-100β和NSE水平升高與帕金森綜合征等多種神經系統(tǒng)疾病有關，其水平越高提示患者神經損傷越重[25]。本研究發(fā)現(xiàn)帕金森綜合征患者DBS中均存在血清S-100β和NSE水平升高，這是因為電極進入STN時會引起一定神經損傷。本研究結果還顯示，定位測試時和手術結束時，血清S-100β和NSE水平2組均較術前1 h和切皮即刻升高，但研究組低于對照組。說明與局部麻醉相比，帕金森綜合征患者DBS中右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉能明顯下調定位測試時和手術結束時血清S-100β和NSE水平，分析與右美托咪定具有一定腦組織保護作用有關，從而減輕神經損傷，有助于避免帕金森綜合征患者術后病情加重。然而，本研究樣本量較少，研究結果可能存在一定誤差，且術后未進行長期隨訪，不同麻醉方法對帕金森綜合征患者術后病情的影響尚未明確，今后仍需進一步研究完善。

綜上所述，帕金森綜合征患者DBS中采用右美托咪定復合瑞芬太尼全身麻醉能獲得良好靶點定位和手術效果，可縮短手術時間、提高鎮(zhèn)靜作用，且能有效抑制術中血清S-100β和NSE水平，對腦組織有一定保護作用。