王麗錚，邢文華，趙真真，尹一旭，劉亭亭，蔡 瑋

冠狀動脈多支病變是冠狀動脈狹窄性疾病，極易引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，造成心肌彌漫性缺血誘發(fā)心律失常、心絞痛，嚴重時甚至發(fā)生猝死[1]。目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療冠狀動脈多支病變的主要方式，可有效減輕冠狀動脈狹窄程度，改善血流動力學，降低缺血性心肌病發(fā)生風險[2-3]。PCI雖具有見效快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但并不能消除心血管事件的危險因素，術后仍存在病情進展風險。近年來，大量研究認為，心臟康復效果是評估PCI術預后的重要指標，良好的心臟康復效果是延緩病情進展、提高生活質量的關鍵[4-5]。本研究回顧性分析我院收治的200例冠狀動脈多支病變行PCI的臨床資料，觀察術后3個月心臟康復效果，分析其預后影響因素，旨在為改善冠狀動脈多支病變患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 選取2016年1月—2019年12月收治的PCI術后冠狀動脈多支病變200例。納入標準：冠狀動脈狹窄≥50%，累及≥2支冠狀動脈或其主要分支，臨床確診為冠狀動脈多支病變；均順利完成PCI術；術后3個月來院復查者；認知、智力及語言溝通能力正常；臨床資料完整。排除標準：合并精神及神經系統(tǒng)疾病者；肢體障礙影響康復運動者；存在腦肝腎等器官嚴重疾病及其他影響運動功能疾病者；文盲。

1.2調查內容和方法 收集200例冠狀動脈多支病變PCI術后3個月的資料，包括一般資料、病情情況及有關問卷調查信息。①一般資料：涉及年齡、性別、婚姻、經濟狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史、職業(yè)狀態(tài)、居住情況、醫(yī)療保險形式、現住址；疾病相關資料：因心臟疾病住院次數、冠心病家族史，上次住院距今時間、合并心律失常、合并疾病種類、空腹血糖及術前、術后3個月最大攝氧量(VO2max)、氧脈搏(O2pules)、無氧閾(AT)、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級。②收集調查問卷相關信息：a.中文版Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)[6]：內部一致性信度系數Cronbach＇s α為0.656，KMO統(tǒng)計量為0.733，存在良好線性。問卷共7個題目，回答“是”計0分，反之計1分，其中第5題為方向計分，總分8分，評分越高服藥依從性越好。b.二級預防非藥物依從性問卷：根據學者楊慧[7]設計的二級預防非藥物依從性行為調查問卷評估二級預防行為情況，該問卷適用于冠狀動脈多支病變PCI術后患者，一致性信度系數Cronbach＇s α為0.810，具有良好信效度。問卷涉及體育鍛煉、戒煙限酒、情緒調節(jié)、合理飲食、定期復查等5個維度，共12個條目，總分為12分，評分越高，則個體二級預防非藥物依從性越高，越能履行健康行為。③健康素養(yǎng)量表(HLSCP)：共4個維度，24個條目，涉及信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿及經濟支持意愿，各條目采取Likert 5級評分法，得分越高，健康素養(yǎng)越高，量表Cronbach's α為0.862，信效度良好。

1.3質量控制 嚴格控制病例納入、排除標準，由經過統(tǒng)一培訓的調查員進行信息收集，為保證研究質量，研究者查閱大量國內外相關文獻[8-9]，并咨詢有關專家，進一步確定本次調查重點收集的信息內容。同時，采用Epi Data 3.02雙人雙錄和一致性檢驗，以確保收集數據的完整性和準確性。

2 結果

2.1PCI術前后心肺功能變化 200例術后3個月VO2max、O2pules、AT明顯高于術前，NYHA分級低于術前(P<0.01)，見表1。其中術后3個月NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級143例，占71.50%，Ⅲ～Ⅳ級57例，占28.50%。

表1 200例冠狀動脈多支病變行PCI術前后心肺功能變化

2.2不同性別、年齡的冠狀動脈多支病變PCI術后康復效果比較 不同性別冠狀動脈多支病變患者VO2max、O2pules、AT、NYHA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年齡段冠狀動脈多支病變患者VO2max、O2pules、AT、NYHA分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且VO2max、O2pules、AT水平<45歲者高于45～65歲者高于>65歲者，而NYHA分級<45歲者低于45～65歲者低于年齡>65歲組(P<0.05)。見表2。

表2 不同性別、年齡冠狀動脈多支病變PCI術后臨床效果比較

2.3PCI術后心臟康復效果的單因素分析 將術后3個月NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級者納入心臟康復效果良好組(n=143)，將Ⅲ～Ⅳ級者納入康復效果不良組(n=57)進行單因素分析。2組文化程度、吸煙史、年齡、空腹血糖、VO2max、O2pules、AT、MMAS-8評分、非藥物依從性評分、HLSCP評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，上述指標可能是PCI術后心臟康復效果的潛在影響因素。見表3。

表3 冠狀動脈多支病變PCI術后心臟康復效果的單因素分析

2.4PCI術后心臟康復不良的多因素Logistic分析 將冠狀動脈多支病變PCI術后冠狀動脈多支病變患者心臟康復效果賦值：良好=0，不良=1，上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，賦值為，文化程度：初中及以下=1，高中/中專=2，大專及以上=3；吸煙史：無=0，有=1；年齡、空腹血糖、VO2max、O2pules、AT、MMAS-8評分、非藥物依從性評分、HLSCP評分為實際輸入值，結果顯示：吸煙史、年齡、空腹血糖是冠狀動脈多支病變PCI術后患者心臟康復不良的危險因素(P<0.01)，VO2max、O2pules、AT、MMAS-8評分、非藥物依從性評分、HLSCP評分是其保護因素(P<0.01)。見表4。

表4 冠狀動脈多支病變PCI術后心臟康復效果影響因素多因素Logistic回歸分析

2.5PCI術后心臟康復不良的列線圖預測模型 將多因素Logistic回歸分析篩選出的PCI術后心臟康復不良的影響因素納入可視化列線圖模型，采用R統(tǒng)計軟件建立并輸出PCI術后心臟康復不良的個體化列線圖預測模型，該模型預測風險能力指數(C-index)為0.993，具有較高的預測能力。見圖1。采用Bootstrap自助法進行驗證顯示，實際觀測值與預測值基本一致。繪制ROC曲線顯示列線圖預測模型曲線下面積(AUC)為0.865，95%CI為0.987，0.999，理想曲線、校正曲線擬合良好，提示該模型能較好地預測PCI術后心臟康復不良的發(fā)生情況。見圖2。同時，校準曲線顯示，列線圖風險預測模型對PCI術后心臟康復不良的預測概率與實際概率具有較好的一致性。見圖3。

圖1 冠狀動脈多支病變PCI術后心臟康復不良的列線圖預測模型

圖2 列線圖預測模型的ROC曲線ROC為受試者工作特征

圖3 列線圖預測冠狀動脈多支病變PCI術后心臟康復不良的校準曲線PCI為經皮冠狀動脈介入

PCI為經皮冠狀動脈介入，VO2max為最大攝氧量，O2pules為氧脈搏，AT為無氧閾，MMAS-8為Morisky服藥依從性問卷，HLSCP為健康素養(yǎng)量表

3 討論

PCI是目前治療冠心病的主流技術之一，可使患者獲得良好的近期臨床效果，并經冠狀動脈造影復查結果證實[10]。本研究顯示，200例冠狀動脈多支病變患者術后3個月VO2max、O2pules、AT水平高于術前，NYHA分級低于術前，與以往研究結論相符[11]，進一步證實PCI術能有效改善患者心肺功能，降低心血管疾病風險，但心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級者高達28.50%，心臟康復問題亟待解決。同時，從性別、年齡方面來看，不同性別間上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義，而不同年齡段間比較發(fā)現，隨著年齡增長，冠狀動脈多支病變患者心肺功能存在下降趨勢，考慮這可能與患者機體本身生理功能衰弱程度有關，這也提示加強PCI術后心臟康復效果的影響因素分析，及時進行針對性康復指導，對改善冠狀動脈多支病變患者預后有重要意義。

本研究進一步分析得知，年齡、吸煙史、空腹血糖是冠狀動脈多支病變PCI術后心臟康復不良的危險因素，這與以往有關冠心病預后影響因素分析相關研究結果一致[12]，這就要求醫(yī)護人員需關注患者上述因素情況，對高齡、有吸煙史及糖尿病或血糖水平長期處于異常高水平的患者，應加強管理，協助其建立良好行為習慣，做好冠心病二級預防和基礎疾病的治療，進一步提高心臟康復效果。PCI術后需藥物維持治療，以避免支架內血栓形成及再狹窄發(fā)生，降低心臟功能損害。MMAS-8評分是心臟康復不良的影響因素。研究顯示，術后6個月，有近32%的心肌梗死患者不再堅持使用處方藥[13]；而另有研究證實，與用藥依從性良好者相比，用藥依從性較差者發(fā)生心血管事件、死亡風險分別增加了20%、35%[14]。充分說明，PCI術后用藥依從性對心臟康復及預后有重要作用。

VO2max、O2pules、AT是反映機體攝氧能力的重要指標。研究報道，當心功能下降時，心臟搏出量減少，而外周肌肉氧含量也隨之減少，機體供氧失衡造成VO2max、O2pules及AT水平相繼下降[15]。WANG等[16]研究發(fā)現，指導慢性心力衰竭患者積極進行合適強度的運動鍛煉，能有效增加峰值攝氧量，改善心臟功能，此時VO2max、O2pules、AT水平得到顯著提升。本研究進一步發(fā)現，VO2max、O2pules、AT是冠狀動脈多支病變患者PCI術后心臟康復不良的保護因素。由此可見，上述指標可作為PCI術后康復效果的預測因素，并提示PCI術后加強二級預防，對患者科學運動進行監(jiān)督和指導至關重要。近年來，冠心病的二級預防已廣泛應用于PCI術后康復治療中，在抑制病情進展、改善預后、降低再住院率和病死率方面取得顯著效果[17]。非藥物依從性評分是本研究得出的影響PCI術后心臟康復的又一重要因素，非藥物措施包括飲食、運動、生活方式等多個方面，以往大量研究已證實，科學有效的運動對改善冠心病患者預后，提升其心肺功能具有積極作用[18-19]。運動康復作為非藥物二級預防措施的重要組成，已被證實是促進疾病康復的積極因子。同時，一項meta分析顯示，提升健康行為依從性能明顯改善冠心病患者心臟康復效果[20]。由此可見，加強冠狀動脈多支病變患者二級預防依從性可能是改善其預后效果的重要途徑。另有研究顯示，健康素養(yǎng)與健康行為依從性顯著相關，隨著健康素養(yǎng)水平的提升，患者健康行為依從性越好[21]。健康素養(yǎng)是個體獲取、理解健康信息，并利用這些信息促進或維持自身健康的一種能力[22]。本研究發(fā)現，HLSCP評分是PCI術后心臟康復不良的保護因素，分析原因可能是，健康素養(yǎng)能增強患者依從性，促使患者采取健康行為進行自我保健和心臟康復，進而達到提高心臟康復效果、改善預后的目的。

基于影響因素進一步構建預測PCI術后冠狀動脈多支病變患者心臟康復不良的列線圖模型，通過ROC曲線分析得知該模型預測心臟康復不良的AUC為0.865，提示該模型具備良好的預測價值，臨床工作中可將其作為常規(guī)預測模型輔助臨床篩選識別PCI術后心臟康復不良的高危人群，根據影響因素結果及患者實際情況及時開展針對性干預措施，以進一步降低心臟康復不良風險，改善預后，為整體降低冠心病再住院率、減輕社會經濟及醫(yī)療壓力奠定基礎。

綜上，冠狀動脈多支病變患者PCI術后存在心臟康復不良風險，而吸煙史、空腹血糖、年齡、VO2max、O2pules、AT、MMAS-8評分、非藥物依從性評分、HLSCP評分是其影響因素，基于影響因素構建預測模型有助于篩選識別高危人群，指導臨床及時采取針對性干預措施。但本研究樣本量較小,難以全面反映冠狀動脈多支病變PCI術后心臟康復效果及影響因素的整體情況，今后還需進一步擴大樣本量，為臨床提供更全面、更具有代表性的數據。