王琛WANG Chen；李前兵LI Qian-bing；張永成ZHANG Yong-cheng

（①南京工業(yè)大學經(jīng)濟與管理學院，南京 211816；②淮陰工學院管理工程學院，淮安 223200）

0 引言

隨著國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，各領域對危險化學品的需求不斷增長。由于危險化學品種類繁多，具有易燃易爆、毒性、刺激性、腐蝕性等危險特性[1]，所以應加強危化品生產(chǎn)的安全防控工作。風險識別作為安全防控工作的重要環(huán)節(jié)，人為因素又是導致?；肥鹿拾l(fā)生的主要因素，因此?；飞a(chǎn)人因風險識別具有較大的研究價值。

?；凤L險識別目前在國內(nèi)已有眾多學者開展研究，郭健等提出了事故應急防控、事故誘因分析、應急處置救援、應急組織管理四個要素屬性的評估指標體系[2]；曹閏烽等提出一種基于故障樹分析法和貝葉斯網(wǎng)絡的系統(tǒng)可靠性研究方法[3]；周歡等從物理-事理-人理三個層面深入分析,構建了港口危化品物流風險管理的WSR 模型[4]。

本研究運用HFACS 理論以及ISM 模型對?；飞a(chǎn)進行人因風險識別，識別發(fā)生事故的關鍵人因風險因素,梳理出不同風險因素間的因果關系，以期為?；肥鹿暑A防控制、應急救援及安全管理提供參考。

1 ?；飞a(chǎn)不安全事件人為因素識別

HFACS 是根據(jù)Reason 的“瑞士奶酪”事故致因模型基礎上提出的，是一種綜合的人因失誤分析方法[5]。因HFACS 模型最早是在航空領域被提出的理論，該模型中部分因素不適合直接用于分析?；飞a(chǎn)風險研究。因此，需對模型中的部分因素進行改進，使其更符合?；飞a(chǎn)的要求。HFACS 模型闡述了4 個層級的失效，分別為組織管理、不安全監(jiān)督、不安全行為前提以及不安全行為，每個層次包含若干個組成因素[6]。通過文獻閱讀法，結合?；飞a(chǎn)的特點，從四個層次歸納出18 個組成因素以及具體表現(xiàn)，構建了?；飞a(chǎn)人因風險分析HFACS 模型（如表1 所示）。

2 ?；飞a(chǎn)人為風險因素分析

2.1 解釋結構模型的構建

解釋結構模型（ISM），是一種用于分析復雜系統(tǒng)層級結構的研究方法[7]。解釋結構模型的構建步驟為：

2.1.1 構建鄰接矩陣

式中Si（i=1，2，…，n）表示系統(tǒng)中的第i 個元素。?；飞a(chǎn)人因風險因素集合為表1。依據(jù)因素Si與Sj之間是否存在直接影響關系確定各影響因素之間的鄰接矩陣A=（aij）n×n（見表2），其定義式為

表1 ?；飞a(chǎn)人因風險分析HFACS 模型

表2 危化品生產(chǎn)人因風險鄰接矩陣

2.1.2 構建可達矩陣

借助MATLAB 軟件進行布爾運算，將鄰接矩陣A 與單位矩陣I 相加，并對其進行冪運算，如果矩陣M 滿足以下條件，則稱M 為可達矩陣（見表3）。

表3 ?；飞a(chǎn)人因風險可達矩陣

2.1.3 層級劃分

將可達矩陣M 進行層次劃分有助于危化品生廠過程中人因風險因素見的影響關系，劃分出層級關系。根據(jù)得到的可達矩陣M，求得可達集R（Si）、先行集A（Si）、交集C（Si）。其中，R（Si）是受因素Si影響的所有因素的集合，A(Si)是能夠影響到Si的所有因素的集合，C（Si）是R（Si）與A（Si）的交集（見表4）。

表4 ?；飞a(chǎn)風險可達集R（Si）、先行集A（Si）和共同集C（Si）

在上述基礎之上，依據(jù)可達集等于交集的原則，確定最高層級的因素所形成的集合，再將該集合中因素在可達矩陣中對應的行、列去掉，得到新的可達矩陣。

2.1.4 解釋結構模型的建立

經(jīng)過上述步驟的計算分析，以及對分級結果進行縮減層次化處理，得出系統(tǒng)要素的遞階結構模型。（圖1）

圖1 ?；飞a(chǎn)人因風險解釋結構模型

2.2 遞階層次結構分析

依據(jù)解釋結構模型將風險因素分為3 個層級，L1、L2為淺層，L3、L4為中層，L5為深層。處于淺層的風險因素主要是技能差錯、決策差錯、認知差錯、習慣性差錯、偶然性差錯，經(jīng)分析確定是直接因素，可以對風險事件的產(chǎn)生形成直接影響。人員因素、精神狀態(tài)、能力狀態(tài)與技能差錯、決策差錯、認知差錯、習慣性差錯、偶然性差錯彼此之間存在直接影響關系。

中層風險因素主要是通過直接、間接的方式對淺層次、深層次因素產(chǎn)生影響，糾正無效、技術環(huán)境、物理環(huán)境、生理狀態(tài)直接影響人員因素、精神狀態(tài)、能力狀態(tài)這一層因素，從而間接地影響L1層級的因素。厘清因素之間的復雜關系，是預防、防治施工風險的重點、難點，因此要加強計劃、監(jiān)督兩個方面工作的部署，保證工作安排合理、加強違規(guī)檢查力度是降低危化品生產(chǎn)風險的根本保障。

深層因素是直接或間接影響其他等級因素的根本因素，如果對于深層風險因素缺少足夠的重視，則很難從根源上進行有效的治理。資源管理缺陷、組織氛圍缺失、組織過程漏洞作為危化品生產(chǎn)風險的根本原因，因此應加強資源管理、組織氛圍、組織過程組織過程，這樣才可以很大程度地從根本上提高?；钒踩芾硭健?/p>

3 預防對策

為有效減少?；肥鹿实陌l(fā)生,根據(jù)?；飞a(chǎn)人因風險HFACS 模型以及遞階層次結構分析，應采取宏觀措施和微觀措施相結合的方法管控?；飞a(chǎn)中的風險因素，提升危化品生產(chǎn)人員的安全意識。

宏觀措施包括：①政府對化工企業(yè)提供資金和政策支持，扶持重點化工企業(yè)發(fā)展；②化工企業(yè)制定安全計劃和風險管理計劃，建立相關應急救援程序，形成有效的安全標準，確保安全檢查工作不放過每一個細節(jié)；③化工企業(yè)完善資源管理，建立人力、財力、設備等資源管理機制，厘清人員工作職責；

微觀措施包括：①對工作人員遵守標準操作程序及計劃實施有效的監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題限期整改,確保問題及時解決；②保證合理的排班，保證工作人員足夠的休息，保持良好精神狀態(tài)和生理狀態(tài)；③開展團建活動，提升組織氛圍，增加同事間的協(xié)作水平；④提高員工培訓頻率，提供良好的技能環(huán)境，規(guī)范工作人員的操作技巧。

4 結論

①通過文獻閱讀法，從組織管理、不安全監(jiān)督、不安全行為前提以及不安全行為四個維度歸納出18 個組成因素以及具體表現(xiàn)，建立了危化品生產(chǎn)人因風險分析HFACS模型。②利用解釋結構模型（ISM）建立了?；飞a(chǎn)不安全事件人為因素5 級遞階層次結構，將風險因素分為3 個層級，梳理出了因素間的復雜關系。③結合?；飞a(chǎn)人因風險HFACS 模型以及遞階層次結構得出的結論，資源管理缺陷、組織氛圍缺失、組織過程漏洞是導致?；飞a(chǎn)事故發(fā)生的根本原因，因此從宏觀和微觀兩個層面提出措施，體現(xiàn)了HFACS 和ISM 結合起來的優(yōu)勢。