薛鑫鑫，劉士波，劉 飛，王 培

嵌甲癥是多發(fā)于踇趾的常見疾病，主要與穿鞋過緊、外傷、趾甲修剪不當有關，常伴發(fā)趾甲周圍炎、甲旁肉芽腫、慢性骨髓炎及真菌感染等，對患者日常行動造成不良影響。改良甲緣側切整形術是治療嵌甲癥的主要手段之一，可改善嵌甲癥狀，減輕局部疼痛、紅腫等不適[1-2]。研究報道，甲板部分切除后，科學有效的換藥包扎，維持良好的創(chuàng)面內(nèi)環(huán)境，可促進傷口愈合，降低感染發(fā)生率[3]。銀離子藻酸鹽敷料是近年臨床應用于慢性傷口愈合的新型敷料，具有自體清創(chuàng)、止血及殺菌功效，臨床應用效果顯著[4]。因此，本研究嘗試將其應用于改良甲緣側切整形術后，從術后傷口愈合、感染、復發(fā)、換藥疼痛及舒適度等方面研究其在踇趾嵌甲癥患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2022年1月于我院就診的踇趾嵌甲癥95例，其中男50例、女45例；年齡18～63(40.72±8.24)歲。①納入標準：根據(jù)臨床癥狀和體征，診斷為踇趾嵌甲癥；RichardsonⅡ、Ⅲ期嵌甲需手術治療患者；單足踇趾嵌甲；行改良甲緣側切整形術治療；術后在本院換藥；臨床資料完整。②排除標準：患有精神疾病者；伴有其他嚴重軀體疾病者；有指(趾)骨折者；伴有出血性疾病者；糖尿病或血糖異常者。95例根據(jù)換藥方案不同分為觀察組48例和對照組47例。2組性別、年齡、病程、病因、嚴重程度[5]、患側等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 2組踇趾嵌甲癥一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1手術方法：2組均行改良甲緣側切整形術，于嵌甲側甲側緣，采用順刀法用尖刀從足趾遠端-近端做軸向切口，深度至末節(jié)趾骨骨膜，再反向沿后甲襞與側甲襞交界處朝足趾遠端皮緣做切口，注意起始段為短弧形，后改為直切口，深度至末節(jié)趾骨側方骨膜?！癡”形徹底清除上述范圍甲母質(zhì)和甲床，形成新的甲溝，全層間斷縫合。

1.2.2術后處理：抬高患肢，酌情給予抗生素和鎮(zhèn)痛藥口服，術后隔日據(jù)創(chuàng)面滲血情況換藥，直至創(chuàng)面干燥、油紗脫落。指導患者正確修剪趾甲和穿鞋。

1.2.3換藥方法：觀察組采用銀離子藻酸鹽敷料換藥：沖洗創(chuàng)面，將銀離子藻酸鹽敷料修剪成略小于嵌甲創(chuàng)面的塊狀后行填充換藥治療。對照組采用傳統(tǒng)紗布換藥：用0.5%碘伏對創(chuàng)面行消毒清創(chuàng)處理，后用氯霉素紗布行濕敷換藥治療。

1.3觀察指標

1.3.1術后康復指標：比較2組術后創(chuàng)面干燥時間、紅腫消退時間、傷口愈合時間和換藥次數(shù)。

1.3.2術后首次換藥疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評估2組術后首次換藥疼痛程度，評分范圍0～10分，0分為無疼痛、<3分為輕度疼痛、3～7分為中度疼痛、≥7分為重度疼痛。

1.3.3舒適度：術前、術后3 d、術后7 d采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)[7]評估2組舒適度，該量表從生理、心理、精神維度進行評估，評分越高表示舒適度越好。

1.3.4術后感染發(fā)生率：統(tǒng)計并記錄2組術后感染發(fā)生情況。無感染：無疼痛、紅腫、化膿出現(xiàn)；一般感染：有輕微紅腫疼痛，且局部有化膿，但不明顯；嚴重感染：明顯紅腫疼痛，且有大部分化膿創(chuàng)面。

1.3.5預后指標：比較2組治療后畸形、復發(fā)情況。復發(fā)指從局部創(chuàng)面愈合之日起，3個月內(nèi)再次出現(xiàn)嵌甲癥的癥狀體征。

1.3.6換藥滿意度：創(chuàng)面愈合后，指導患者運用3級Likert標度法對換藥滿意度進行評價，采用1～3數(shù)字對本次換藥方法的主觀滿意度進行評分，分別代表不滿意、滿意、十分滿意[8]。

2 結果

2.1術后康復指標比較 觀察組術后創(chuàng)面干燥時間、紅腫消退時間及傷口愈合時間均短于對照組，術后換藥次數(shù)少于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組踇趾嵌甲癥術后康復指標比較

2.2術后首次換藥疼痛程度比較 觀察組術后首次換藥疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組踇趾嵌甲癥術后首次換藥疼痛程度比較[例(%)]

2.3手術前后舒適度評分比較 術前、術后7 d，2組GCQ各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、7 d，2組GCQ各維度評分較術前明顯升高，術后3 d觀察組GCQ各維度評分高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 2組踇趾嵌甲癥手術前后舒適度評分比較分)

2.4術后感染發(fā)生率比較 觀察組術后感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組踇趾嵌甲癥術后感染發(fā)生率比較[例(%)]

2.5預后指標比較 2組治療后畸形率、復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 2組踇趾嵌甲癥預后指標比較[例(%)]

2.6換藥滿意度比較 觀察組換藥滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 2組踇趾嵌甲癥換藥滿意度比較[例(%)]

3 討論

嵌甲癥易造成嵌甲側甲旁軟組織感染，引發(fā)疼痛、紅腫、化膿，影響患者行走及日常生活[9]。目前，對于I期嵌甲癥患者采取引流、局部換藥等方法可獲得滿意治療效果，但對Ⅱ、Ⅲ期患者而言，手術是其主要治療手段。近年，單純拔甲術表現(xiàn)出良好的短期效果，能有效減輕癥狀，但術后復發(fā)率高，甲板易變形，影響趾甲外觀[10-11]。傳統(tǒng)甲緣側切整形術是于患側甲板1/4位置做切口，“V”形切除患甲四周正常組織，以清除嵌甲，但臨床實際中該術式可使趾甲寬度明顯減小，且趾甲外形美觀度差，變形風險大。鑒于上述現(xiàn)況，本研究采取改良甲緣側切整形術，在嵌甲側甲側緣實施甲板部分切除，同時對細節(jié)進行優(yōu)化，術后可保持與健側相近的趾甲寬度，確保良好的美觀度[12-13]。

但值得注意的是，整形術后切口在行走或用力過程中易滲液滲血，而血液、滲液是細菌的培養(yǎng)基，局部滲液后敷料若不及時更換極易引起感染，而皮膚表面細菌易穿透皮膚表皮層引起深層感染，不利于傷口愈合和趾甲的正常生長。傳統(tǒng)紗布換藥，由于紗布屏障作用差，易造成細菌入侵，且創(chuàng)面肉芽組織可長入紗布網(wǎng)眼，在更換紗布時極易因撕扯損傷新生組織引發(fā)疼痛，影響創(chuàng)面愈合。銀離子藻酸鹽敷料是近年應用于不同傷口愈合的一種新型敷料，由海藻中提取出的無紡纖維構成，可吸收自身重量17～20倍的組織滲液，持續(xù)維持傷口濕性的閉合環(huán)境；同時，敷料中所含銀離子能逐漸釋放并被細胞攝入，可結合菌體內(nèi)的DNA，通過改變其結構對細菌生長繁殖產(chǎn)生抑制作用，從而達到持續(xù)殺菌目的，應用于壓瘡[14]、糖尿病足[15]等慢性傷口愈合取得了顯著效果。

本研究將銀離子藻酸鹽敷料應用于改良甲緣側切整形術后換藥中，結果顯示，觀察組術后創(chuàng)面干燥時間、紅腫消退時間及傷口愈合時間均短于對照組，術后換藥次數(shù)少于對照組，可見銀離子藻酸鹽敷料可減少踇趾嵌甲癥患者術后換藥次數(shù)，促進傷口快速愈合，加速康復進程。眾所周知，疼痛是傷口換藥主要表現(xiàn)，采用紗布敷料包扎換藥時，當紗布被滲出液浸潤干燥后，通常會與周圍組織粘連，換藥時不易撕脫，患者疼痛感較為強烈。銀離子藻酸鹽敷料作為一種典型的濕性敷料，能維持良好的濕潤環(huán)境，在換藥過程中疼痛感輕微，易被患者接受[16-17]。本研究觀察組術后首次換藥疼痛程度明顯低于對照組，這一結果與上述分析相符。此外，對于踇趾嵌甲癥患者而言，疼痛是人體自覺不適的一種主觀感受，在嵌甲癥患者的治療及術后康復中均存在疼痛，尤其是在換藥過程中疼痛感更加強烈，影響舒適度[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3 d觀察組GCQ各維度評分高于對照組，可能與銀離子藻酸鹽敷料換藥疼痛感輕微、可促進傷口快速愈合有關，其還可減少術后換藥次數(shù)，減輕換藥帶來的機械性刺激，這對提高患者換藥舒適度及滿意度至關重要。

治療后復發(fā)一直是嵌甲癥治療的一大難題。銀離子藻酸鹽敷料中的銀離子可均勻分布于敷料內(nèi)，持續(xù)作用時間可長達7 d，能通過強力吸附和鎖水作用對病原微生物產(chǎn)生隔離和殺滅作用，同時具有自體止血、清創(chuàng)、殺菌等特點，可確保維持良好的無菌環(huán)境，在提高用藥舒適度的同時可有效預防感染，促進傷口愈合和甲體組織正常生長，降低復發(fā)風險[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后感染發(fā)生率低于對照組，這一結果再次證實銀離子藻酸鹽敷料在踇趾嵌甲癥患者中的應用價值，但2組治療后畸形率、復發(fā)率比較無顯著差異，考慮可能與本研究病例選取較少有關。

綜上，改良甲緣側切整形術后采用銀離子藻酸鹽敷料換藥治療踇趾嵌甲癥，可發(fā)揮顯著吸收能力與銀離子抗菌作用的雙重功效，達到促進傷口盡早愈合、減輕換藥疼痛程度、降低感染風險、提高患者舒適度和滿意度的目的。但本研究尚存局限性，如樣本量過少，無法真實反映銀離子藻酸鹽敷料對踇趾嵌甲癥患者術后復發(fā)的影響，今后還需進一步擴大樣本量進行前瞻性研究。