田文明，耿登峰，周恩昌，李邦國(guó)，劉默然，徐汝斌

近年，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效術(shù)式，15年假體生存率>90%[1]。良好的股骨假體旋轉(zhuǎn)是TKA術(shù)成功的關(guān)鍵，而股骨假體旋轉(zhuǎn)不良可引發(fā)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、步態(tài)異常等多種并發(fā)癥，繼而影響預(yù)后[2]。經(jīng)研究證實(shí),截骨角度錯(cuò)誤是TKA術(shù)失敗的首要原因[3]。手術(shù)常用的參考軸線包括股骨外科上髁軸(sTEA)、股骨后髁線(PCL)，其中sTEA是最接近膝關(guān)節(jié)屈伸軸的解剖學(xué)來(lái)源軸，且理論上認(rèn)為股骨假體應(yīng)與其平行放置[4]。目前在準(zhǔn)確確定股骨旋轉(zhuǎn)截骨角度方面未得到共識(shí)，通常主要參照PCL外旋3°截骨來(lái)確定股骨假體旋轉(zhuǎn)[5]；但對(duì)于不同人種、個(gè)體、年齡的患者來(lái)說(shuō)，后髁角(PCA)存在差異，而統(tǒng)一參考PCL外旋3°并不可靠。鑒于此，本研究主要探究個(gè)體化股骨后髁旋轉(zhuǎn)測(cè)量截骨對(duì)TKA術(shù)患者截骨參數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月—2021年6月于本院擬行TKA術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎擬行TKA術(shù)；對(duì)手術(shù)耐受者；患者及其家屬對(duì)本研究手術(shù)方案知情并同意；年齡55～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染者；關(guān)節(jié)外畸形者；有膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史者。按照股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨方法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組行TKA術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一般資料比較

1.2方法 2組手術(shù)均由同一醫(yī)師操作，假體為膝關(guān)節(jié)PS型假體，由山東威高公司提供。

1.2.1術(shù)前影像檢查：所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)螺旋CT掃描及三維重建，儀器來(lái)源于美國(guó)GE256層容積螺旋CT；患者取仰臥位，雙下肢按照中立位放置，膝關(guān)節(jié)置于伸直位，無(wú)內(nèi)外旋，以膝關(guān)節(jié)為中心包括近遠(yuǎn)端內(nèi)10 cm，垂直于股骨干的解剖軸線掃描；獲取圖像后由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師行CT三維重建，在CT橫斷位圖像上分別定位PCL(股骨后髁最低點(diǎn)切線)、sTEA(股骨外上髁最凸點(diǎn)和內(nèi)上髁凹最低點(diǎn)的連線)，測(cè)量PCA(PCL與sTEA之間的夾角)，所有測(cè)量定位由同一觀測(cè)者連續(xù)測(cè)量3次取均值。

1.2.2手術(shù)方法：所有患者行喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，外翻髕骨并將髕下2/3脂肪墊切除，清理殘存半月板、交叉韌帶。在股骨髓內(nèi)及脛骨髓外定位。運(yùn)用測(cè)量截骨技術(shù)先垂直脛骨機(jī)械軸行脛骨后傾截骨，后截股骨。觀察組依據(jù)術(shù)前所測(cè)量的PCA行個(gè)性化股骨遠(yuǎn)端外旋截骨，從髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路將膝關(guān)節(jié)顯露出來(lái)，去除骨贅；股骨髓內(nèi)定位，脛骨髓外定位，采用測(cè)量截骨技術(shù)先垂直脛骨機(jī)械軸進(jìn)行脛骨后傾截骨，股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨參考術(shù)前所測(cè)量的PCA度數(shù)外旋截骨，術(shù)中放置抱髁器，參照術(shù)前CT測(cè)量角度調(diào)節(jié)至對(duì)應(yīng)角度，鉆孔后使用骨釘固定，安放適合大小的股骨四合一截骨模塊，準(zhǔn)備截骨，截骨操作完成后測(cè)試軟組織平衡和下肢力線，必要時(shí)繼續(xù)調(diào)整松解。安裝股骨假體后，確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)，最后進(jìn)行脛骨平臺(tái)開(kāi)髓鉆孔操作。取下試模，對(duì)骨床進(jìn)行沖洗，借助骨水泥將大小合適的股骨與脛骨假體固定下來(lái)，并安裝聚乙烯襯墊，伸直膝關(guān)節(jié)，使髕骨成形及去神經(jīng)化。將切口逐層縫合，使用無(wú)菌敷料加壓包扎。對(duì)照組采用股骨遠(yuǎn)端外旋3°截骨；其余手術(shù)操作同觀察組。2組均給予多模式鎮(zhèn)痛，常規(guī)進(jìn)行抗凝、抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1截骨參數(shù)：包括股骨假體旋轉(zhuǎn)角(股骨上髁軸與假體后髁軸的連線夾角)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角(股骨頭和脛骨平臺(tái)中點(diǎn)連線與踝關(guān)節(jié)中心和脛骨平臺(tái)中點(diǎn)連線的夾角)、截骨板相對(duì)后髁線旋轉(zhuǎn)角(股骨四合一截骨板與股骨后髁連線的夾角)。

1.3.2疼痛及膝關(guān)節(jié)功能情況：比較2組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)，其中VAS評(píng)分量表分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈[6]；使用測(cè)角儀測(cè)量患者負(fù)重位下ROM；KSS量表包括癥狀、客觀指標(biāo)、滿意度、預(yù)期、運(yùn)動(dòng)等維度，其分值范圍為0～100分，分值越高，代表膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。

2 結(jié)果

2.1截骨參數(shù) 觀察組股骨假體旋轉(zhuǎn)角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角小于對(duì)照組，截骨板相對(duì)后髁線旋轉(zhuǎn)角大于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組行TKA術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎截骨參數(shù)比較

2.2VAS評(píng)分比較 2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，2組VAS評(píng)分均較術(shù)前下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組行TKA術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.3ROM比較 2組術(shù)前ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，2組ROM較術(shù)前明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組行TKA術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后ROM比較

2.4KSS評(píng)分比較 2組術(shù)前KSS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，2組KSS較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組行TKA術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后KSS比較分)

2.5術(shù)后膝前疼痛發(fā)生情況 對(duì)照組術(shù)后膝前疼痛9例(15.00%),觀察組術(shù)后膝前疼痛2例(3.33%)。觀察組術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

TKA術(shù)較復(fù)雜，其術(shù)后療效影響因素較多，其中旋轉(zhuǎn)軸線的確定以及精準(zhǔn)力線的重塑為重要手術(shù)步驟[8]。另外，髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥在TKA術(shù)后較為常見(jiàn)，其主要原因在于股骨髁前后截骨角度出現(xiàn)錯(cuò)誤[9]。同時(shí)膝關(guān)節(jié)股骨端假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)合不良也會(huì)加重對(duì)假體的磨損，繼而影響假體的使用年限；股骨內(nèi)旋截骨與髕骨脫位、膝前疼痛等有關(guān)；過(guò)度外旋截骨會(huì)引發(fā)癥狀性屈曲不穩(wěn)[10]。因此選擇合適的股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨對(duì)提高遠(yuǎn)期療效具有積極意義。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)及3D打印的個(gè)體化截骨技術(shù)具有改善股骨旋轉(zhuǎn)力線的作用，但其費(fèi)用昂貴、操作過(guò)程復(fù)雜，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[11-12]。相關(guān)學(xué)者采用CT掃描技術(shù)確定股骨上髁軸，并個(gè)體化處理股骨假體髁外旋角度，可優(yōu)化股骨旋轉(zhuǎn)力線[13]。目前臨床仍無(wú)理想、統(tǒng)一的方法確定定位旋轉(zhuǎn)軸，為達(dá)到股骨假體精準(zhǔn)定位及對(duì)線的目的，本研究通過(guò)測(cè)量截骨技術(shù)測(cè)量股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨角度，完成術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中個(gè)體化后髁旋轉(zhuǎn)截骨，以?xún)?yōu)化假體對(duì)線，繼而提高療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組股骨假體旋轉(zhuǎn)角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角小于對(duì)照組，截骨板相對(duì)后髁線旋轉(zhuǎn)角大于對(duì)照組，提示TKA術(shù)患者應(yīng)用個(gè)體化股骨后髁旋轉(zhuǎn)測(cè)量截骨優(yōu)勢(shì)明顯。

目前國(guó)內(nèi)外使用的多為依據(jù)西方人解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的人工膝關(guān)節(jié)，均參照PCL外旋3°旋轉(zhuǎn)截骨。由于不同人種、不同年齡，以及每個(gè)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)不同，在所有情況下應(yīng)用同一種截骨方法，具有不合理性[14]。測(cè)量截骨法主要的解剖標(biāo)志有PCL、sTEA等。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合多個(gè)參考軸線確定股骨假體外旋更加精準(zhǔn)[15]；其中由于后髁較容易識(shí)別，大多數(shù)TKA器械是通過(guò)PCL設(shè)置股骨假體旋轉(zhuǎn)，并確定假體尺寸。sTEA被認(rèn)為是確定股骨假體旋轉(zhuǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)證實(shí)其更加接近膝關(guān)節(jié)功能性屈伸軸[16]。sTEA與PCL的夾角為PCA，即為股骨后髁截骨時(shí)需要參照的外旋角度，紀(jì)小孟等[17]研究證實(shí)，PCA相對(duì)恒定可靠，外科經(jīng)股骨上髁軸可作為T(mén)KA股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位參照軸線。本研究通過(guò)CT測(cè)量PCA，并依據(jù)該角度確定股骨假體旋轉(zhuǎn)，繼而避免主觀因素而引起的誤差，提高測(cè)量的精準(zhǔn)度，另外該角度測(cè)量具有可重復(fù)性，優(yōu)勢(shì)顯著。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分、KSS較術(shù)前均下降，ROM較術(shù)前升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明TKA術(shù)中應(yīng)用個(gè)體化股骨后髁旋轉(zhuǎn)測(cè)量截骨，使患者受益較多，能有效改善ROM，緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，TKA術(shù)患者應(yīng)用個(gè)體化股骨后髁旋轉(zhuǎn)測(cè)量截骨，能有效改善截骨參數(shù)、ROM，緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究納入的樣本量較少且較為集中，另外隨訪時(shí)間較短，以上因素可能會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，后續(xù)需進(jìn)行多中心研究和長(zhǎng)期隨訪，以確定TKA術(shù)患者應(yīng)用個(gè)體化股骨后髁旋轉(zhuǎn)測(cè)量截骨的臨床效果。