王 梅， 姜 超， 裴存文， 劉 磊， 段運動

(1.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

微血管病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者致殘和死亡的主要原因，其主要包括糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)和糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)等[1]。糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變影響約25% 的T2DM 患者，其常見的危險因素有糖尿病病程、血糖、血壓和血脂的控制情況等[2]。視網(wǎng)膜血管可進(jìn)行無創(chuàng)可視化，為研究人體微循環(huán)的早期結(jié)構(gòu)變化提供了一種可靠的手段。目前認(rèn)為視網(wǎng)膜血管直徑的變化是評估糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的重要參數(shù)，并有助于預(yù)測疾病的結(jié)局[3]。然而，視網(wǎng)膜血管直徑在不同微血管病變的差異性尚無明確研究。因此，本研究以T2DM患者為研究對象，應(yīng)用眼底照相彩圖來測量患者眼底血管的直徑，探究視網(wǎng)膜血管直徑與糖尿病微血管病變的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象:收集2018年至2019年在承德市中心醫(yī)院住院治療的T2DM患者213例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成散瞳眼底照相的患者；②屈光間質(zhì)混濁，眼底照相不清晰；③存在其他視網(wǎng)膜病變的患者，如眼內(nèi)炎癥、黃斑病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；④近6個月進(jìn)行過眼部手術(shù)，如白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)、青光眼手術(shù)等；⑤其他類型糖尿病、腎炎、風(fēng)濕免疫性疾病、重度頸動脈狹窄等。

1.2研究方法:一般資料：通過查閱病歷系統(tǒng)記錄入組患者的一般資料，包括：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病程、吸煙史、血壓、身高、體重等，并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。DN的診斷依據(jù)《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，DR的診斷和分期符合2014年我國 DR臨床診療指南[5]。將213例患者分為無糖尿病微血管病變NC組(94例)，單一糖尿病視網(wǎng)膜病變DR組(69例)，單一糖尿病腎病DN組(24例)，糖尿病腎病伴視網(wǎng)膜病變DNR組(26例)。213例入組患者中，117例無DR，39例DRⅠ期，32例DRⅡ期，22例DRⅢ期，3例DRⅣ期。實驗室檢查：患者空腹于清晨采集靜脈血，檢測患者空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、尿酸(uric acid，UA)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高 密 度 脂 蛋 白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)等。視網(wǎng)膜血管直徑測量：所有患者均接受散瞳眼底照相檢查(Kowavx-10a)得到清晰的以黃斑為中心的45度視野的彩色眼底照片，由2名副主任醫(yī)師職稱以上眼科醫(yī)師對DR進(jìn)行診斷和分期。隨機選取任意眼別的眼底彩照錄入MATLAB軟件，以視乳頭橫徑手動標(biāo)定視乳頭，半自動測量距離視盤邊緣1/2-1視盤直經(jīng)范圍內(nèi)6條較大的視網(wǎng)膜動脈和視網(wǎng)膜靜脈直徑，得到以像素為單位的血管直徑，然后經(jīng)過換算得到接近真實的血管直徑(1pixel≈9.3μm)[6](圖1)。最后再通過修正的Parr-Hubbard公式進(jìn)行反復(fù)迭代計算視網(wǎng)膜中央靜脈等效值(central retinal venous equivalent，CRVE)和視網(wǎng)膜中央動脈等效值(central retinalartery equivalent，CRAE)，二者相比計算出視網(wǎng)膜動靜脈比值(arteriole-to-venule ratio，AVR)。

圖1 視網(wǎng)膜血管直徑測量示意圖

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料:在4組之間患者BMI(P=0.010)、高血壓病史(P=0.002)、糖尿病病程(P<0.001)、UA(P=0.035)、SCr(P=0.026)、TG(P=0.007)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、性別、吸煙史、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C在不同分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 213例T2DM患者的基本臨床資料

2.2不同微血管病變的血管直徑比較:在NC組、DR組、DN組和DNR組四組分組中，CRVE分別為(257.05±22.40)μm、(266.97±23.66)μm、(270.24±17.67)μm及(278.64±25.91)μm，靜脈直徑逐漸增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；AVR分別為(0.69±0.06)、(0.66±0.06)、(0.65±0.06)及(0.64±0.08)，動靜脈比值逐漸減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；在CRAE中不存在這種趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖2。

圖2 T2DM患者不同微血管病變的視網(wǎng)膜血管直徑比較

表2 T2DM患者不同微血管病變的視網(wǎng)膜血管直徑比較

2.3非增殖期DR分期與視網(wǎng)膜血管直徑的相關(guān)性:非增殖期DR 210例(117例無DR，39例DRⅠ期，32例DRⅡ期，22例DRⅢ期)，在無DR、DR Ⅰ期、DR Ⅱ期、DR Ⅲ期四組患者中，CRVE分別為(259.60±22.15)μm、(264.37±24.87)μm、(270.00±21.67)μm、(280.83±26.61)μm，靜脈直徑逐漸增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；AVR分別為(0.68±0.07)、(0.67±0.07)、(0.66±0.06)、(0.62±0.05)，動靜脈比值逐漸減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)；在CRAE中卻不存在這種趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。非增殖期DR分期與CRVE、AVR的相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示CRVE與非增殖期DR分期呈正相關(guān)(r=0.235，P=0.001)，AVR與非增殖期DR分期呈負(fù)相關(guān)(r=-0.217，P=0.002)，見圖3。

圖3 非增殖期DR患者不同分期的血管直徑Spearman相關(guān)

表3 非增殖期DR患者不同分期的視網(wǎng)膜血管直徑比較

2.4不同微血管病變與CRAE和AVR的無序多分類logistics回歸分析:將組間不均衡變量BMI、高血壓、糖尿病病程、UA、SCr、TG作為協(xié)變量，以不同微血管病變作為因變量，將CRVE、AVR作為自變量分別納入無序多分類 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，以NC組作為對照，CRVE每增加30μm、AVR每減少0.1，發(fā)生DR、DN、DNR的風(fēng)險均增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，視網(wǎng)膜靜脈直徑增大和動靜脈比值減小是糖尿病微血管病變發(fā)生的獨立危險因素，見表4。

表4 T2DM患者微血管病變與視網(wǎng)膜血管直徑的無序多分類logistics回歸分析

3 討 論

視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)主要由小動脈和小靜脈組成，可以通過眼底血管檢查來了解全身的血管情況，對眼底血管直徑定量測量可以增加對全身血管系統(tǒng)危險因素的認(rèn)識，視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)被認(rèn)為是衡量人類全身微循環(huán)狀態(tài)的最佳指標(biāo)之一。關(guān)于不同糖尿病微血管病變之間視網(wǎng)膜血管直徑的對比研究還較為缺乏。在本研究中，針對T2DM人群進(jìn)行了視網(wǎng)膜血管直徑分析，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管直徑在不同微血管病變中有所不同，從NC組、DR組、DN組到DNR組，CRVE逐漸增大，AVR逐漸減?。蝗欢?，CRAE在不同組別中差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。目前視網(wǎng)膜血管直徑與糖尿病微血管病變的關(guān)系日益受到臨床醫(yī)生重視。Aronov等[7]通過對已發(fā)表的研究進(jìn)行mate分析，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管變化與腎功能障礙之間存在顯著關(guān)聯(lián)，其中視網(wǎng)膜動脈直徑狹窄與慢性腎病相關(guān)。Xu等[8]分析了1925例2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)中央和中部區(qū)域較寬的靜脈直徑以及中央?yún)^(qū)較窄的小動脈直徑與DN相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈直徑與糖尿病微血管病變之間的相關(guān)性，可能是因為樣本量不夠大所致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在非增殖期DR患者中，隨著病情嚴(yán)重程度的增加，CRVE隨之增加而AVR卻隨之降低，在CRAE中卻沒有觀察到這種遞增的趨勢，各組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，有研究表明，更寬的視網(wǎng)膜小動脈口徑與視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險較高相關(guān)[9]。糖尿病與視網(wǎng)膜小動脈動脈增寬關(guān)系的病理生理機制尚不清楚，可能的機制包括視網(wǎng)膜缺氧引起的高血糖和乳酸累積導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴張，高灌注和自調(diào)節(jié)功能受損導(dǎo)致小動脈變寬。關(guān)于視網(wǎng)膜動脈直徑與糖尿病微血管病變的關(guān)系目前尚存爭議，還需進(jìn)行大樣本前瞻性研究探尋其真實聯(lián)系。本研究使用無序多分類logistic回歸分析，校正BMI、高血壓、糖尿病病程、UA、SCr、TG等因素后發(fā)現(xiàn)，相對于NC組，隨著CRVE的增大、AVR的減小其他三組患糖尿病微血管病變的風(fēng)險增加。因此，視網(wǎng)膜血管直徑是判斷糖尿病微血管病變程度的一個簡易有效的指標(biāo)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)不同微血管病變組之間的視網(wǎng)膜靜脈直徑與動靜脈比值有差異且具有一定趨勢性。視網(wǎng)膜血管直徑的測量可反應(yīng)全身小血管的狀態(tài)，因此通過眼底照相只篩查DR并不能充分挖掘全身微血管病變的信息，通過視網(wǎng)膜血管直徑的測量或許能對全身微血管病變的程度提供更多的參考價值，從而及時干預(yù)治療，減少致死致殘率。