何雨軒馬曉北

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京100700）

清代溫病大家吳鞠通著有《溫病條辨》一書(shū)，書(shū)中詳細(xì)闡述了外感病的三焦辨證之法，并提出溫病三焦分治的理論：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）”[1]174，被廣泛運(yùn)用。但是，在溫病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)三焦俱病的情況。臨床上，許多急性傳染病和復(fù)雜性疾病亦常表現(xiàn)出三焦俱病的特點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)，《溫病條辨》有專(zhuān)門(mén)針對(duì)三焦俱病的相關(guān)論述，現(xiàn)做整理總結(jié)與分析探討，以期提煉出吳氏辨治三焦俱病之規(guī)律，以益臨床。

1 《溫病條辨》中三焦俱病之概念

《溫病條辨》中三焦俱病的條文共11條（詳見(jiàn)表1）。其中，上焦篇未見(jiàn)分布，基于吳氏三焦辨證體系，分析原因?yàn)椋荷辖箤俦頍嶙C，病處初期，病勢(shì)輕淺，不似中焦、下焦處中、末期，病勢(shì)急重，病情復(fù)雜多變，故未見(jiàn)彌漫三焦的情況。而中焦乃氣機(jī)升降樞紐，多氣多血之所，又屬正邪交爭(zhēng)的極期，邪氣愈演愈烈，三焦俱病則更為多見(jiàn)。

表1 《溫病條辨》中三焦俱病條文

結(jié)合篇目分布特點(diǎn)及三焦辨證3層內(nèi)涵[2]，三焦俱病之“三焦”，應(yīng)更多側(cè)重于病變的臟腑和部位這一含義。因此，溫病過(guò)程中三焦俱病可見(jiàn)：上焦部位出現(xiàn)潮熱汗出、煩渴頭暈、神昏譫語(yǔ)等；中焦部位出現(xiàn)痞悶嘔惡、腹脹便溏等；下焦部位出現(xiàn)自利溺短，甚則二便閉等。

2 《溫病條辨》中三焦俱病之分類(lèi)

2.1 不挾濕之三焦俱病 不挾濕類(lèi)三焦俱病，見(jiàn)于中焦溫病極期，陽(yáng)明熱盛，有形之熱結(jié)于腸腑，并合并肺經(jīng)痰熱或熱閉心包之癥，有消亡腎液之危，即：“謂上焦未清，已入中焦陽(yáng)明……煎熬腎水，不下則陰液立見(jiàn)消亡，下則引上焦余邪陷入”[1]67，“較前條僅僅譫語(yǔ)，則更急而又急，立刻有閉脫之虞，陽(yáng)明大實(shí)不通，有消亡腎液之虞”[1]71。

2.2 挾濕之三焦俱病

2.2.1 三焦俱病中以?huà)稘耦?lèi)溫病為多見(jiàn) 從表1可知，超過(guò)80%的條文屬于挾濕一類(lèi)。挾濕類(lèi)溫病，兩種致病邪氣交擾，濕邪受熱邪蒸騰，病情易蒙上流下，“蓋濕為濁邪，最善漫三焦，上蔽清竅，內(nèi)蒙膻中”[1]196。其次，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣；熱為陽(yáng)邪，易傷陰津，寒化熱化兼有。再次，濕熱病?！疤巸?nèi)傷……內(nèi)外相引”[3]67，加之濕性黏滯，多遷延難愈，易變生他病。故較之不挾濕一類(lèi)，挾濕類(lèi)溫病病邪和癥狀表現(xiàn)均更復(fù)雜，更易出現(xiàn)三焦俱病。正如原文言“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重”[1]42；“蓋土為雜氣，寄旺四時(shí)，藏垢納污，無(wú)所不受，其間錯(cuò)綜變化，不可枚舉”[1]140。

2.2.2 挾濕之三焦俱病有輕重緩急之別

2.2.2.1 基于原書(shū)描述 9處描述中，病勢(shì)最急的是“三焦彌漫”（下焦篇第55條）、“三焦俱閉”（下焦篇第56條）、“三焦?jié)裼簟保ㄖ薪蛊?8條）、“濕郁三焦”（中焦篇第59條）?！掇o海》中，“彌漫”意為“充盈；洋溢。多形容氣勢(shì)盛大”[4]1563；“俱閉”指邪氣壅盛，毫無(wú)出路；“郁”有“繁盛貌”[4]2804之義。其中，“三焦氣機(jī)阻窒”（中焦篇第91條）雖屬氣閉不通，卻不及上4條有形實(shí)邪之重。

病勢(shì)最輕的是“蔓延三焦”（中焦篇第41條）和“暑延三焦血分”（中焦篇第41條）?！掇o?！分小奥印敝浮跋衤菀粯拥匮由?、擴(kuò)展。如：火勢(shì)正在蔓延”[4]1526，即病勢(shì)尚在進(jìn)展中。

2.2.2.2 基于語(yǔ)言結(jié)構(gòu) 語(yǔ)法上，動(dòng)賓短語(yǔ)“蔓延三焦”，是支配與被支配關(guān)系，“三焦”是“蔓延”的結(jié)果，即疾病尚在蔓延中；而“三焦均受”（中焦篇第42條）、“三焦分布”（中焦篇第56條）、“三焦里證”（中焦篇第72條）、“三焦氣機(jī)阻窒”等為主謂短語(yǔ)，是陳述與被陳述關(guān)系。如“分布”是陳述“三焦”的情況，即分布之勢(shì)早已形成。故前者較后者病勢(shì)輕。

2.2.2.3 基于衛(wèi)氣營(yíng)血 挾濕類(lèi)三焦俱病，多病在氣分。下焦篇2條雖謂日久不治，但實(shí)為“此濕久郁結(jié)于下焦氣分，閉塞不通之象”[1]149。故從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證看，“暑延三焦血分”病勢(shì)更急。

綜上，病勢(shì)最急的是中焦篇第41條（“暑延三焦血分”）、58條、59條和下焦篇第55條、56條，其次是中焦篇第42條、56條、72條、91條，病勢(shì)最輕的是中焦篇等41條（“蔓延三焦”）。

3 《溫病條辨》中三焦俱病之治法

3.1 不挾濕類(lèi)三焦俱病之治法 不挾濕類(lèi)三焦俱病之病變重心偏于腸腑，故均以承氣湯攻下為主，或合用清熱化痰法，或合用清熱開(kāi)竅法。第10條“舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者”[1]66，方用承氣合小陷胸湯，清上焦、通下焦，清法、下法、化痰法并用。第17條下后變證，“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通”[1]71，予以安宮牛黃丸清心開(kāi)竅，沖服生大黃末瀉下腑實(shí)，清法、下法、開(kāi)竅法并用。

3.2 挾濕類(lèi)三焦俱病之治法

3.2.1 辨濕與熱之輕重

3.2.1.1 熱重于濕，治在上焦 中焦篇第41條病機(jī)上熱重于濕，方用微苦辛寒兼芳香之三石湯，以滑石、石膏、寒水石為基礎(chǔ)，加入金銀花、竹茹、通草等透濕祛熱之品，重在清透氣分暑熱。

全方藥物以走肺經(jīng)、開(kāi)上焦為主，蓋本證暑熱偏重，故乘熱邪炎上之勢(shì)宣開(kāi)上焦。如此，則直達(dá)病所，清透之力更強(qiáng)，更易透散暑濕。正如吳瑭自按：“然雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)。蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化……是雖以肺為要領(lǐng)，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備矣”[1]81。肺氣宣則全身氣機(jī)舒暢，氣分暑熱隨出入之氣機(jī)宣解，本就微少的濕邪自去也。

3.2.1.2 濕重于熱，治在中焦 中焦篇第58條、59條，病機(jī)上濕郁三焦氣分、濕重于熱，癥狀以脘腹悶脹、腹瀉便溏、大便不爽等脾胃病變?yōu)橹?。故治療重在調(diào)理中焦氣機(jī)升降，氣化則濕熱化，以藿香梗、厚樸、茯苓皮、陳皮為基礎(chǔ)化裁，共奏辛開(kāi)苦降、宣暢氣機(jī)之功。

薛雪辨治“以上三條，俱濕重于熱之候”[3]72時(shí)，主張“濕多熱少，則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”[3]72，故治療時(shí)或從上治，或從中治。而此處三焦俱病，吳氏則重在中焦，如中焦篇第58條吳瑭自注“再按此條與上第五十六條同為三焦受邪，彼以分消開(kāi)竅為急務(wù)，此以升降中焦為定法，各因見(jiàn)證之不同也”[1]94。再者，挾濕一類(lèi)常脾胃先有不足，章虛谷言：“濕土之氣，同類(lèi)相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”[3]66，薛雪“濕熱證，屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多”[3]66；而生理特性上，脾胃秉濕土之氣，性喜燥惡濕，飲食積滯、寒熱不當(dāng)、情志失調(diào)等均可生濕、滯濕。因此，挾濕類(lèi)三焦俱病，尤其致病濕邪多于熱邪之時(shí)，運(yùn)脾燥濕、調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降更為關(guān)鍵。

3.2.1.3 濕熱并重，三焦并治 薛雪謂“濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣”[3]72，章虛谷注“當(dāng)開(kāi)泄、清熱兩法兼用”[3]72，故吳氏辨治三焦俱病之濕熱并重，予以三焦并治，亦是得其法。

中焦篇第42條病機(jī)為濕熱并重，癥見(jiàn)胸中痞悶、潮熱嘔惡、煩渴自利等，予以苦辛寒之杏仁滑石湯，方中杏仁、滑石、通草既能開(kāi)宣肺氣，又可清利下焦，化暑濕二邪從皮毛肌腠、二便而走；芩、連、樸、夏運(yùn)中焦以祛濕。中焦篇第56條乃濕熱之邪蒙蔽三焦，可見(jiàn)神昏頭脹、呃逆、渴不多飲、小便不通等。先予安宮牛黃丸芳香醒腦開(kāi)竅，透散濕邪從上而去，再以茯苓皮湯從下焦小便分消。中焦篇第72條乃黃疸病屬濕熱并重，內(nèi)外皆出現(xiàn)癥狀，治療宜通宣三焦?jié)駸?，予以杏仁石膏湯：“杏仁、石膏開(kāi)上焦，姜、半開(kāi)中焦，枳實(shí)則由中驅(qū)下矣，山梔通行三焦，黃柏直清下焦。”[1]102中焦篇第91條乃痢疾病，為暑濕內(nèi)伏、三焦氣機(jī)阻滯，癥見(jiàn)痢下紅白、渴不多飲、小便不利等，予以辛淡芳香之滑石藿香湯宣通三焦氣機(jī)，方中藿香梗、厚樸、茯苓皮、陳皮調(diào)暢中焦，滑石、豬苓、蔻仁、通草淡滲利濕通陽(yáng)。

3.2.2 辨病勢(shì)急重之所在 病勢(shì)急而病位偏于上者，治在上焦；病勢(shì)急而病位偏于中者，治在中焦；病勢(shì)急而病位偏于下者，治在下焦，多采取通下祛邪法。即吳氏所言：“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之?！盵1]69

中焦篇第41條乃病及三焦血分，心主血脈，急在心包熱，以加味清宮湯清解心包為要，乃重在上焦。中焦篇第58條、59條雖謂三焦?jié)裼簦∽冎行脑谥薪梗约訙p正氣散升降中焦為法，乃重在中焦。下焦篇第55條、56條，病處溫病后期，濕邪郁久結(jié)于下焦，神昏竅閉，二便不通，病邪無(wú)路可出，遂侵犯全身，治療重在通下，開(kāi)利前后二陰。下焦篇第55條濕溫久羈，三焦彌漫，方以宣清導(dǎo)濁湯急急通下，“二苓、寒石，化無(wú)形之氣；蠶砂、皂子，逐有形之濕也”[1]149。下焦篇第56條濕邪困阻腎陽(yáng)，氣化失司，三焦俱閉，故以酸辛溫之半硫丸補(bǔ)腎燥濕，內(nèi)服硫黃補(bǔ)火助陽(yáng)通便，恢復(fù)腎陽(yáng)氣化。重在通下，但三焦皆治也。

此外，中焦篇第56條雖未至病急，但“按此證表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護(hù)神明”[1]93，則“先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用……”[1]93，亦是此理。這也是《素問(wèn)》“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”[5]13以及“病有盛衰，治有緩急”[5]185兩種治療思想的綜合運(yùn)用。

4 結(jié)語(yǔ)

吳氏對(duì)于三焦俱病，并不都是采取簡(jiǎn)單的三焦俱治，而是謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)濕熱之輕重、病勢(shì)急重之所在，綜合考量，急緩分治，就近祛邪。不挾濕之三焦俱病，以下法為主，并合用清熱化痰法或清熱開(kāi)竅法。挾濕之三焦俱?。簾嶂赜跐窕虿?shì)急重且病位偏上，則治在上焦。若濕重于熱或病勢(shì)急重、病位偏于中，則治在中焦；若濕重于熱且病勢(shì)急重、病位偏下，則治在下焦，以通下大便為要。若濕熱并重，則三焦并治。

本文所論述的三焦俱病僅限于《溫病條辨》中所述的11條條文，書(shū)中未明確提出的三焦俱病則未納入。吳氏這種謹(jǐn)守病機(jī)、區(qū)分急緩、因勢(shì)利導(dǎo)的治療思想值得我們學(xué)習(xí)和應(yīng)用，特別是辨治急性傳染病及復(fù)雜性疾病時(shí)，具有重要的臨床意義。