王吉慧， 周昌虎， 陳令東

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科， 江蘇 徐州 221000 2.徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系， 江蘇 徐州 221000)

近年來，急性腦卒中的發(fā)病率整體趨勢逐年升高，其中以缺血性腦卒中發(fā)病率占比最高，約為60%～80%[1]。臨床將發(fā)生在48h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中稱為急性期缺血性腦梗死，急性期在腦梗死的臨床診療中具有重要意義。臨床常在急性期利用阿加曲班等抗凝藥物快速溶栓治療，在對缺血半暗帶的腦組織進(jìn)行挽救的過程中達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。丁苯酞作為緩解局部血攻及代謝的藥物，在臨床十分常用，也常與阿加曲班聯(lián)合使用，緩解患者腦能量代謝和缺血病區(qū)微循環(huán)，對二者聯(lián)合使用治療老年急性期缺血性腦梗死的作用機(jī)理和整體效果尚缺乏系統(tǒng)性報(bào)道。本研究采用阿加曲班聯(lián)合丁苯酞治療老年急性期缺血性腦梗死，探究其作用機(jī)理和整體效果?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院自2019年3月至2021年9月收治的老年急性期缺血性腦梗死患者共計(jì)130例作為研究對象，其中男性68例，女性62例，年齡64～72歲，平均年齡(66.87±6.39)歲，病程2～6h，平均(24.85±4.02)h。使用隨機(jī)數(shù)字表采用簡單隨機(jī)分組方法，將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組患者各65例。兩組患者的性別、年齡、病程等基礎(chǔ)治療比較無明顯差異。本研究在患者或家屬的知情同意下完成，逐一完善知情同意資料，并經(jīng)過我院的倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：Y2021-KL059-01)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2014年)中關(guān)于老年患者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容為：癥狀方面：面部麻木、口角歪斜、說話不清或者患者有一側(cè)肢體無力、麻木，并出現(xiàn)理解語言困難等相關(guān)的癥狀。檢查提示：經(jīng)頭顱平掃CT/MRI檢查，結(jié)果明確提示缺血性腦卒中；②患者發(fā)病時間≤48h；③患者及家屬依從性較高，可配合治療，可穩(wěn)定隨訪；④無合并惡性腫瘤、血液疾病等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿加曲班或丁苯酞過敏患者；②合并惡性腫瘤、血液疾病等嚴(yán)重疾病或其他禁忌癥患者；③患者或家屬依從性差。

1.3治療方法：兩組患者均以“改善微循環(huán)、抗凝、恢復(fù)卒中腦組織血供”為治療原則給予基礎(chǔ)支持治療[3]。對照組患者采用阿加曲班治療，用法用量：第1、2天，60mg/d阿加曲班24h持續(xù)靜脈泵入，第3、4、5天，阿加曲班10mg/d，+0.9% NaCl 100mL，3h/次，2次/d，靜脈滴注。試驗(yàn)組患者采用聯(lián)合治療，藥物為阿加曲班+丁苯酞。用法用量：阿加曲班同對照組；丁苯酞劑量頻次：0.2g/次，3次/d，口服。兩組患者均連續(xù)治療5d。

1.4觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后的量化指標(biāo)三項(xiàng)，分別為①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)，②Barthel Index評分(Barthel指數(shù))，③改良Rankin量表評分(mRS)變化情況，并在滴注阿加曲班結(jié)束后1h測定血栓彈力圖R(min)、K(min)、α角(度)、MA(mm)等指標(biāo)。計(jì)算兩組患者治療后療效情況，并統(tǒng)計(jì)治療過程中出現(xiàn)的頭暈、食欲減退、惡心等不良反應(yīng)情況，逐一統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)情況病例，計(jì)算發(fā)生率。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)：本研究通過觀察患者神經(jīng)功能缺損及癥狀改善判定預(yù)后，采用NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后情況進(jìn)行判定，共4個等級：①治愈：患者意識清晰，無明顯偏癱癥狀，且NIHSS評分減少>90%；②顯效：患者意識清晰，伴隨輕微偏身感覺障礙或面癱等癥狀，且46%≤NIHSS評分減少≤90%；③有效：患者偏癱或單側(cè)面癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可下地活動，且18%≤NIHSS評分減少≤45%；④無效：NIHSS評分減少<18%?？傆行实挠?jì)算方法如下：[(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)]×100%

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分和mRS評分比較結(jié)果：治療前，比較兩組患者的NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分和mRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的NIHSS評分和mRS評分明顯降低，且試驗(yàn)組患者治療前后NIHSS評分差值(8.34±1.24)和mRS評分差值(1.60±0.12)顯著高于對照組(5.07±1.14、0.73±0.09)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，發(fā)現(xiàn)不同方案治療后患者的Barthel指數(shù)評分均呈現(xiàn)出明顯升高的趨勢，且試驗(yàn)組治療前后Barthel指數(shù)評分差值(17.58±5.41)明顯高于對照組差值(9.70±4.22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分 Barthel指數(shù)評分和mRS評分情況分)

2.2兩組患者治療后血栓彈力圖指標(biāo)變化情況：測定兩組患者治療后血栓彈力圖指標(biāo)情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前R值、K值、α角、MA值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者R值、K值較治療前明顯升高，而α角、MA值明顯降低，且試驗(yàn)組患者α角小于對照組，試驗(yàn)組治療前后R值升高幅度(0.16±0.12)顯著低于對照組(0.20±0.11)，試驗(yàn)組治療前后α角降低幅度(9.40±0.88)顯著高于對照組(7.46±0.75)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)情況

組別例數(shù)α角(度)治療前 治療后 差值MA(mm)治療前 治療后 差值對照組6564.23±6.4156.77±4.75△7.46±0.7567.75±5.3252.98±5.07△14.77±3.14試驗(yàn)組6564.35±6.3354.95±4.24△9.40±0.8867.98±5.4753.01±5.12△14.97±3.01t0.10742.304513.52720.24300.03360.3707P0.91460.02280.00000.80840.97330.7115

2.3兩組患者治療后療效比較情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后療效情況發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者總有效率為90.77%，明顯高于對照組患者的70.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者治療后療效情況比較n(%)

2.4治療安全性分析：觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者治療時出現(xiàn)頭暈、食欲減退、惡心等不良反應(yīng)情況，試驗(yàn)組不良反應(yīng)共5例(7.69%)，對照組患者4例(6.15%)，經(jīng)對癥處理后均明顯緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)情況n(%)

3 討 論

急性缺血性腦梗死因高發(fā)病率和致殘率成為急性心腦血管事件中危害最嚴(yán)重的疾病類型之一，尤其是老年患者腦組織對缺氧的耐受能力減弱，發(fā)病后若未快速有效的處置極易導(dǎo)致病情惡化，危及患者生命[4]。臨床上以缺血性腦梗死發(fā)病6h為限，認(rèn)定發(fā)病6h以內(nèi)為急性期，急性期是缺血性腦梗死患者處置的黃金期，把握好這一重要時間節(jié)點(diǎn)，可大幅改善患者預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性期患者在缺血性腦梗死患者中占比在20%～40%，因此，臨床診療過程中選取合適的藥物快速有效地處置急性缺血性腦梗死對提高治療效果具有重要意義[5]。

既往研究表明，阿加曲班作為臨床最常用的抗凝血藥物之一，常用于缺血性腦卒中的治療，整體療效得到臨床普遍認(rèn)可[6]。分析其藥理作用，主要為阿加曲班是哌啶羧酸衍生物，作用于游離的凝血酶，其作用具有高活性和選擇性，可大幅抑制血小板聚集聚集，同時降低患者凝血酶活性，進(jìn)而達(dá)到避免繼發(fā)性血栓形成的效果。對本研究數(shù)據(jù)分析可見，阿加曲班對腦卒中患者治療后，其LSV、PSV、HSV均呈現(xiàn)出不同程度的降低，說明阿加曲班改善血流效果較好。

丁苯酞是臨床廣泛使用的一種芹菜中提取物，近年來在臨床中被大量用于腦缺血的治療，其主要作用包括兩個方面：一是保護(hù)缺血腦組織細(xì)胞中的線粒體，緩解細(xì)胞內(nèi)鈣超載的情況的同時，對受損細(xì)胞的自由基進(jìn)行清除，提高腦組織細(xì)胞的抗氧化酶活性，上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長因子表達(dá)，進(jìn)而達(dá)到營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的作用；二是促進(jìn)缺血部位微循環(huán)重構(gòu)，緩解局部缺血狀態(tài)，改善受損區(qū)域血供，恢復(fù)該區(qū)域細(xì)胞功能[7]。患者血栓彈力圖可反映患者的血栓情況，本研究治療后患者的R值、K值明顯升高，α角、MA值明顯降低，且對比二者的α角可見，阿加曲班聯(lián)合丁苯酞治療患者的α角明顯更低。同時，在對比兩組患者的NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分和mRS評分發(fā)現(xiàn)，阿加曲班聯(lián)合丁苯酞時，可見患者的NIHSS評分與mRS評分呈現(xiàn)出降低趨勢，且分析Barthel指數(shù)評分變化可見有升高的趨勢，且上述指標(biāo)均明星優(yōu)于單純采用阿加曲班治療的患者。上述結(jié)果表明，與單純的阿加曲班治療相比，聯(lián)合治療改善患者缺血腦組織的局部血供效果更好，精準(zhǔn)作用病灶，避免血栓再合成，緩解患者相關(guān)癥狀，為患者良好的預(yù)后打下基礎(chǔ)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，阿加曲班聯(lián)合丁苯酞治療患者總有效率為90.77%，明顯高于單純采用阿加曲班治療患者的70.77%，充分證明了丁苯酞在急性缺血性腦梗治療中的作用。

此外，統(tǒng)計(jì)患者治療時不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，不同治療方案均有個別患者出現(xiàn)頭暈、食欲減退、惡心等不良反應(yīng)，組間比較無明顯差異，經(jīng)對癥處理后均明顯緩解，說明阿加曲班聯(lián)合丁苯酞這一治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。綜上，阿加曲班聯(lián)合丁苯酞治療老年急性缺血性腦梗死較單純采用阿加曲班治療可更為有效的緩解血栓再生成，改善腦部缺血組織的血供，進(jìn)而提高患者相關(guān)癥狀及預(yù)后，值得臨床廣泛使用。