徐奚如，鄭開明，2*

（1. 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，南京 210029；2. 宿遷市中醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇 宿遷 223800）

痰飲乃是由于陽氣不足，水飲運化遲滯，停積于臟腑肌膚之間為患[1]。中醫(yī)基礎理論認為，痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分，“無形之痰”包括痰核、瘰疬等停滯在臟腑經(jīng)絡中之病理產(chǎn)物。水液停留于人體局部者稱為飲，飲最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“飲發(fā)于中”“民病飲積心痛”[2]及“飲發(fā)中滿，食減”[3]。飲因其所停留的部位及癥狀不同而有不同的名稱，《金匱要略》有痰飲、懸飲、溢飲、支飲之分。水液在體內(nèi)循環(huán)流轉，需要依靠肺脾腎三臟氣化功能及三焦通調(diào)水道功能的正常，如《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，……，合于四時五臟陰陽，揆度以為?！盵4]；《素問·靈蘭秘典》有“三焦者，……，水道出焉”[5]。若素體陽虛，肺脾腎三臟氣化功能失常及或三焦通調(diào)水道功能失常，則水液流轉不暢，積水成飲，飲凝成痰，變?yōu)椴±懋a(chǎn)物。癥雖復雜而多變，然其本質(zhì)則為陽虛水濕停聚，水濕痰飲一源而多歧，均屬陰邪，易傷陽氣，進而導致肺脾腎氣化功能進一步受損。因此，痰飲是人體水液運化敷布失常，凝聚停滯而成的本虛標實之證，本虛就是人體陽氣不足，臟腑功能低下，標實就是痰飲停滯。痰為陰邪，非溫不散，對于痰飲病的治療，張仲景提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”[6]原則，溫藥既能溫陽化氣，恢復臟腑正常生理功能，又能溫散痰飲，蠲除邪滯，因此成為治療“痰飲”的基本原則。

1 病痰飲者當以溫藥和之的條件及依據(jù)

痰飲不僅是致病因素，而且也是病理產(chǎn)物，痰飲病的形成，既有內(nèi)因也有外因。內(nèi)因主要責之于素體陽虛、肺脾腎氣化功能異常及三焦水道不利三個方面；其外因主要歸咎于感受風寒、冒雨、涉水、久坐濕地等為寒濕侵襲。內(nèi)外因常膠結為病。

素體陽虛。此類患者，無力運化水液，易生痰飲。唐容川在《血證論》云：“陽氣不足，則水泛為痰也”[7]。當代名醫(yī)秦伯未在《臨證備要》中也指出：“痰飲咳嗽的形成，主要由于本身陽虛”[8]。

肺脾腎氣化功能異常。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，《內(nèi)經(jīng)》曰：“形寒寒飲則傷肺”[9]，肺失宣肅，治節(jié)無權，水道滯塞；脾運失健，濕貯于肺；腎主水，司開闔，腎陽不足則腎無溫煦蒸化之力，水不化氣，則水津停聚，均可為痰。肺脾腎三臟功能失調(diào)，飲溢四處，形成痰飲、懸飲、支飲和溢飲，停于五臟，形成心水、肺水、皮水、肝水、腎水。作為病理產(chǎn)物，無論是有形之痰飲，還是無形之痰飲，總屬本虛（陽虛）、標實（痰飲留聚之陰盛）之證。雖然有飲郁化熱，也屬于特定條件下的異常表現(xiàn)，并不能改變痰飲病陽虛陰盛之本質(zhì)。

三焦通調(diào)水道功能異常。前文提及，“三焦者水道出焉”[5]，人體之水液通調(diào)依靠三焦的正常運行。三焦陽氣不足，則氣化失常，水聚而成飲。

感受風寒、冒雨、涉水、久坐濕地等而為寒濕所侵襲，寒濕易傷陽氣，影響肺脾腎氣化功能，進而引起痰飲病。

2 病痰飲者當以溫藥和之的臨床意義

“病痰飲者，當以溫藥和之?！钡幕竞x指根據(jù)痰飲的性質(zhì)、生成轉化部位等，視標本輕重緩急的不同，以溫藥治痰飲病之本，以其它不同屬性的藥物治痰飲病之標，使溫而不過燥，攻而不傷正，潤而不滋膩，清而不寒遏，表而不過散，以達溫陽氣、調(diào)臟腑、諧寒熱、行氣液、祛痰飲之功。即溫藥治痰飲病之共性，“和之”則是治痰飲病之個性?！皽厮幒椭逼渑R床意義如下。

2.1 芳香溫藥，燥濕健脾

脾胃居中屬土，萬物所歸，主氣機升降和運化水液，脾胃虛則痰飲內(nèi)停，流溢四肢百骸。溫藥燥濕健脾，氣機升降有權，清升濁降，水谷精微運化正常，輸精養(yǎng)肺，助腎制水，痰飲自化，不復再生。如《金匱要略》以苓桂術甘湯主治“心下有痰飲”[10]。故李中梓云：“故曰治痰不理脾胃，非其治也”[11]。朱丹溪亦提倡實脾土、燥脾濕的方法，化痰治本。

2.2 益火之源，以消陰翳

腎主水，為諸陽之本，通過三焦道路而布達于全身。腎氣不足則水無所主，三焦氣化失司，水道不通，水濕停聚而為痰飲，因而溫腎通陽，使腎氣充沛，水得其主，痰飲消散而不致再生，亦為治痰飲之本法。如《金匱要略》“夫短氣有微飲，當從小便去”[10]。

2.3 溫藥溫肺，散寒化飲

肺宣降脾所轉化之水谷精微以濡養(yǎng)全身，并將體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，隨水液排出體外。若肺因寒邪侵襲失于宣降，則水飲內(nèi)停，聚為痰飲。故治當以溫藥補益肺氣，溫散在肺之痰飲寒邪，則氣有所主，宣降得力，津液流暢，痰飲自消。如小青龍湯主治支飲。痰飲主要因陽虛水液停聚而成，多從寒化，但也有日久從熱化者，即飲郁化熱，此時痰飲雖有燥、火，并非無飲，而是痰飲與燥火并存，治療當依李中梓“毋過于涼潤，以傷中州，稍用脾藥，以生肺金”[11]。根據(jù)痰飲熱化的情況，采用寒熱并治之法，即“和之”之意，以達清熱潤燥化飲的效果。如“肺脹……，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之?！?/p>

2.4 溫通太陽，暢達衛(wèi)氣

太陽主開，主表，總統(tǒng)營衛(wèi)，太陽經(jīng)為人身之藩籬，人體感受風寒，太陽經(jīng)脈便首當其沖，主開功能受限，衛(wèi)氣閉郁，氣機升發(fā)失常，水液不能正常運轉 輸布，停聚而為痰飲。肺主皮毛，與衛(wèi)氣相通。衛(wèi)氣被遏，肺氣難以降，也可內(nèi)發(fā)痰飲。治則溫通太陽經(jīng)脈，使衛(wèi)氣暢達，推動津液流通，痰飲可消。如《金匱要略》痰飲病篇主以大、小青龍湯發(fā)其汗治溢飲[13]。針對郁熱在里用大青龍湯，在辛散外寒之中加入清熱之品。

2.5 溫通膀胱，以助氣化

膀胱為州都之官，在腎陽的推動下，主氣化水液、蓄納和排除小便。膀胱氣化無力，濁陰彌漫而為痰飲。溫通膀胱，三焦氣化有權，水液有出路，痰飲便能消除。如“假令瘦人臍下有悸，……，此水也，五苓散主之”[14]。五苓散溫化膀胱水液以治痰飲。

2.6 消導攻逐，攻補兼施

痰飲多為虛實夾雜，虛實之間又互為因果，虛可生痰飲，又可因痰飲而為實。虛則必須溫補，實則需用消導攻逐。虛實并重治則依《金匱翼》“寓攻于補，或寓補于攻，斯痰去而正無損”[15]。如治隔間支飲之木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯等。若痰飲堅實則須攻逐，如十棗湯，大棗甘溫，亦寓有“溫藥和之”之意，緩和諸藥，扶正補脾，使痰飲去，脾胃健，痰飲不復再生。攻逐后以“糜粥自養(yǎng)”，也充分體現(xiàn)了“和之”的含義。

3 病案舉例

案1：苓桂術甘湯治療心慌頭暈案

患者曹某，男，79歲，2018年10月25日因“發(fā)作性心慌不適伴頭暈半月余”入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性心慌不適，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，休息后20～30分鐘緩解或自服“速效救心丸”后緩解，外院診治未見好轉，建議轉入上級醫(yī)院診治。入院時：神清，精神可，發(fā)作性心慌不適，頭暈時作，體位變動時加重，無視物旋轉，無眼前黑朦，雙手指間關節(jié)及兩髖關節(jié)疼痛時作，口干，痰多，咯吐中等量白黏痰，偶有反酸，納一般，寐差，夜尿3～4次，大便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。既往有“冠心病、高血壓病”病史，予原口服藥，加美托洛爾口服，至10月29日患者癥狀未見明顯改善。辨證：水飲凌心。治法：溫中化飲，止眩定悸。方藥：苓桂術甘湯合桂甘龍牡湯加減：茯苓50 g，桂枝20 g，麩炒白術10 g，炙甘草10 g，龍骨30 g，煅牡蠣30 g，澤瀉20 g，法半夏15 g，干姜6 g。共2劑，日1劑，早晚分服。

2018年10月31日2診，患者藥后神清，精神可，發(fā)作性心慌不適明顯減少，頭暈好轉，體位變動時加重，無視物旋轉，無眼前黑朦，雙手指間關節(jié)及兩髖關節(jié)疼痛時作，口干，夜間咳嗽，痰多，咯吐中等量白黏痰，納一般，寐差，夜尿3～4次，大便調(diào)，舌紅苔白，脈沉滑。方藥：苓桂術甘湯、桂甘龍牡湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減。處方：原方加醋五味子6 g，燀苦杏仁10 g。共9劑，日1劑，早晚分服。

3診，患者藥后發(fā)作性心慌不適未作，頭暈不適好轉，體位改變時亦無癥狀。

按語：《金匱要略》：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”[16]。及“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”[10]，患者中陽虧虛，脾氣虧虛，痰飲積聚，水飲凌心，故心慌不適；水飲凌肺，故咳嗽、胸脅支滿；邪遏上升，故頭暈目眩，治以溫中化飲。《傷寒雜病論》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”[17]。治以溫養(yǎng)心陽。方擬苓桂術甘湯合桂甘龍牡湯加減，共奏溫中化飲，止眩定悸之效。服2劑，患者心慌不適未作，頭暈不適好轉，但咳嗽咳痰，痰量較多?！督饏T要略》：“用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。支飲者，……，嘔者復內(nèi)半夏，以去其水。水去其嘔，……，加杏仁主之”[18]?；颊邚驮\咳嗽咳痰，原方加半夏、干姜、五味子、杏仁止咳平喘，1劑盡，患者頭暈咳嗽好轉，諸癥好轉，更服余劑，后患者眩暈心悸未作。

案2：發(fā)作性每天雙眼發(fā)黑即入睡8年

患者強某，女，61歲，2019年12月9日初診?；颊咴V八年來不定時雙眼發(fā)黑，隨即迅速入睡，每天發(fā)作，于步行或活動時均發(fā)作過。持續(xù)時間數(shù)分鐘，伴有鼾聲。發(fā)作時無出汗、抽搐、二便失禁，醒后無不適。20天前因“頸椎管狹窄、眩暈待查”于外院行“頸6椎體次全切除+減壓+植骨+融合內(nèi)固定”手術，術后上述癥狀發(fā)作更加頻繁，甚至每天2次以上，睡眠時長數(shù)分鐘到十余分鐘不等。就診時：頭不昏，口苦，無口干，胸不悶，膽怯易驚，噩夢紛紜，二便調(diào)，舌紅，苔薄，有水氣，脈沉細弦。辨證：水氣上凌伴有少陽證。治擬溫陽化飲兼和解少陽。方藥： 苓桂術甘湯合小柴胡湯加減：茯苓30 g，桂枝10 g，麩炒蒼術10 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），醋柴胡15 g，姜半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，紅棗10 g，生姜3片，14劑，水煎服。

2019年12月18日2診，服藥第3天患者發(fā)作性雙眼發(fā)黑即入睡較前明顯好轉，每天僅發(fā)作1次，每次持續(xù)時間幾秒，可以自行控制不入睡。12月16日因情緒波動癥狀稍有加重，睡眠時間持續(xù)幾分鐘，后背痛，怕熱，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈沉細。辨證：痰飲上凌，飲郁化熱。治擬溫陽化飲兼清郁熱，原方加炒白芍10 g，炒枳殼10 g，姜竹茹10 g，陳皮10 g，7劑，水煎服。

2019年12月25日3診，患者訴近7天無發(fā)作性眼前發(fā)黑即入睡， 8年來從未有過，自感精力充沛，心情愉快，怕熱好轉，夜寐欠安，頸肩腰游走性刺痛，舌紅苔薄，脈沉細。原方加減鞏固治療。隨訪1年，患者眼前發(fā)黑即入睡未再發(fā)作。

按語：初診患者以“雙眼發(fā)黑即入睡”癥狀為主，伴有膽怯易驚，噩夢紛紜，舌紅苔薄有水氣，脈沉細弦。脈沉當責有水，水氣凌心則噩夢紛紜，心神不安則膽怯易驚，水氣上凌輕則目眩，重則雙眼黑曚。如《金匱要略》：“水停心下，甚者則悸，微者短氣……，苓桂術甘湯主之”[17]。故以苓桂術甘湯溫陽化飲；發(fā)無定時，口苦嗜臥屬少陽，如《傷寒論》37條：“太陽病，十日以去，……設胸滿脅痛者，與小柴胡湯……”[19]。以小柴胡湯和解少陽，加龍骨牡蠣鎮(zhèn)心安神；二診雖患者發(fā)作性雙眼發(fā)黑即入睡較前明顯好轉，但仍未完全恢復，且后背痛，怕熱，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈沉細。為痰飲日久，飲郁化熱，故加枳殼、陳皮理氣化痰，竹茹化痰清熱，實則溫膽湯、苓桂術甘湯、小柴胡湯合方，溫膽湯[20]加芍藥緩急止痛。三診藥已對證，頸肩腰游走性刺痛考慮為手術后氣血不和引起，重用炒白芍即仿桂枝新加湯之意以治身體疼痛；重用茯苓以寧心安神。隨訪1年患者眼前發(fā)黑即入睡未再發(fā)作，說明患者痰飲病，經(jīng)過溫陽化飲兼清郁熱，病已治愈。

4 結語

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇中首次提出“痰飲”病名，既是現(xiàn)代醫(yī)學臨床常見疾病的表現(xiàn)之一，也是當今諸多疑難怪病常見原因。“病痰飲者，當以溫藥和之”理論，是對痰飲病的治則、方藥等多方面的本質(zhì)及其規(guī)律的正確反映，對其臨床治療具有極其重要的指導意義。痰飲為病，病無定型，亦無定勢，故擬方用藥時，須在“溫化”的過程中，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，即根據(jù)病位、病勢的不同，分別輔以發(fā)汗、攻下、利小便等“和之”法；還要根據(jù)臟腑病理改變，治其生痰飲之本。