歐陽根　馮志　夏雨　朱志成　徐愛玉

【摘要】 目的：研究腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床有效性。方法：選取2019年8月—2021年8月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科接受治療的62例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組患者31例。兩組患者均在腹腔鏡下進(jìn)行疝氣修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)腹腔腹膜前入路，研究組采用經(jīng)完全腹膜外入路，觀察兩組患者術(shù)后24、48 h疼痛程度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：術(shù)后24 h，兩組患者視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前入路術(shù)與腹腔鏡經(jīng)完全腹膜外入路術(shù)均具有良好的安全性，但經(jīng)完全腹膜外入路術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間較短。

【關(guān)鍵詞】 腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù) 腹股溝疝 并發(fā)癥 疼痛程度

Clinical Efficacy of Extraperitoneal Laparoscopic Hernia Repair in Elderly Patients with Inguinal Hernia/OUYANG Gen， FENG Zhi， XIA Yu， ZHU Zhicheng， XU Aiyu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-017

[Abstract] Objective： To study the clinical effectiveness of extraperitoneal laparoscopic hernia repair for inguinal hernia in the elderly. Method： A total of 62 patients with inguinal hernia who received treatment in Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from August 2019 to August 2021 were selected as the research objects， and divided into control group and research group according to the random number table method， with 31 patients in each group. Patients in both groups underwent hernia repair under laparoscopy， the control group adopted the peritoneal pre-peritoneal approach， and the research group adopted the complete extraperitoneal approach. The pain degree 24 h and 48 h after surgery， postoperative complications and perioperative indicators of patients in the two groups were observed. Result： 24 h after surgery， there was no significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）; 48 h after operation， VAS score of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the research group was less than that in the control group （P<0.05）. The operative time， postoperative ambulation time and hospital stay time of the research group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Both laparoscopic peritoneal pre-peritoneal approach and laparoscopic complete extraperitoneal approach have good safety， but complete extraperitoneal approach has relatively less surgical trauma， shorter operation time and shorter postoperative pain duration.

[Key words] Extraperitoneal laparoscopic hernia repair Inguinal hernia Complications The degree of pain

First-author's address： Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.004

腹股溝疝是普外科常見疾病之一，其發(fā)生原因與腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓升高有關(guān)[1]。老年人因肌肉萎縮退化，腹股溝區(qū)腹壁薄弱為腹股溝疝的形成提供了有利條件，故該疾病老年患者居多[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球腹股溝疝手術(shù)約2 000萬例/年，60歲以上的老年人患病率為1%～5%[3]。臨床對(duì)于成人腹股溝疝患者只能通過腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)來達(dá)到痊愈效果，1887年首創(chuàng)的有張力疝氣修補(bǔ)術(shù)和后來的無張力修補(bǔ)術(shù)，是以疝囊高位結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)，不斷改良，將發(fā)育正常的組織替代腹壁缺損不全部分的手術(shù)方式[4]。隨微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床多種疾病中均有應(yīng)用，在腹股溝疝疾病中應(yīng)用較為廣泛。手術(shù)在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，通過腹腔鏡技術(shù)將補(bǔ)片植入腹壁缺損處，并與周圍腹膜進(jìn)行良好固定，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可得到有效降低[5]。目前腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)有經(jīng)腹腔腹膜前入路和完全腹膜外入路兩種入路方式，臨床對(duì)于兩種術(shù)式優(yōu)劣性一直存在較大爭議，近年來有不少學(xué)者進(jìn)行關(guān)于兩種入路方式的相關(guān)研究，但結(jié)果不一，尚未有統(tǒng)一評(píng)價(jià)[6]。本文將兩種入路方式應(yīng)用于老年腹股溝患者腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中，分析兩種入路方式對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年8月—2021年8月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科接受治療的62例腹股溝疝患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60歲；（2）癥狀及臨床檢查均符合文獻(xiàn)[7]《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》中對(duì)腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝區(qū)存在可復(fù)性腫塊，可能伴有局部墜脹、便秘和消化不良癥狀，站立時(shí)腹股溝區(qū)腫塊肉眼可見，經(jīng)干預(yù)可回納或回納部分；（3）身體狀況良好可耐受手術(shù)；（4）腹股溝疝分型在Ⅰ～Ⅲ型，分型參考馬頌章等[8]在2001年提出的“腹股溝疝的分型”；（5）認(rèn)知理解功能正常，知曉研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙性疾??；（2）絞窄性或嵌頓性疝；（3）既往下腹部手術(shù)史；（4）存在難以糾正的心功能不全等全身麻醉禁忌證；（5）存在嚴(yán)重心律失常等腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）合并慢性消耗性疾病和/或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（8）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）合并泌尿系梗阻等導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途病情惡化不能繼續(xù)參與研究；（2）中途自愿終止治療，退出研究。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[研（2023）倫審第（03）號(hào)]。患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行經(jīng)腹腔腹膜前入路疝修補(bǔ)術(shù)。將患者置于仰臥位，頭低足高位15°～30°，身體偏向健側(cè)，靜脈聯(lián)合氣管插管全身麻醉，麻醉開始，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌單。在臍下穿刺放置10 mm套針，放置腹腔鏡鏡頭，在直視下在臍下4 cm與腹直肌外側(cè)緣水平出分別置入5 mm和10 mm套針。將氣腹機(jī)壓力調(diào)整至13 mmHg，進(jìn)行患側(cè)疝位置、疝內(nèi)容物及腹腔內(nèi)觀察。在疝環(huán)缺損處上緣髂前上棘和臍內(nèi)測(cè)切開腹腔，將腹壁下動(dòng)脈、髂靜脈、恥骨聯(lián)合和膀胱之間的間隙恥骨膀胱間隙外側(cè)的髂窩間隙進(jìn)行分離，暴露疝囊。男性斜疝將疝囊與精索血管和輸精管進(jìn)行游離，暴露精索組織，為補(bǔ)片留出足夠空間。女性斜疝不必進(jìn)行以上腹壁化措施，盡量將斜疝疝囊完整剝離，對(duì)于存在粘連無法剝離的組織可在結(jié)扎后進(jìn)行橫斷剝離。直疝疝囊必須完整剝離，將腹膜前的組織與疝囊從直疝三角中完整分離。疝囊處理結(jié)束，從操作孔置入聚丙烯纖維補(bǔ)片，找準(zhǔn)位置后將缺損區(qū)域進(jìn)行覆蓋，覆蓋時(shí)外側(cè)緣要超過內(nèi)環(huán)口3 cm。補(bǔ)片覆蓋結(jié)束后，在生物膠水的幫助下進(jìn)行多點(diǎn)固定，使用可吸收縫線將局部腹膜封閉，檢查手術(shù)創(chuàng)面，關(guān)閉氣腹機(jī)，縫合操作口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 研究組 行經(jīng)完全腹膜外入路疝修補(bǔ)術(shù)?；颊咧糜谘雠P位，頭低足高位15°～30°，身體向健側(cè)傾斜，靜脈聯(lián)合氣管插管全身麻醉。主刀醫(yī)生位于患者健側(cè)，在臍部下緣做一弧形切口，刀至皮下轉(zhuǎn)為縱向切口，從腹白線到股直肌后鞘腹膜前脂肪組織進(jìn)行分離，在手指和吸引器套頭的幫助下分離腹膜前間隙至患側(cè)臍旁開4指將腹白線推開至對(duì)側(cè)腹直肌后鞘。分離足夠空間后將10 mm套針置入，并使用線將其固定與腹壁，將氣腹機(jī)壓力調(diào)整到9 mmHg，置入腹腔鏡。在手術(shù)直視下在臍與趾骨聯(lián)合連線的中上1/3交點(diǎn)處放置5 mm套針，將超聲刀導(dǎo)入分離恥骨結(jié)節(jié)面，分離后在臍部趾骨聯(lián)合連線的中下1/3交點(diǎn)處放置2個(gè)5 mm套針。在圓頭鉗和超聲刀的幫助下將腹膜外組織進(jìn)行分離，將腹膜外間隙擴(kuò)大并將腹股溝區(qū)直角三角、腹壁下血管、子宮圓韌帶或輸精管等重要解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行分離，過程中盡量保證腹膜的完整性。若出現(xiàn)撕裂口，應(yīng)在分離操作結(jié)束后使用可吸收縫線將撕裂處進(jìn)行縫合修補(bǔ)。尋找疝囊，找到后將其分離并拉出，對(duì)于不能完全拉出的斜疝疝囊，可將疝囊進(jìn)行游離結(jié)扎。在10 mm trocar處將聚丙烯補(bǔ)片置入并充分展開，將腹股溝肌恥骨孔，疝環(huán)內(nèi)口、股環(huán)覆蓋，避開死亡疼痛三角在腹腔鏡下進(jìn)行固定，消除氣腹部，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度 術(shù)后24、48 h疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）測(cè)定，在紙上劃10 cm橫線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示難以忍受的劇痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在橫線上做一記號(hào)，表示疼痛程度。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者術(shù)后皮下血腫、切口感染、補(bǔ)片感染、慢性疼痛麻木、尿潴留、陰囊水腫、腸梗阻發(fā)生例數(shù)及總發(fā)生率。

1.3.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 術(shù)中出血量：術(shù)中出血量=術(shù)中吸引器儲(chǔ)血量+紗布血量+敷料血量；手術(shù)時(shí)間：麻醉開始到手術(shù)結(jié)束麻醉拔管；下床活動(dòng)時(shí)間：首次下床時(shí)間；住院時(shí)間：患者入院當(dāng)日到出院當(dāng)日（出院標(biāo)準(zhǔn)：切口對(duì)合良好，無炎癥反應(yīng)和大面積皮下瘀血，無需要住院處理的術(shù)后并發(fā)癥）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)執(zhí)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間執(zhí)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后24、48 h疼痛程度對(duì)比

術(shù)后24 h，兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.144，P=0.705），見表3。

2.4 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

手術(shù)治療是腹股溝疝患者主要治療手段，腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。經(jīng)腹腔腹膜前入路與經(jīng)完全腹膜外入路是腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的兩種入路方式，近年來不少學(xué)者進(jìn)行關(guān)于兩種入路方式的隨機(jī)對(duì)比研究，其結(jié)果尚未有統(tǒng)一定論[10-11]。

本文將兩種入路腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年腹股溝疝治療中。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組患者疼痛程度對(duì)比無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后48 h，研究組疼痛程度低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后疼痛程度是影響患者術(shù)式選擇，手術(shù)滿意度的重要因素，完全腹膜外入路疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔腹膜前入路疝修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后疼痛程度較輕。本文研究結(jié)果提示，術(shù)后24 h兩種入路方式疼痛程度無明顯差異，與兩種入路方式手術(shù)麻醉方式與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式相同有關(guān)。術(shù)后48 h經(jīng)完全腹膜外入路方式術(shù)后疼痛程度輕于經(jīng)腹腔腹膜前入路方式，發(fā)生原因可能與經(jīng)腹腔腹膜前入路方式腹膜切開和縫合創(chuàng)傷加重術(shù)后疼痛程度有關(guān)。兩種入路方式手術(shù)時(shí)間對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)完全腹膜外入路方式術(shù)中可充分暴露手術(shù)視野，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，可節(jié)省更多時(shí)間。兩種入路方式住院時(shí)間對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)完全腹膜外入路方式手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時(shí)間較短，術(shù)后疼痛程度較輕，住院時(shí)間得到有效縮短。兩種入路方式均存在一定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率對(duì)比無顯著差異。湯福鑫等[12]、胡良鶴等[13]研究表明，相較于腹腔腹膜前入路疝修補(bǔ)術(shù)，完全腹膜外入路疝修補(bǔ)術(shù)有減輕術(shù)后疼痛、康復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，這與本研究結(jié)果相一致。經(jīng)完全腹膜外入路術(shù)式不經(jīng)過腹腔，主要在腹膜前間隙中操作，是最理想的手術(shù)方式，但在疝囊分離困難的情況下，可改用經(jīng)腹腔腹膜前入路方式進(jìn)行疝氣修補(bǔ)。此外經(jīng)完全腹膜外入路存在一定難度系數(shù)，要求醫(yī)生對(duì)腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和解剖標(biāo)志物嚴(yán)格識(shí)別[14]。術(shù)中對(duì)腹膜外間隙的充分游離是手術(shù)重點(diǎn)，對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的初期操作者，在腹直肌后鞘分離時(shí)，腹膜很有可能破損，故術(shù)中建議用紗布進(jìn)行封堵，避免氣體進(jìn)入腹腔，腹膜破口較大時(shí)可在穿刺針減壓的幫助下完成手術(shù)[15]。術(shù)中對(duì)于腹膜外間隙的游離中，恥骨韌帶和恥骨是最易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，嚴(yán)格沿解剖標(biāo)志進(jìn)行分離[16]。補(bǔ)片的選擇和覆蓋范圍也是術(shù)中重點(diǎn)，要求補(bǔ)片上方超過聯(lián)合腱，下方過恥骨，補(bǔ)片的覆蓋范圍要足夠充分，選擇質(zhì)地柔軟，平展性好的補(bǔ)片，能有效減輕患者術(shù)后疼痛，對(duì)于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有一定意義[17]。

綜上所述，經(jīng)腹腔腹膜前入路與經(jīng)完全腹膜外入路兩種入路方式均存在一定優(yōu)缺點(diǎn)，但兩者相比，經(jīng)完全腹膜外入路是最佳的手術(shù)方式，對(duì)于疝囊不存在粘連可進(jìn)行分離的患者來說可以經(jīng)完全腹膜外入路方式為首選。

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（收稿日期：2023-03-29） （本文編輯：占匯娟）