劉 娜，魏海強，田鑫鐸，王丙剛

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA)是一種因關節(jié)軟骨退行性變，致關節(jié)軟骨完整性破壞及關節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而造成關節(jié)癥狀的一組慢性退行性關節(jié)疾病[1]。OA主要表現(xiàn)為過度勞累及長期行走患膝關節(jié)內(nèi)側疼痛，休息后疼痛緩解，部分患者出現(xiàn)關節(jié)腫脹、積液，嚴重影響生活質(zhì)量，其中多數(shù)累及內(nèi)側間室漸發(fā)展為膝內(nèi)翻畸形，常致嚴重疼痛及功能障礙，是引起患者關節(jié)疼痛和關節(jié)功能障礙的常見疾病[2]。目前治療內(nèi)翻型OA的主要手段有保守和手術治療，保守治療包括理療、關節(jié)腔內(nèi)局部注射等，但效果較差；手術方式為關節(jié)鏡下清理術、脛骨高位截骨術(HTO)、膝關節(jié)置換術等[3]。對于中早期內(nèi)翻型OA患者臨床常采用關節(jié)鏡下清理術、HTO治療。關節(jié)鏡下清理術可通過關節(jié)腔沖洗清除炎性介質(zhì)、脛骨前內(nèi)側形成骨贅，修復破損半月板及軟骨，減輕髕骨關節(jié)負荷[4]。但單純關節(jié)鏡手術并不能完全解決OA的下肢力線問題，尤其是對于內(nèi)翻型OA患者來說，僅給予關節(jié)鏡手術治療效果并不理想[5]。HTO可通過矯正下肢力線來恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，減少內(nèi)側間室軟骨及半月板磨損，在緩解生理疼痛的同時又可為修復患肢提供生物力學條件及環(huán)境，從而緩解癥狀及延緩病情進展，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、操作相對簡單等優(yōu)勢[6]。但目前關于關節(jié)鏡清理術聯(lián)合HTO治療中早期內(nèi)翻型OA患者的相關文獻較少。故本研究觀察關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO對中早期內(nèi)翻型OA患者的療效、關節(jié)功能、影像學參數(shù)及生活質(zhì)量的影響，旨在為本病的臨床治療尋找最佳手術方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年10月唐山市第二醫(yī)院收治的70例中早期內(nèi)翻型OA，男29例，女41例；年齡41～65(56.93±5.46)歲；病程2～3(2.19±0.38)年。納入標準：年齡41～65歲、性別不限；符合中早期OA診斷標準[7]；X線下肢力線測量存在膝內(nèi)翻畸形；均為單側損傷；經(jīng)保守治療無效；具有HTO和關節(jié)鏡膝關節(jié)清理術適應證；患膝關節(jié)穩(wěn)定性較佳者；臨床資料完整。排除標準：嚴重骨質(zhì)疏松癥患者；合并類風濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎等其他類型膝關節(jié)病變者；妊娠及哺乳期婦女；膝關節(jié)穩(wěn)定性較差者；伴其他系統(tǒng)或重要臟器嚴重疾病者；意識不清、交流障礙或精神異常者；臨床資料欠缺者。70例按手術方式分為觀察組和對照組各35例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組中早期內(nèi)翻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組：觀察組行關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO。關節(jié)鏡下清理術清理增生滑膜、髕下部分脂肪墊、滑膜皺襞和游離體、損傷軟骨表面、關節(jié)骨贅及修補破裂半月板后，在脛骨近端內(nèi)側做一約8 cm直行切口，切開各層，分離皮膚和皮下組織充分暴露脛骨近端內(nèi)側，剝離附著于脛骨近端骨膜，將2枚1.0 mm克氏針置入膝關節(jié)內(nèi)側和外側間隙，以脛骨平臺下2 cm作為上方截骨線。將骨膜剝離器置入脛骨骨膜，充分暴露截骨端，同時注意保護周圍神經(jīng)及血管。用擺鋸和骨鑿截斷內(nèi)側皮質(zhì)和部分外側皮質(zhì)，伸直膝關節(jié)且保持小腿外展擴張截骨口，將修剪合適的楔形自體髂骨骨塊插入截骨間隙。按照術前實際測量情況矯正膝外翻(一般每截楔形底1 mm可矯正1°)，后于距脛骨關節(jié)面5～10 mm處固定放置脛骨近端鎖定鋼板，截骨近端和遠端擰入鎖定螺釘，C型臂X線機透視確認截骨角度良好、膝內(nèi)翻矯正滿意、鋼板固定位置良好、螺釘長度合適后，逐層縫合、關閉切口。

1.2.2對照組：對照組采用關節(jié)鏡下清理術。患者取仰臥位,腰麻，常規(guī)消毒鋪巾，選擇膝前內(nèi)外側切口，鈍性分離后置入關節(jié)鏡，探查膝關節(jié)外側間室、髁間窩、內(nèi)側間室、髕股關節(jié)及髕上囊等部位，清理增生滑膜及髕下部分脂肪墊，清除滑膜皺襞和游離體，確定破裂半月板位置并行半月板成形術；清理損傷軟骨表面，缺損軟骨外露處行骨鉆孔微骨折術，清除關節(jié)骨贅。最后再次探查確認清理徹底且外側間隙軟骨無異常后，生理鹽水沖洗膝關節(jié)腔和創(chuàng)面直至無明顯出血，放置引流管，縫合加壓包扎。

1.2.3術后處理：2組術后均予抗生素預防感染、鎮(zhèn)痛、消腫、抗凝等治療。術后抬高患肢20～30°；術后第2日行足踝活動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高等功能鍛煉；術后第3日，患肢拄雙拐不負重行走及行膝關節(jié)屈伸鍛煉；術后6周患肢拄雙拐部分負重行走；術后12周患肢行完全負重正常行走。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：術后3個月采用Lysholm膝關節(jié)功能評分量表[8]評估2組患膝功能。滿分100分，其中≥90分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，<60分為差，并計算優(yōu)良率。

1.3.2疼痛評分：比較2組術前、術后3及6個月疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[9]進行評估。VAS評分0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.3影像學參數(shù)：2組術前、術后3個月采用SIEMENS DR機行站立位膝關節(jié)攝影，比較2組髖-膝-踝角(HKA)、股脛角(FTA)、脛骨平臺內(nèi)翻角(TP-TSA)。

1.3.4生活質(zhì)量：術后6個月用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)評定2組生活質(zhì)量，該量表包括社會功能、心理功能、軀體功能及物質(zhì)生活4個維度，得分越高表示生活質(zhì)量越好[10]。

1.3.5術后并發(fā)癥：比較2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1臨床療效 觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組中早期內(nèi)翻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療效比較[例(%)]

2.2疼痛情況 2組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組VAS評分隨著時間推移逐漸降低(P<0.01)；觀察組術后3個月VAS評分低于對照組(P<0.01);2組術后6個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組中早期內(nèi)翻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術前后VAS評分比較分)

2.3影像學參數(shù) 2組術前HKA、FTA、TP-TSA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組HKA、TP-TSA高于術前，F(xiàn)TA低于術前(P<0.01)；術后觀察組HKA、TP-TSA高于對照組，F(xiàn)TA低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組中早期內(nèi)翻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術前后HKA、FTA、TP-TSA比較

2.4生活質(zhì)量 術后6個月，觀察組GQOL-74總分高于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組中早期內(nèi)翻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎術后生活質(zhì)量比較分)

2.5術后并發(fā)癥 2組術后隨訪半年均無嚴重并發(fā)癥。

3 討論

OA是由于關節(jié)軟骨退行性變和在關節(jié)表面邊緣形成新骨為特征的內(nèi)在非炎癥性疾病，可累及軟骨、骨、骨膜和周圍支持結構[11-12]。軟骨損傷不可逆，因此早期治療對于OA患者極為重要。關節(jié)鏡技術在OA診治過程中具有重要價值，通過關節(jié)鏡可修整患者受損半月板，去除不穩(wěn)定軟骨、游離體及各種雜質(zhì)、致痛因子，減輕炎癥反應程度及緩解患者疼痛，并清除炎性水腫滑膜，切除增生骨贅，保證關節(jié)內(nèi)環(huán)境良好，避免關節(jié)退變，具有微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)勢[13]。但單純關節(jié)鏡治療并不能完全解決OA下肢力線問題，尤其對于內(nèi)翻型OA患者來說，僅給予關節(jié)鏡治療效果并不理想[14]。有研究指出，關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO治療，不但可清理膝關節(jié)、改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境，還能有效矯正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復下肢力線，達到關節(jié)內(nèi)外兼治的目的，更好地保證手術療效[15]。

HTO主要目的為通過截骨調(diào)整膝關節(jié)軸線以改變負重力線、糾正關節(jié)畸形，維持關節(jié)穩(wěn)定性，改善受損關節(jié)功能，利于改善病情。筆者復習相關文獻總結HTO主要作用機制：矯正患者膝關節(jié)力線，恢復周圍各骨間排列關系、生物力學軸線，促進軟骨組織恢復；有助于恢復內(nèi)部壓力，改善局部微循環(huán)及血流動力學，減輕患者疼痛感；經(jīng)截骨抬高脛骨結節(jié)，降低髕骨壓力，減輕炎癥反應程度；在修復軟組織的同時延緩關節(jié)炎癥進展，有利于改善預后[16-19]。本研究結果顯示，治療后觀察組優(yōu)良率高于對照組；術后2組VAS評分隨著時間推移逐漸降低，觀察組術后3個月VAS評分較對照組低。提示關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO對中早期內(nèi)翻型OA較單純關節(jié)鏡下清理術能提高臨床療效，改善關節(jié)功能，緩解術后疼痛感。

HKA、FTA、TP-TSA是HTO術中重要的影像學指標，可有效反映受損膝關節(jié)生物力線修復狀況[20]。本研究顯示，術后2組HKA、TP-TSA高于術前，F(xiàn)TA低于術前，觀察組HKA、TP-TSA高于對照組，F(xiàn)TA低于對照組。提示關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO對中早期內(nèi)翻型OA較單純關節(jié)鏡下清理術能加快患者受損關節(jié)功能恢復速度，矯正患肢力線。本研究還顯示，術后6個月觀察組生活質(zhì)量GQOL-74總分高于對照組，說明關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO對中早期內(nèi)翻型OA較單純關節(jié)鏡下清理術更能改善患者術后生活質(zhì)量，分析原因為聯(lián)合治療提高了手術療效，利于患者術后盡早下床活動及康復鍛煉，加快了患膝關節(jié)功能的恢復，故生活質(zhì)量得到改善。此外，本研究2組隨訪半年未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能與樣本量小有關。但在臨床實施HTO治療時仍需注意術前嚴格掌握適應證，加強操作規(guī)范性，術中注意有效的神經(jīng)及周圍組織保護和支撐，防止醫(yī)源性術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合HTO對中早期內(nèi)翻型OA臨床效果好，可明顯改善患膝功能，矯正患肢力線，緩解術后疼痛，提高術后生活質(zhì)量。