陳小保， 梅天明， 魏 俊， 柳長(zhǎng)青， 章 濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院胃腸外科， 安徽 宿州 234000)

2018年一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率約占全部惡性腫瘤的第3及第5位[1]。腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(TME)具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，逐漸成為治療直腸癌的主流術(shù)式。近年來(lái)，TME治療的療效及安全性已被臨床認(rèn)可，成為中低位直腸癌手術(shù)中貫徹的原則，但該術(shù)中對(duì)腸系膜下動(dòng)脈(IMA)的結(jié)扎部位及淋巴結(jié)清掃方式，尚有爭(zhēng)議[2]。IMA的離斷方式主要包括不保留左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA)及保留LCA兩種，以往普遍認(rèn)為前者可保證IMA根部淋巴結(jié)徹底清除，避免疾病復(fù)發(fā)。但越來(lái)越多研究顯示，保留LCA不僅可保障患者左半結(jié)腸血供，且對(duì)生存期無(wú)明顯影響[3]。目前關(guān)于上述兩種IMA離斷方式的療效差異仍需大量臨床資料支持。本研究旨在探究腹腔鏡下低位前切除術(shù)中保留或不保留LCA對(duì)患者胃腸功能及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年4月至2021年2月收治的85例患者的臨床資料。根據(jù)治療方式不同分為觀(guān)察組(術(shù)中保留LCA，n=40例)和對(duì)照組(術(shù)中不保留LCA，n=45例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者排便習(xí)慣改變，腹痛、腹部腫塊或現(xiàn)腸梗阻相關(guān)癥狀，腸鏡、磁共振等檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤，組織病理學(xué)診斷提示癌變；②年齡29～76歲之間，均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；③直腸癌TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，腫瘤下緣距離肛緣4～8cm[5]；④無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前未行新輔助治療；⑥自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸癌復(fù)發(fā)或合并其他惡性腫瘤者；②術(shù)后標(biāo)本組織學(xué)檢查近端、遠(yuǎn)端或環(huán)周邊緣(+)者；③重要臟器功能異常者；④合并血液系統(tǒng)疾病、染色體疾病或全身傳染性疾病者；⑤臨床資料不全者。本研究符合赫爾辛基人體試驗(yàn)準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(A2020006)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：患者靜脈麻醉，常規(guī)五孔法穿刺，人工氣腹后分別于臍部(10mm)、臍旁左右腹直肌外緣(5mm)、右側(cè)下腹(12mm)及左下腹(5mm)做操作孔；以骶骨岬下方直腸系膜薄弱處為手術(shù)入路，兩組均按照直腸癌TME原則完成直腸低位前切除術(shù)：①觀(guān)察組保留LCA：于臍部置入腹腔鏡探查IMA及靜脈解剖結(jié)構(gòu)，沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸系膜，向上游離至IMA根部，并解剖使其骨骼化，打開(kāi)根部血管鞘，裸化IMA暴露分支LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈，分離過(guò)程中注意保護(hù)腹下神經(jīng)；于LCA下方1cm處切斷IMA，保留LCA；在IMA根部外側(cè)1cm處結(jié)扎并切斷腸系膜下靜脈根部，同時(shí)完成血管周?chē)炯暗?53組淋巴結(jié)清掃，系膜根部淋巴結(jié)清掃應(yīng)由近及遠(yuǎn)行整塊切除；而后以TME原則完成直腸腫瘤切除，腸管吻合，消化道重建等操作。②對(duì)照組不保留LCA：解剖出IMA，清掃周?chē)炯傲馨徒Y(jié)后，于IMA根部1cm處結(jié)扎切斷，繼續(xù)分離腸系膜下靜脈，清掃周?chē)馨徒Y(jié)；后續(xù)腫瘤切除等操作同觀(guān)察組。根據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果，TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者接受mFOLFOX6方案輔助化療。本研究中所有患者由同組醫(yī)師施術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①比較兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)總清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中殘端缺血性改變、預(yù)防性造口例數(shù)；②比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間；③比較兩組手術(shù)前后腸胃動(dòng)力及肛門(mén)功能(Wexner便秘評(píng)分)：分別于兩組患者術(shù)前1d及術(shù)后3d留取其清晨空腹外周靜脈血，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀以放射免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素(motilin，MTL)及胃泌素(gastrin，GAS)水平；Wexner便秘評(píng)分[6]包括排便完整性、在廁所時(shí)間等評(píng)估內(nèi)容，總分0～30分，分值越高表示肛門(mén)功能越差，本研究中所有患者的Wexner評(píng)分均由同一名醫(yī)護(hù)人員記錄；④叮囑患者術(shù)后定期行門(mén)診CT(胸部+全腹+盆腔增強(qiáng)掃描)復(fù)檢，觀(guān)察腸壁增厚、淋巴結(jié)腫大及外血管侵犯情況，記錄復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率；⑤記錄兩組隨訪(fǎng)期間吻合口漏、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間顯著短于觀(guān)察組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)總清掃數(shù)目、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中殘端缺血性改變數(shù)及預(yù)防性造口數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：觀(guān)察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組手術(shù)前后胃腸動(dòng)力及肛門(mén)功能比較：術(shù)后兩組血清MTL、GAS水平較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，Wexner便秘評(píng)分較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，但兩組上述指標(biāo)治療前后的差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后胃腸動(dòng)力及肛門(mén)功能比較

2.4兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較：隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組局部復(fù)發(fā)1例(2.50%)，對(duì)照組局部復(fù)發(fā)3例(6.67%)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.154，P>0.05)；觀(guān)察組肝臟轉(zhuǎn)移2例(5.00%)，對(duì)照組肝臟轉(zhuǎn)移3例(6.67%)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.018，P>0.05)。

2.5兩組并發(fā)癥比較：隨訪(fǎng)12個(gè)月期間，兩組吻合口漏、吻合口出血、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

腫瘤的TME治療遵循根治性切除原則，對(duì)于中低位直腸癌患者除保證直腸系膜的完整性之外，IMA根部淋巴結(jié)徹底清掃也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要因素。IMA根部淋巴結(jié)，既中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，日本大腸癌病理規(guī)約將其命名為第253組淋巴結(jié)，該組織位于IMA起始部及LCA起始處之間，是直腸癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最后一道屏障[7]。故以往治療中，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為于IMA根部結(jié)扎可整塊清除第253組淋巴結(jié)，對(duì)術(shù)后生存期有益[8]。但隨著臨床不斷研究發(fā)現(xiàn)，IMA的不同處理方式與淋巴結(jié)清掃數(shù)目之間無(wú)明顯相關(guān)性，且國(guó)內(nèi)學(xué)者更推薦保留LCA治療，以更好的保證吻合口血供[9]。本研究中85例直腸癌患者，分別接受保留或不保留LCA的腹腔鏡下低位前切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)總清掃數(shù)目及第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明保留LCA可較好的清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，可行性良好。

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，而兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于觀(guān)察組術(shù)中既要保留LCA，又要行周?chē)馨徒Y(jié)清掃，故一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究中施術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟，故可有效控制術(shù)中出血量。姜慧員等[10]研究表明，技術(shù)嫻熟的腹腔鏡外科醫(yī)師在直腸癌保留LCA術(shù)中不會(huì)增加術(shù)中出血量，與本研究結(jié)論相符。吻合口血供不足可引發(fā)術(shù)中殘端缺血性改變，傳統(tǒng)IMA高位結(jié)扎后的吻合口血供主要來(lái)源于結(jié)腸中動(dòng)脈的邊緣支，而保留LCA及其上升支可增加近端結(jié)腸殘端血供，降低術(shù)中殘端缺血性改變。早在2011年Komen等[11]采用激光多普勒血流儀系統(tǒng)證實(shí)，保留LCA的腸管殘端血供顯著優(yōu)于不保留組。而本研究顯示，觀(guān)察組的術(shù)中殘端缺血性改變數(shù)及預(yù)防性造口數(shù)雖少于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與研究樣本量較小有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

直腸癌前切除術(shù)后，部分患者會(huì)因腸蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致排便困難，還有部分患者出現(xiàn)腹瀉、里急后重等癥狀。本研究中于兩組患者治療前后采用血清MTL、GAS水平、Wexner便秘評(píng)分評(píng)估其胃腸動(dòng)力及肛門(mén)功能，顯示兩組術(shù)后的血清MTL、GAS水平較術(shù)前明顯降低，Wexner便秘評(píng)分較術(shù)前明顯升高，但手術(shù)前后的上述指標(biāo)差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)保留或不保留LCA對(duì)患者胃腸及肛門(mén)功能的影響相當(dāng)。另外，本研究還顯示觀(guān)察組住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短。這可能與保留結(jié)腸血管可降低腸胃損傷，保護(hù)IMA根部神經(jīng)叢的作用相關(guān)。

中低位直腸癌由于近端殘管較長(zhǎng)，血運(yùn)壓力較大，僅靠中結(jié)腸動(dòng)脈邊緣的血管弓，無(wú)法保證吻合口充足的血供，易引發(fā)吻合口漏、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，尤其對(duì)于免疫力下降的老年患者，術(shù)后并發(fā)率更高。此前有研究顯示，保留LCA可分擔(dān)吻合口血運(yùn)壓力，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而減少吻合口漏發(fā)生率[12]，這與本研究結(jié)論不一，這可能受患者病情、樣本量等因素影響，有待探究。關(guān)于兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)觀(guān)察組局部復(fù)發(fā)1例，轉(zhuǎn)移2例，對(duì)照組局部復(fù)發(fā)3例，轉(zhuǎn)移3例，均為肝轉(zhuǎn)移，兩組間復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明，保留LCA不會(huì)增加直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但仍需長(zhǎng)期精確隨訪(fǎng)以提高結(jié)論可靠性。

總之，腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)保留LCA安全可行，與不保留LCA相較，既不影響術(shù)中淋巴結(jié)清掃，又不增加術(shù)中出血量及術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還具有縮短術(shù)后排氣時(shí)間及總體住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。未來(lái)隨著高清腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，將更多直腸癌患者受益。但本研究存在不足：為單中心臨床設(shè)計(jì)，未對(duì)兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行比較，部分結(jié)論存在偏倚。