羅旺林，楊傳軍，孫偉東，史貴訓(xùn)，劉永安，王丹鋒

上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院，上海 201800

隨著我國老齡化人口加劇，糖尿病的患病率也在逐漸增多[1]，糖尿病足潰瘍?yōu)樘悄虿〕Ｒ姷牟l(fā)癥之一[2]，糖尿病足潰瘍的患者呈增多趨勢。糖尿病足潰瘍常規(guī)主要是控制血糖、創(chuàng)面清創(chuàng)和抗感染治療[3]，但遠(yuǎn)期療效差，易復(fù)發(fā)，潰瘍經(jīng)久難愈，形成慢性難愈性創(chuàng)面，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致截肢[4]。因此有效的治療糖尿病足潰瘍已成為熱門研究。目前自體富血小板血漿、負(fù)壓封閉引流在糖尿病足潰瘍中的治療均取得較好的臨床療效[5-8]，近年來僅國內(nèi)有自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流在糖尿病足潰瘍應(yīng)用的報(bào)道，國內(nèi)外缺少相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對其療效進(jìn)行分析。本研究通過Meta分析評價(jià)自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流在糖尿病足潰瘍中的治療效果，為臨床治療糖尿病足潰瘍的選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略通過檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年2月。以“自體富血小板血漿、富血小板血漿、富血小板凝膠、負(fù)壓封閉引流、負(fù)壓引流、糖尿病足、糖尿病足潰瘍”為中文檢索詞，以“Autologous platelet-rich plasma、Autologous platelet—rich gel、platelet-rich plasma、Negative pressure drainage、Vacuum sealing drainage、Diabetic foot infection、Diabetic foot ulcer、Diabetes foot、Foot ulcer”為英文檢索詞。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：關(guān)于自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的前瞻性隨機(jī)對照研究、對照研究及回顧性隊(duì)列研究；(2)研究對象：糖尿病足潰瘍的患者，兩組患者的基線水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(性別、年齡、糖尿病病史、潰瘍病史、潰瘍面積等)；(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流、自體富血小板凝膠聯(lián)合負(fù)壓封閉引流，對照組措施：常規(guī)治療或單純負(fù)壓封閉引流；(4)評價(jià)指標(biāo)包括：潰瘍愈合率、有效率、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、肉芽組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)干預(yù)措施僅為自體富血小板血漿或僅為負(fù)壓封閉引流的文獻(xiàn)；(2)同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)綜述、Meta分析或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；(4)會(huì)議摘要論文無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取制定相關(guān)數(shù)據(jù)記錄表格，由兩名作者分別單獨(dú)提取資料，然后相互核對，若遇到分歧的情況，第3位作者介入并通過討論后再行決定。提取信息包括：第一作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、樣本量、男女例數(shù)、年齡、糖尿病病程及兩組療效的指標(biāo)數(shù)據(jù)(連續(xù)變量資料提取均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，二分類資料提取相應(yīng)發(fā)生的例數(shù))。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)由兩名作者獨(dú)立按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，若兩名作者的意見不一致時(shí)，通過第3位作者介入并通過討論達(dá)成一致再?zèng)Q定。評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、對患者和干預(yù)實(shí)施者雙盲、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他的偏倚。對其偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果分低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級。

1.5 結(jié)局指標(biāo)基線指標(biāo)：作者、年份、研究類型、干預(yù)措施、病例例數(shù)、性別、年齡、糖尿病病程；主要結(jié)局指標(biāo)：愈合率、有效率、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后VEGF、術(shù)后bFGF和并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Revman5.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類資料的采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR)為效應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)結(jié)局事件為全部發(fā)生或?yàn)槿窗l(fā)生時(shí)選用危險(xiǎn)差(risk difference，RD)效應(yīng)指標(biāo)，給出95%可信區(qū)間及P值作為效應(yīng)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量資料指標(biāo)采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference，MD)，當(dāng)采用不同單位或不同的測量方式時(shí)選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，給出95%可信區(qū)間及P值作為效應(yīng)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)及I2分析各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，各研究間不存在不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect)；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，各研究間存在異質(zhì)性，首先對異質(zhì)性來源分析，若無法消除且具有臨床一致性時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects)分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果經(jīng)文獻(xiàn)檢索，共檢索出357篇文獻(xiàn)，其中英文153篇，中文204篇。通過排除重復(fù)文獻(xiàn)159篇，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目或摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)篇146篇，其余閱讀全文后排除篇34篇，最后獲取18篇[9-26]，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart of document retrieval

2.2 納入研究臨床特征經(jīng)過篩選最終納入18篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，中文18篇，英文0篇。共1 403例糖尿病足潰瘍患者，其中703例實(shí)驗(yàn)組患者行自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流或自體富血小板凝膠聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療，701例對照組行負(fù)壓封閉引流或常規(guī)治療，患者的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)臨床基本特征Table 1 Basic clinical characteristics of included literature

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)文章對納入的18項(xiàng)臨床研究作偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖，16篇為隨機(jī)對照研究，2篇為對照研究。18篇研究中有11篇研究描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，17篇研究的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)都是完整的，文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)見圖2和圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)圖Figure 2 Quality evaluation chart of included literature

圖3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)總結(jié)圖Figure 3 Summary of the quality evaluation of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 潰瘍愈合率納入的16篇文獻(xiàn)[9-23，25]記錄了患者糖尿病足潰瘍愈合率的比較，共計(jì)1 243例膝關(guān)節(jié)，其中實(shí)驗(yàn)組620例，對照組623例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Chi2=6.16，P=0.98，I2=0%)，研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.91，95%CI：1.67～2.18，Z=9.39，P＜0.05)，見圖4。

圖4 兩組潰瘍愈合率比較的森林圖Figure 4 Forest plot of comparison on ulcer healing rate between the two groups

2.4.2 潰瘍治療有效率13篇文獻(xiàn)[10，13-16，18-25]報(bào)道了糖尿病足潰瘍治療的有效率，共1 075例，其中實(shí)驗(yàn)組538例，對照組組537例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，有效率(Chi2=13.45，P=0.34，I2=11%)各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.27，95%CI：1.20～1.34，Z=8.46，P＜0.05)，見圖5。

圖5 兩組潰瘍治療有效率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of comparison on the effective rate of ulcer treatment between the two groups

2.4.3 潰瘍愈合時(shí)間14篇文獻(xiàn)[9，11-19，22-23，25-26]研究分析了糖尿病足潰瘍愈合時(shí)間，共1 039例，實(shí)驗(yàn)組520例，對照組組519例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Chi2=100.94，P＜0.000 01，I2=87%)，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的潰瘍愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-8.75，95%CI：-10.04～-7.46，Z=13.30，P＜0.05)，見圖6。

圖6 兩組潰瘍愈合時(shí)間比較的森林圖Figure 6 Forest plot of comparison on ulcer healing time between the two groups

2.4.4 住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組與對照組的住院時(shí)間比較了10篇文獻(xiàn)[9，14-16，18-19，22-25]，共提供了840例糖尿病足潰瘍患者，其中實(shí)驗(yàn)組419例，對照組421例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明(Chi2=555.59，P＜0.000 01，I2=98%)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-10.56，95%CI：-13.87～-7.24，Z=6.24，P＜0.05)，見圖7。

圖7 兩組住院時(shí)間比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison on the length of hospital stay between the two groups

2.4.5 住院費(fèi)用有6篇研究[15-16，18，22-24]報(bào)道兩組患者的住院費(fèi)用情況，共508例，實(shí)驗(yàn)組253例，對照組255例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Chi2=621.13，P＜0.000 01，I2=99%)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對照組的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-3.12，95%CI：-6.99～0.75，Z=1.58，P＞0.05)，見圖8。

圖8 兩組住院費(fèi)用比較的森林圖Figure 8 Forest plot of comparison on hospitalization expenses between the two groups

2.4.6 治療后VEGF表達(dá)水平有4篇文獻(xiàn)[13，20-21，23]交代了術(shù)后VEGF表達(dá)水平，共提供了344例糖尿病足潰瘍患者，其中實(shí)驗(yàn)組和對照組均為172例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(Chi2=7.12，P=0.07，I2=58%)，研究間無異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果明顯實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后VEGF表達(dá)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.07，95%CI：0.72～1.42，Z=5.94，P＜0.05)，見圖9。

圖9 兩組術(shù)后VEGF表達(dá)水平比較的森林圖Figure 9 Forest plot of comparison on VEGF expression levels between the two groups after surgery

2.4.7 治療后bFGF表達(dá)水平4篇文獻(xiàn)[13，20-21，23]研究分析了bFGF表達(dá)水平，共提供了344例病例，其中實(shí)驗(yàn)組172例，對照組172例。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)(Chi2=3.26，P=0.35，I2=8%)，各研究組間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后bFGF表達(dá)水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.92，95%CI：0.72～1.15，Z=8.09，P＜0.05)，見圖10。

圖10 兩組治療后bFGF表達(dá)水平比較的森林圖Figure 10 Forest plot of comparison on bFGF expression level between two groups after treatment

2.4.8 治療后并發(fā)癥5篇文獻(xiàn)[11，16，21，24-25]報(bào)道了兩組治療后并發(fā)癥的情況，共提供了484例病例，其中實(shí)驗(yàn)組241例，對照組241例。各研究間存在無異質(zhì)性(Chi2=6.37，P=0.17，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型對Meta分析的效應(yīng)進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.13，95%CI：-0.18～-0.08，Z=5.05，P＜0.05)，見圖11。

圖11 兩組治療后并發(fā)癥比較的森林圖Figure 11 Forest plot of comparison on complications between the two groups after treatment

2.5 發(fā)表偏倚對糖尿病足潰瘍愈合率這一指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示漏斗圖并不完全對稱，說明所納入研究文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚(圖12)。

圖12 納入研究潰瘍愈合率的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 12 Publication bias funnel chart of ulcer healing rate of the included literature

3 討論

糖尿病足潰瘍具有治療周期長、難度大以及成本高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的健康，甚至危及生命，常給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，同時(shí)消耗大量的醫(yī)療資源[27]。糖尿病足潰瘍目前的治療方式主要有物理治療、藥物治療、封閉負(fù)壓吸引技術(shù)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞填充技術(shù)、富血小板血漿等[28-30]，封閉負(fù)壓吸引技術(shù)可以有效地隔離創(chuàng)面，減少細(xì)菌存活，通過持續(xù)負(fù)壓吸引能夠引流出創(chuàng)面的滲出液，增加創(chuàng)面的血流量，有效地?cái)U(kuò)張局部微血管，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合[31]。Yang等[32]研究顯示，負(fù)壓封閉引能夠促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的肉芽組織生長、血管生成，從而加速潰瘍愈合。自體富血小板血漿是自體全血經(jīng)過離心、分離后得到的富含高濃度血小板的血漿。加入激活劑凝固成凝膠樣物質(zhì)便形成自體富血小板凝膠。其含有血小板衍生生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，具有抗炎、促進(jìn)毛細(xì)血管生成，增加膠原蛋白的合成能力，加速軟組織創(chuàng)面的愈合等作用[33]。Dai等[34]對10篇前瞻性隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)共456例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行Meta分析顯示，自體富血小板血漿可以提高潰瘍完全愈合率，縮短愈合時(shí)間，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。VEGF能夠維持血管內(nèi)皮的通透性、整體性，促進(jìn)微血管形成[35]，bFGF可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)局部新血管的形成，從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的作用[36]。VEGF和bFGF在參與糖尿病足潰瘍愈合起到重要作用，故本研究以治療后VEGF和bFGF的表達(dá)水平來評價(jià)創(chuàng)面愈合情況。

國內(nèi)外自體富血小板血漿和負(fù)壓封閉引流單獨(dú)治療糖尿病足潰瘍均取得良好的療效。自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍目前國外未見相關(guān)報(bào)道，國內(nèi)文獻(xiàn)的各研究部分結(jié)果存在差異，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過Meta分析對自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍的療效進(jìn)行系統(tǒng)的評價(jià)。共納入18篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，共1 403例糖尿病足潰瘍患者，通過愈合率、有效率、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后VEGF、術(shù)后bFGF和并發(fā)癥指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍可以促進(jìn)毛細(xì)血管形成，加速肉芽組織生長，從而提高治愈率、有效率，同時(shí)縮短愈合時(shí)間、住院時(shí)間，且不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。故自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍具有較好的療效，能夠推薦臨床應(yīng)用。

本研究雖然嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)對自體富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍的療效進(jìn)行Meta分析，但本文仍有以下不足：多為小樣本的臨床研究，還需大樣本多中心的研究來說明其優(yōu)勢的證據(jù)；大部分為隨機(jī)對照研究，還需高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)；大部分文獻(xiàn)未對糖尿病足潰瘍的大小及分型作說明，導(dǎo)致對評價(jià)指標(biāo)的差異較大：研究者傾向于發(fā)表陽性結(jié)果，陰性結(jié)果未發(fā)表，漏斗圖顯示的只是大致對稱，不能排除發(fā)表性偏倚的可能。