蘆 浩， 王 鵬， 王智勇， 王仁偉， 王文革

(1.山西省臨汾市中心醫(yī)院骨科， 山西 臨汾 041000 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科， 山西 太原 030001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種骨科臨床常見的退行性疾病，多發(fā)于中老年人，近年來隨著人口老齡化進(jìn)程，KOA的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計我國60歲以上的KOA發(fā)病率高達(dá)50%以上[1]。KOA患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬鈍痛，活動受限，造成患者日?；顒硬槐?，多因關(guān)節(jié)局部收到多度壓迫引起機(jī)械應(yīng)力失衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面破壞，膝關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)和下肢力線的作用下，整個關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷主要通過內(nèi)側(cè)間室傳導(dǎo)，因此KOA以內(nèi)側(cè)單間室病變多見[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療KOA較成熟和有效的手段之一，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)作為較早應(yīng)用于KOA的手術(shù)方式，其手術(shù)方案成熟，療效顯著，在臨床廣泛使用，但TKA易造成較大創(chuàng)口，損傷其他健康組織，對單間室KOA采用該手術(shù)方法存在爭議，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷探索更新，單髁置換術(shù)(Unicompartmental knee arthroplasty，UKA)逐漸被應(yīng)用于臨床，相對于TKA其優(yōu)勢在于能夠針對單間室病變進(jìn)行假體置換，能夠更多的保留關(guān)節(jié)中的健康組織，創(chuàng)面較小，有利于術(shù)后恢復(fù)[3,4]。為證實哪種手術(shù)方式更有利于內(nèi)側(cè)單間室KOA患者，本研究選取了104例內(nèi)側(cè)單間室KOA患者進(jìn)行回顧性分析，探討TKA與UKA對內(nèi)側(cè)單間室KOA患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本研究收集2020年3月至2021年6月在我院骨科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的內(nèi)側(cè)單間室KOA患者104例，根據(jù)手術(shù)方式分為UKA組(n=51)、TKA組(n=53)。入組患者有男性45例，女性59例，患者年齡為46～79歲，其中左膝病變患者49例，右膝病變患者55例，統(tǒng)計分析示兩組患者的基本情況(見表1)差異不明顯(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》對KOA的診斷依據(jù)[5]。①X線檢查可見骨性關(guān)節(jié)炎的病變特征(見圖1)，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室病變；②膝關(guān)節(jié)附屬韌帶完好；③膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限(<15度)，伴有過伸過屈痛；④經(jīng)過保守治療無效的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)有多個間室病變者；②需要長期劇烈運(yùn)動的患者；③合并其他關(guān)節(jié)炎癥的患者；④凝血功能障礙的患者。

圖1 內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)注：圖A為患者術(shù)前左膝正位X線片；圖B為患者術(shù)前左膝側(cè)位X線

1.2方法：TKA組患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，從膝關(guān)節(jié)前方縱行切口，長度約16cm，逐層切開皮下組織，暴露髕骨，沿髕骨內(nèi)緣約0.5cm處切開關(guān)節(jié)囊，去除周圍壞死組織和異常增生，膝關(guān)節(jié)伸直將髕骨外翻，此時屈膝，切除前交叉韌帶、半月板，以及關(guān)節(jié)周圍增生的骨贅，松解關(guān)節(jié)韌帶，通過髓外定位進(jìn)行脛骨截骨，插入髓內(nèi)定位桿，安裝截骨導(dǎo)向器進(jìn)行股骨截骨，截骨后測試伸直間隙平衡，下肢力線良好，選擇貼合的股骨和脛骨假體試模，清潔關(guān)節(jié)腔，調(diào)配骨水泥將脛骨、股骨假體分別貼合固定到相應(yīng)的骨截面。清除周圍的贅生組織并修整關(guān)節(jié)面，清潔整理關(guān)節(jié)腔，縫合傷口，包扎止血。UKA組患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者膝關(guān)節(jié)屈曲，從髕骨內(nèi)側(cè)緣開口約10cm，切開關(guān)節(jié)囊，剔除周邊壞死滑膜和軟骨組織，保留前后交叉韌帶、外側(cè)半月板和冠狀韌帶，脛骨進(jìn)行髓外定位于磨損最嚴(yán)重的下方3mm處截骨，股骨髁間窩內(nèi)側(cè)插入髓內(nèi)定位桿進(jìn)行定位，截取股骨后方髁部，選擇尺寸合適的假體，調(diào)配骨水泥進(jìn)行安裝固定，測試關(guān)節(jié)間隙保證關(guān)節(jié)活動平衡，檢測完畢后做術(shù)后清理縫合。術(shù)后患者行X線片檢查，見圖2，兩組患者均行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，保持良好的康復(fù)鍛煉。術(shù)后隨訪12個月。

圖2 患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的X線表現(xiàn)注：圖A為患者單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后的正位X線片；圖B為患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的正位X線片

1.3觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及自主屈膝至90度所用時間，血常規(guī)檢測術(shù)前和術(shù)后3d血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)水平，計算出血紅蛋白差值。②關(guān)節(jié)活動度(Range of motion，ROM)：用中立位零度法[6]記錄手術(shù)前和術(shù)后6、12個月的關(guān)節(jié)活動范圍，中立位記為0度作為起點，膝關(guān)節(jié)屈曲范圍為0度～130度。③膝關(guān)節(jié)功能評分：手術(shù)前和術(shù)后6、12個月對患者進(jìn)行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS)[7]。HSS評分系統(tǒng)是對患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、功能、活動度、穩(wěn)定性、屈膝畸形、肌力等7個項目進(jìn)行評分，各項目分?jǐn)?shù)之和為最終評分，滿分為100分，根據(jù)分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級：優(yōu)(≥85分)、良(70～84分)、一般(60～69分)、差(<60分)。④分析膝關(guān)節(jié)下肢力線：術(shù)前及術(shù)后隨訪行下肢X線片檢查，測量并比較手術(shù)前后的下肢力線(髖膝踝角、脛股角)情況。髖膝踝角：連接股骨頭、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)三個部位的中心點所構(gòu)成的夾角；脛股角：脛骨和股股所在軸線在膝關(guān)節(jié)中心為交點構(gòu)成的向外側(cè)的夾角。⑤術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后復(fù)查X線片，觀察有無術(shù)后感染、靜脈血栓形成等，并對兩組并發(fā)癥出現(xiàn)的時間做生存分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較：表2結(jié)果顯示，與TKA組相比，UKA組手術(shù)時間、自主屈膝90度所用時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后3d血紅蛋白下降量較少，兩組差異明顯(P<0.01)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)

2.2兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度變化情況：手術(shù)前兩組患者ROM值沒有明顯差異(P>0.05)，患者手術(shù)前后ROM值的組間效應(yīng)、時間點效應(yīng)和交互差異作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前兩組患者ROM值沒有明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6個月、12個月ROM值較術(shù)前明顯增加(P<0.01)，且UKA組明顯高于TKA組(P<0.01)，數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度變化度)

2.3兩組患者手術(shù)前后HSS評分比較：如表4所示，手術(shù)前兩組HSS評分無明顯差異(P>0.05)，患者手術(shù)前后HSS評分的交互差異不明顯作用無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間和時間點差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前兩組HSS評分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6個月、12個月HSS評分較術(shù)前明顯升高(P<0.01)，術(shù)后6個月UKA組HSS分?jǐn)?shù)明顯高于TKA組(P<0.05)，術(shù)后12個月兩組間差異不明顯(P>0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后HSS評分分)

2.4兩組手術(shù)前后下肢力線分析：術(shù)后兩組患者的髖膝踝角較術(shù)前增大(P<0.01)，脛股角較術(shù)前減小(P<0.01)，下肢力線得到矯正，兩組間髖膝踝角和脛股角差異不顯(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后下肢力線情況度)

2.5比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：如表6所示，UKA組、TKA組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為3.92%、18.87%，UKA組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于TKA組(P<0.05)。對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況行Kaplan-Meier生存分析(見圖3)結(jié)果顯示UKA組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TKA組(log-rank χ2=5.115，P=0.024)。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況n(%)

圖3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生時間的生存曲線

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與自身膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，人體膝關(guān)節(jié)共有3個間室組成，因自身結(jié)構(gòu)和下肢力線的影響，使內(nèi)側(cè)間室常承受較大負(fù)荷，是膝關(guān)節(jié)最易受累的部位，因此KOA患者多數(shù)以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?。TKA和UKA是治療KOA的常用治療手段，TKA是治療KOA最為成熟的手段之一，手術(shù)技術(shù)成熟，操作簡單，能夠很好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但這種手術(shù)方法對關(guān)節(jié)韌帶的破壞較大，組織創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，TKA是否適用于單間室KOA患者還需進(jìn)一步研究。近年來UKA手術(shù)逐漸應(yīng)用于內(nèi)側(cè)單間室KOA，相較于TKA其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更加符合微創(chuàng)理念[8]。

本研究結(jié)果中，與TKA組相比，UKA組手術(shù)時間更短，研究中排除了術(shù)者手法經(jīng)驗的影響，導(dǎo)致兩組手術(shù)時間的差異可能與兩種手術(shù)方式的操作流程、復(fù)雜程度有關(guān)，UKA僅對單間室進(jìn)行截骨置換，降低了操作難度，對周圍軟組織的松解少，節(jié)省了手術(shù)時間。UKA組自主屈膝90度所用時間更短，這與UKA組手術(shù)對自身組織破壞少有關(guān)，使得本體感覺良好，能夠更好的進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動。UKA組相對于TKA組術(shù)中出血量和術(shù)后Hb下降量較少，說明UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)正常組織破壞少，減少了術(shù)中出血。楊天翔等[9]比較了UKA和TKA兩種方法治療單間室KOA的圍手術(shù)期參數(shù)，以及術(shù)后并發(fā)癥情況，與本研究結(jié)果取得一致效果。ROM評分量表通過膝關(guān)節(jié)活動度的評估來判斷膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，能夠直觀的反映手術(shù)效果。HSS評分常被用來評價術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，通過觀察記錄患者的膝關(guān)節(jié)情況以及各種相應(yīng)關(guān)節(jié)活動來評估膝關(guān)節(jié)的功能情況。本研究結(jié)果可以看出，術(shù)后6個月、12個月兩組ROM、HSS評分較術(shù)前均有增加，證實兩種手術(shù)方式都有較明顯的治療效果，UKA組的ROM、HSS評分明顯高于TKA組，這與周曉強(qiáng)等[10]的研究結(jié)果一致。說明UKA更有利于術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后更好，UKA對僅針對內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行關(guān)節(jié)切除置換，保留了前后交叉韌帶和外側(cè)半月板，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞度降低，因而更能增加關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中UKA組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于TKA組，這可能是UKA手術(shù)保留了正常間室組織，對關(guān)節(jié)面造成的創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

下肢力線是衡量關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否的關(guān)鍵，力線不良容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力失衡，縮短假體使用時間，影響關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，手術(shù)后兩組患者的髖膝踝角增大，脛股角減小，下肢力線得到矯正，兩組間矯正角度無明顯差異。證實TKA和UKA兩種手術(shù)方法對下肢力線矯正良好，對內(nèi)側(cè)間室病變的KOA患者的膝內(nèi)翻畸形有很好的改善作用，角度合適的下肢力線能夠減輕受累關(guān)節(jié)軟骨面的磨損，有利于延長假體使用年限，同時避免膝外翻，減少后期翻修率，對關(guān)節(jié)后期恢復(fù)和假體維護(hù)意義重大。

綜上所述，針對內(nèi)側(cè)單間室KOA患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)所需時間、自主屈膝90度所用時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好，術(shù)后并發(fā)癥較少，因此單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)值得臨床推廣使用。