陳秀秀，蔡樂男，盧建波，李艷鴻，袁 欣，喬慶勃

胸腔鏡手術(shù)是臨床常用手術(shù)方式，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)周期長，患者術(shù)后需長期忍受身體疼痛，而術(shù)后疼痛會(huì)引發(fā)血壓升高、呼吸加快、心肌耗氧量增加等一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后病情恢復(fù)[1-2]。因此，如何有效鎮(zhèn)痛是胸腔鏡術(shù)后臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(PCIA)、經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥是臨床常用鎮(zhèn)痛手段，其中PCIA是由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度及身體狀況預(yù)設(shè)鎮(zhèn)痛藥物劑量后，由患者自行控制的鎮(zhèn)痛方式，具有及時(shí)、按需給藥的特點(diǎn)[3-4]。經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥是一種新型鎮(zhèn)痛方式，主要通過在胸膜外間隙注射麻醉藥物，以阻滯多個(gè)肋間神經(jīng)，達(dá)到止痛效果，具有并發(fā)癥少、痛苦小等特點(diǎn)[5-6]。但臨床尚缺乏兩種鎮(zhèn)痛方法的比較研究，基于此，本研究比較經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥與PCIA對(duì)胸腔鏡術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為臨床選取合適鎮(zhèn)痛方法提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月—2022年4月我院胸外科胸腔鏡術(shù)后120例為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲；均自愿行胸腔鏡手術(shù)；無認(rèn)知、精神疾??；治療依從性良好；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；重度貧血者；自身免疫性疾病者；心功能不全者；嚴(yán)重感染者；穿刺部位感染者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。根據(jù)麻醉方式不同將患者分為PCIA組和導(dǎo)管組，每組60例。2組性別、年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組胸腔鏡術(shù)后患者一般資料比較

1.2方法 2組均行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前使用羅庫溴銨、舒芬太尼和丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中予以羅庫溴銨、七氟醚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，將腦電雙頻指數(shù)控制在40～60，七氟醚吸入最低肺泡有效濃度值為1.0～1.5，關(guān)胸時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg、嗎啡0.1 mg/kg鎮(zhèn)痛。術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥4分時(shí)靜脈注射曲馬多2 mg/kg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.1導(dǎo)管組：術(shù)后關(guān)胸前，外科醫(yī)師借助電視監(jiān)控器放置硬膜外導(dǎo)管，局麻藥經(jīng)由硬膜外導(dǎo)管的側(cè)孔持續(xù)輸注、廣泛擴(kuò)散，阻滯多個(gè)肋間神經(jīng)。具體步驟如下：將含8F聚氯乙烯導(dǎo)管的鈍圓形引導(dǎo)管置于切口的胸壁與壁層胸膜之間，隨即退出引導(dǎo)管，將胸膜外導(dǎo)管插入聚氯乙烯導(dǎo)管中，接著退出聚氯乙烯導(dǎo)管，留存的胸膜外導(dǎo)管需置于胸膜外間隙，導(dǎo)管的剩余部分經(jīng)皮下隧道出皮膚，并用靜脈貼進(jìn)行固定。導(dǎo)管放置成功后，注入5 ml的0.75%羅哌卡因，手術(shù)結(jié)束時(shí)再次注入5 ml的0.75%羅哌卡因，48 h內(nèi)以4 ml/h的速度持續(xù)注入0.2%羅哌卡因。

1.2.2PCIA組：術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(南通愛普醫(yī)療器械有限公司，ZB100-Ⅰ型)，背景輸注速率2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼2 μg/kg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 ml。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組術(shù)后8、12、24、48、72 h疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[7]，VAS總分0～10分，分值越低，疼痛程度越低。VAS內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.85。②比較2組麻醉蘇醒時(shí)間、首次自主翻身時(shí)間、首次自主坐起時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。③于2組術(shù)前及術(shù)后24、72 h抽取晨起空腹靜脈血3 ml，37 ℃加溫促凝，離心(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r/min，時(shí)間15 min)取上層血清，以熒光分光光度法測(cè)定5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定β-內(nèi)啡肽(β-EP)、神經(jīng)肽Y(NPY)，以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)；④于2組術(shù)前及術(shù)后24、72 h抽取晨起空腹靜脈血3 ml，抗凝后離心(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r/min，時(shí)間15 min)取血漿，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)。⑤于術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[8]評(píng)估2組睡眠質(zhì)量，共7個(gè)維度，總分0～21分，得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。PSQI內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.89。⑥比較2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 2組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。導(dǎo)管組術(shù)后8、12、24、48、72 h VAS評(píng)分均低于PCIA組(P<0.01)。見表2。

表2 2組胸腔鏡術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2麻醉蘇醒時(shí)間、首次自主翻身時(shí)間、首次自主坐起時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較 導(dǎo)管組首次自主翻身時(shí)間、首次自主坐起時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于PCIA組(P<0.01)。2組麻醉蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組胸腔鏡術(shù)后患者麻醉蘇醒時(shí)間、首次自主翻身時(shí)間、首次自主坐起時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較

2.3疼痛介質(zhì)水平比較 2組不同時(shí)間5-HT、SP、NPY水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，β-EP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，2組5-HT、β-EP、SP、NPY水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24、72 h，導(dǎo)管組5-HT、SP、NPY水平低于PCIA組(P<0.01)。術(shù)后24、72 h，2組β-EP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組胸腔鏡術(shù)后患者手術(shù)前后疼痛介質(zhì)水平比較

2.4應(yīng)激指標(biāo)比較 2組不同時(shí)間Cor、ACTH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前，2組Cor、ACTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、72 h，導(dǎo)管組Cor、ACTH水平低于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組胸腔鏡術(shù)后患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5術(shù)后睡眠質(zhì)量比較 2組不同時(shí)間PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前，2組PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、48、72 h，導(dǎo)管組PSQI評(píng)分低于PCIA組(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組胸腔鏡術(shù)后患者手術(shù)前后PSQI評(píng)分比較分)

2.6補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 導(dǎo)管組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組胸腔鏡術(shù)后患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

相關(guān)研究指出，胸科手術(shù)術(shù)后中度疼痛發(fā)生率高達(dá)47%，重度、極重度疼痛發(fā)生率為31%[9]。可見，胸科手術(shù)患者術(shù)后多忍受疼痛折磨，而有效的鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的前提。因此，臨床應(yīng)積極探討胸腔鏡術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛方式，以促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

PCIA過程中患者可根據(jù)自身需求自主泵入預(yù)先設(shè)定劑量的麻醉藥物，以滿足不同時(shí)刻、不同疼痛程度時(shí)的麻醉需求，且可減少等待醫(yī)護(hù)人員操作的時(shí)間，從而有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[10-11]。但間斷注藥容易在藥物作用消失后加劇疼痛，只有再次注藥才能得以緩解，因此，部分患者體驗(yàn)感欠佳。近年來，大量研究表明，經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥具有良好的鎮(zhèn)痛效果，因胸內(nèi)筋膜較薄弱，局麻藥易于穿過胸內(nèi)筋膜阻滯肋間神經(jīng)，且可將肋間神經(jīng)完全浸潤于局麻藥中，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[12-14]。但臨床上兩種鎮(zhèn)痛方法的比較研究較少，本研究比較兩種鎮(zhèn)痛方式在胸腔鏡術(shù)后的效果，結(jié)果顯示，導(dǎo)管組術(shù)后8、12、24、48、72 h VAS評(píng)分均低于PCIA組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于PCIA組，可見經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長。此外，臨床不少研究通過降低疼痛介質(zhì)水平，以減輕機(jī)體術(shù)后疼痛感[15-16]。而5-HT、SP、NPY是與疼痛程度密切相關(guān)的疼痛介質(zhì)，5-HT可作用于外周傷害性感受器，將痛覺信號(hào)向中樞神經(jīng)傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生痛覺；SP是傳遞痛覺信號(hào)的神經(jīng)肽，可介導(dǎo)痛覺信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)；NPY參與外源性神經(jīng)疼痛的產(chǎn)生[17-18]。上述疼痛介質(zhì)水平異常升高，可加劇機(jī)體疼痛感。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、72 h，導(dǎo)管組5-HT、SP、NPY水平低于PCIA組，再次證實(shí)導(dǎo)管組鎮(zhèn)痛效果更為顯著。而術(shù)后疼痛的有效緩解則可進(jìn)一步改善患者睡眠質(zhì)量。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)所產(chǎn)生的非特異性防御反應(yīng)，應(yīng)激過度可引發(fā)病理性疾病，影響術(shù)后病情康復(fù)[19]。有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛可增強(qiáng)腎上腺活性，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體分泌Cor、ACTH等應(yīng)激因子[20]。其中Cor、ACTH水平是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，其水平升高，證明機(jī)體應(yīng)激過度[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，2組Cor、ACTH水平均升高，提示術(shù)后早期患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)；術(shù)后72 h，2組Cor、ACTH水平均有所降低，且導(dǎo)管組較PCIA組低，可能與術(shù)后72 h 2組疼痛程度均有所緩解，且導(dǎo)管組鎮(zhèn)痛效果更佳有關(guān)。此外，進(jìn)一步研究顯示，導(dǎo)管組首次自主翻身時(shí)間、首次自主坐起時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于PCIA組，其原因可能在于PCIA組經(jīng)靜脈注入麻醉藥物時(shí)，藥物可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入全身，易造成麻醉藥物蓄積，影響機(jī)體血液循環(huán)，從而影響機(jī)體正常生理活動(dòng)；而導(dǎo)管組經(jīng)胸膜外間隙進(jìn)行局部麻醉，不會(huì)對(duì)全身造成影響，對(duì)生理干擾較小，因此術(shù)后可較早恢復(fù)翻身、坐起、下床等活動(dòng)[22]。本研究結(jié)果還顯示，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著差異，說明經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥不僅鎮(zhèn)痛效果好，而且安全性高。

綜上所述，與PCIA相比，經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥對(duì)胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，麻醉蘇醒質(zhì)量、睡眠質(zhì)量更高，減輕應(yīng)激反應(yīng)效果更佳，且安全性高。因此，在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛可優(yōu)先考慮經(jīng)胸膜外間隙導(dǎo)管注入局麻藥，以促進(jìn)患者病情恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果仍存在局限性，如術(shù)后2組鎮(zhèn)痛藥物的使用未采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，臨床還應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整用藥方案，以確保研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。