許浩博，喬樹賓，袁建松，王天杰，田濤，管浩，王娟，郭超，段欣，崔錦鋼，劉蓉，劉圣文，羅曉亮，楊偉憲

原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變的介入治療一直具有挑戰(zhàn)性。單純應(yīng)用藥物洗脫支架（DES）治療彌漫病變往往支架長度較長，且影響到血管舒縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)新生動(dòng)脈硬化，增加晚期或極晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，是遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。既往研究表明，支架梁長度大于60 mm，3 年靶病變血運(yùn)重建（TLR）率高達(dá)23.4%[4]。此外，過長的支架梁置入也進(jìn)一步限制了后期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。如何減少永久性支架梁的置入是治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變急需解決的問題。

藥物涂層球囊（DCB）已經(jīng)成為治療冠心病的一種極具吸引力的手段[5]。除在支架內(nèi)再狹窄病變中和冠狀動(dòng)脈原位小血管病變中的廣泛應(yīng)用以外，多項(xiàng)研究表明DCB 具有治療包括分叉病變、急性閉塞病變甚至慢性完全閉塞病變等復(fù)雜病變的潛力[6-7]。鑒于此，推測DES 聯(lián)合DCB 治療可在一定程度上減少支架梁的長度，可能成為治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變的一種有效方式。

本研究納入了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心2018 年1 月至2020 年12 月期間聯(lián)合應(yīng)用DES與DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變的患者，對其臨床療效和臨床結(jié)局進(jìn)行研究，探討聯(lián)合治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月期間，聯(lián)合應(yīng)用DES 與DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變的患者57 例。聯(lián)合治療定義為聯(lián)合應(yīng)用DES 與DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變，其中DCB 和DES 需重疊至少2～3 mm，病變長度要求大于25 mm，且除外支架內(nèi)再狹窄病變和慢性完全性閉塞病變。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，共有57 例患者60個(gè)靶病變納入。操作過程中是否應(yīng)用聯(lián)合治療以及是否應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)進(jìn)行指導(dǎo)由術(shù)者根據(jù)病變和患者情況決定。所有患者介入治療前都經(jīng)過有效的雙聯(lián)抗血小板治療，出院時(shí)接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療至少1 年。本研究獲中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（項(xiàng)目編號：2018-1045），所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 終點(diǎn)事件定義

本研究主要終點(diǎn)為操作成功，定義為應(yīng)用聯(lián)合治療后靶病變殘余狹窄小于30%，遠(yuǎn)端TIMI 血流3級，且無院內(nèi)靶病變Q 波心肌梗死或院內(nèi)緊急行血運(yùn)重建。

臨床隨訪數(shù)據(jù)的收集通過復(fù)診信息或電話隨訪獲得，所有患者均完成了隨訪。記錄患者TLR、靶血管血運(yùn)重建和病變內(nèi)血栓事件的發(fā)生率。TLR 定義為靶病變節(jié)段內(nèi)或病變近遠(yuǎn)端5 mm 范圍內(nèi)再次接受介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。靶血管血運(yùn)重建定義為靶血管再次接受介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。病變內(nèi)血栓的定義遵從支架內(nèi)血栓的定義[8]。

1.3 定量冠狀動(dòng)脈造影

通過定量冠狀動(dòng)脈造影測量基線和治療后的靶病變數(shù)據(jù)。進(jìn)行分析的冠狀動(dòng)脈造影影像均來自于同一體位且由兩位獨(dú)立且不參與手術(shù)的技師進(jìn)行定量分析。

病變節(jié)段的測量均在舒張末期進(jìn)行。測量數(shù)據(jù)包括病變長度、參照血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄率和即刻管腔獲得等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料使用個(gè)數(shù)（%）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 57 例患者的臨床基線資料（表1）

表1 57 例患者的臨床基線資料[例(%)]

納入的57 例患者平均年齡（59.9±10.2）歲，男性43 例（75.4%），體重指數(shù)（25.8±2.3）kg/m2。合并高血壓41例（71.9%）、高脂血癥52例（91.2%）、2 型糖尿病33 例（57.9%）；有吸煙史28 例（49.1%）、冠心病家族史16 例（28.1%）、陳舊性心肌梗死14 例（24.6%）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史11 例（19.3%）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史3 例（5.3%）。診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者20 例（35.1%），冠狀動(dòng)脈多支病變54 例（94.7%）。平均SYNTAX 積分為（22.2±10.3）分。所有患者均接收雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑）和他汀類藥物治療。

2.2 60 個(gè)靶病變及操作特征（表2）

表2 60 個(gè)靶病變及操作特征[個(gè)(%)]

接受聯(lián)合治療的60 個(gè)靶病變均為原位病變（圖1），左前降支和左回旋支各23 個(gè)（38.3%），右冠狀動(dòng)脈14 個(gè)（23.3%）。28 個(gè)（46.7%）靶病變累及血管近段。所有病變均使用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，18 個(gè)（30.0%）病變應(yīng)用特殊球囊，分別為8 個(gè)（13.3%）應(yīng)用切割球囊，9 個(gè)（15.0%）應(yīng)用棘突球囊，1 個(gè)（1.7%）應(yīng)用刻痕球囊。9 個(gè)（15.0%）病變應(yīng)用血管內(nèi)超聲（IVUS）和（或）光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)，2 個(gè)（3.3%）病變應(yīng)用旋磨術(shù)。平均置入DES（1.4±0.7）枚，平均應(yīng)用DCB（1.1±0.3）個(gè)。50 個(gè)（83.3%）病變采用近段血管直徑較大處置入DES，而遠(yuǎn)段血管直徑較小處應(yīng)用DCB 擴(kuò)張的方式進(jìn)行聯(lián)合治療。術(shù)前36 個(gè)（60.0%）病變TIMI 血流3 級，術(shù)后所有病變TIMI 血流均為3 級。所有病變均操作成功。

圖1 DES 聯(lián)合DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變

2.3 靶病變術(shù)前和術(shù)后定量冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)分析（表3）

表3 靶病變術(shù)前和術(shù)后定量冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)分析（±s）

表3 靶病變術(shù)前和術(shù)后定量冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)分析（±s）

注：DES：藥物洗脫支架；DCB：藥物涂層球囊

術(shù)前DES 治療節(jié)段的參照血管直徑顯著大于DCB治療節(jié)段（P＜0.001），且病變長度更長（P＜0.001），兩者最小管腔直徑和狹窄率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后DES 治療節(jié)段的最小管腔直徑、即刻管腔獲得均大于DCB 治療節(jié)段，DCB 治療節(jié)段的術(shù)后狹窄率更高（P均＜0.001）。DES 治療節(jié)段中有29 個(gè)（48.3%）病變應(yīng)用后擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，DCB 治療節(jié)段出現(xiàn)術(shù)后夾層16 個(gè)（26.7%），其中A 型夾層5 個(gè)（8.3%），B 型夾層11個(gè)（18.3%）。所有患者均無院內(nèi)急性血栓事件發(fā)生。

所有患者均完成隨訪，在平均隨訪（18.2±9.2）個(gè)月期間，共2 例（3.5%）患者發(fā)生TLR，其中1 例（1.8%）因支架內(nèi)再狹窄應(yīng)用DCB 治療，1 例（1.8%）因急性支架內(nèi)血栓導(dǎo)致急性心肌梗死行TLR。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，DES 聯(lián)合DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變是安全可行的，所有患者均操作成功且無院內(nèi)急性血栓事件的發(fā)生。

支架梁長度是支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。永久性長支架梁的存在不僅影響血管舒縮功能，導(dǎo)致新生動(dòng)脈粥樣硬化，甚至限制了后期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。我們既往研究結(jié)果也顯示介入治療術(shù)后支架數(shù)量越多預(yù)后越差[9]。此外，DES 置入術(shù)后存在“晚期追趕”現(xiàn)象，導(dǎo)致再次血運(yùn)重建[10]。因此，對于可能需要置入過長支架的彌漫病變患者，介入策略的改變是非常重要的。臨床上一些復(fù)雜病變患者，做到完全“介入無置入”有時(shí)非常困難，聯(lián)合治療可能是一種更好的選擇。Costopoulos 等[11]于2013 年報(bào)道了34 例患者應(yīng)用聯(lián)合治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變，平均病變長度為（47.3±18.1）mm，DES 應(yīng)用在病變近中段血管直徑較大處，DCB 應(yīng)用在病變中遠(yuǎn)段血管直徑較小處。在本研究中，有50 個(gè)（83.3%）病變也采用該方式進(jìn)行聯(lián)合治療。

Naganuma 等[12]的研究拓展聯(lián)合治療為生物可吸收支架（BRS）聯(lián)合DCB。該研究中共有8 例患者，其中5 例為原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變，均在近段應(yīng)用BRS，遠(yuǎn)段應(yīng)用DCB，所有患者均達(dá)到造影診斷操作成功的標(biāo)準(zhǔn)[12]。Ielasi 等[13]的研究進(jìn)一步增加研究人群至42 例，其中37 例為原發(fā)冠狀動(dòng)脈彌漫病變患者，均應(yīng)用BRS 聯(lián)合DCB 治療。此外，也有報(bào)道應(yīng)用BRS 聯(lián)合DES 治療冠狀動(dòng)脈彌漫長病變的研究[14-15]。另有學(xué)者提出，在分叉病變中于主支病變處置入DES，而在分支病變中應(yīng)用DCB，也屬于聯(lián)合治療范疇[16-17]。但無論如何定義，聯(lián)合治療核心理念均為減少永久性支架梁的置入。在本研究中，DCB 治療節(jié)段的平均病變長度為（22.2±8.5）mm，DES 治療節(jié)段的平均病變長度為（35.1±15.1）mm，DCB 的應(yīng)用減少了支架梁的置入。本研究DCB 治療節(jié)段術(shù)后出現(xiàn)夾層16 個(gè)（26.6%），均為A 型和B型夾層，無C 型以上夾層。2016 年DCB 臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)也建議對于DCB 治療后病變，如遠(yuǎn)端TIMI 血流3 級且無C 型及以上夾層，無需補(bǔ)救性置入支架[18]。此外，Costopoulos 等[11]和Ielasi 等[13]的研究中所有病變也均操作成功，且無急性院內(nèi)血栓事件。以上結(jié)果顯示，DES 聯(lián)合DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變是安全可行的。

Costopoulos 等[11]的研究中2 年TLR 發(fā)生率為8.8%（3/34），其中2 例為DES 治療節(jié)段，1 例為DCB 治療節(jié)段。Ielasi 等[13]的研究平均進(jìn)行12 個(gè)月隨訪，共有5 例（11.9%）患者出現(xiàn)TLR，其中4 例為BRS 治療節(jié)段，1 例為DCB 治療節(jié)段。在本研究中，共有57 例患者60 個(gè)靶病變納入，是目前聯(lián)合治療納入患者數(shù)和病變數(shù)較多的研究。在平均隨訪（18.2±9.2）個(gè)月期間，2 例（3.5%）患者發(fā)生TLR，且均為DES 治療節(jié)段。本研究與既往研究結(jié)果相符，均提示DES 治療節(jié)段相比DCB 治療節(jié)段可能更容易發(fā)生TLR。未來還需研究抗血小板藥物治療和不同類型DCB 在聯(lián)合治療中的應(yīng)用，以及隨機(jī)對照研究比較聯(lián)合治療與單純DES 治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變的療效。

本研究存在以下局限性：第一，盡管本研究與既往DES 聯(lián)合DCB 治療的研究相比TLR 發(fā)生率更低，但仍需延長隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量和進(jìn)行多中心研究探討該策略的安全性和遠(yuǎn)期療效。第二，本研究未進(jìn)行造影隨訪，無法評估晚期管腔丟失情況。第三，需進(jìn)一步提高腔內(nèi)影像學(xué)的應(yīng)用來指導(dǎo)介入聯(lián)合治療。

綜上所述，本研究初步結(jié)果顯示DES 聯(lián)合DCB治療是安全可行的，可在一定程度上減少永久性支架梁的置入，是治療原位冠狀動(dòng)脈彌漫病變一種潛在可行的方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突