武政，王磊，常寶生

延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科1、創(chuàng)傷修復(fù)外科2，陜西 延安 716000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又被稱為膝關(guān)節(jié)退行性病變，是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)病，其發(fā)患者群多為中老年，是造成患者關(guān)節(jié)疼痛、畸形甚至致殘的主要病因。該病臨床上多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、僵硬、膝關(guān)節(jié)功能受限等，且患者易合并有膝內(nèi)翻或膝外翻，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前，在臨床上主要采用保守治療與手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療主要包括脛骨高位截骨術(shù)、腓骨截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但單一手術(shù)的治療效果均不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，脛骨髁外翻截骨術(shù)(tibial condylar valgus osteotomy，TCVO)與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床上，且均已取得一定的成效。TCVO所注重的是關(guān)節(jié)面的對(duì)合程度，它不在乎關(guān)節(jié)面矯正的準(zhǔn)確度，有助于維持患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡的協(xié)助下，它能幫助醫(yī)生直觀地反映出關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，有助于醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的殘?jiān)M(jìn)行有效地清除，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。本研究主要探討KOA合并膝內(nèi)翻患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO治療的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年8月期間延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的120例膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻者；(2)臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛且在活動(dòng)時(shí)伴有關(guān)節(jié)僵硬者；(3)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛者；(2)膝關(guān)節(jié)伴有韌帶斷裂或損傷者；(3)不愿謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不密切配合者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組60例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)Table 1 Comparison of general data of two groups of patients(n,±s)

組別例數(shù)BMI(kg/m2)性別 合并癥年齡(歲)病程(年)膝內(nèi)翻角度(°)男女高血壓腰間盤突出研究組對(duì)照組χ2/t值P值60 60 30 28 30 32 0.133 0.715 60.0±12.0 59.0±11.0 0.476 0.635 8.5±2.5 8.0±2.0 1.211 0.229 23.56±6.35 24.02±6.08 0.405 0.686 3 2 5 6 0.209 0.648糖尿病10 8 0.261 0.609 0.100 0.752 9.68±1.24 10.02±1.06 1.614 0.109

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者給予TCVO術(shù)。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，幫助患者取仰臥位，給予患者全身麻醉，待患者意識(shí)完全喪失后開(kāi)始手術(shù)。在患膝的脛骨近端內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)間隙平面處向遠(yuǎn)端做縱行切口，切口長(zhǎng)度約為8 cm，將皮膚、皮下組織、筋膜依次切開(kāi)，使脛骨近端內(nèi)側(cè)面暴露，將截骨導(dǎo)向板采用4枚克氏針進(jìn)行安裝。在截骨導(dǎo)向板的引導(dǎo)下鉆入1枚克氏針以驗(yàn)證截骨部位，驗(yàn)證后將克氏針拔出，根據(jù)截骨導(dǎo)向板的截骨孔先行橫向截骨再行縱向截骨(注關(guān)節(jié)面不可完全截?cái)?。采用擴(kuò)張器將截骨處撐開(kāi)，向上抬起脛骨外側(cè)髁，直至與股骨外側(cè)髁完全接觸，使其中的間隙消失，將兩根圓棍按術(shù)前所設(shè)計(jì)的角度插入導(dǎo)向板的側(cè)孔，并驗(yàn)證其截骨角度，采用螺釘與波形鋼板對(duì)脛骨進(jìn)行固定。手術(shù)結(jié)束后對(duì)傷口進(jìn)行清理、沖洗、止血處理，放置引流管，將切口進(jìn)行縫合。對(duì)傷口處采用繃帶進(jìn)行包扎，術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿鍛煉，術(shù)后4 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

1.2.2 研究組該組患者給予關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)。在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)鏡從患者患膝的內(nèi)外側(cè)分別入路，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡觀察患者患膝內(nèi)部情況，如是否出現(xiàn)游離體、軟骨損傷、滑膜炎等，若出現(xiàn)以上情況，將腔內(nèi)脫落的軟骨殘?jiān)?、游離體、骨贅、增生滑膜等進(jìn)行清除。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡所觀察到的情況對(duì)軟骨損傷處進(jìn)行清創(chuàng)處理，若軟骨損傷部位位于軟骨下骨部位處，采取鉆孔骨折，并在膝關(guān)節(jié)外側(cè)行支持帶，于內(nèi)側(cè)行韌帶松懈處理，從而有效地緩解了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床療效：比較兩組患者的臨床治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效，患者的臨床癥狀消失，且膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；有效，患者的臨床癥狀明顯消失，但劇烈運(yùn)動(dòng)仍伴有疼痛，且膝關(guān)節(jié)功能明顯改善；無(wú)效，患者的臨床癥狀、膝關(guān)節(jié)功能未得到改善或更為嚴(yán)重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)中術(shù)后指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、腫脹消除時(shí)間、住院時(shí)間。(3)脛股關(guān)節(jié)間隙角(JS角)、股骨脛骨角(FT角)：采用影像學(xué)X射線分別于術(shù)前與術(shù)后測(cè)量患者JS角、FT角的變化情況。讓患者仰臥于X射線檢查床上，并要求患者雙腳向內(nèi)側(cè)并攏，使腳的長(zhǎng)軸線與床的平面垂直，分別拍下下肢全長(zhǎng)的X射線片，根據(jù)X射線片測(cè)量膝關(guān)節(jié)站立負(fù)重前后位JS角、下肢前后位FT角。見(jiàn)圖1、圖2。(4)膝關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)情況：采用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[6]進(jìn)行評(píng)分，主要包括8個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 下肢前后位股骨脛骨角(FT角)Figure 1 Femoral tibial angle(FT angle)of lower limb in anterior posterior position

圖2 膝關(guān)節(jié)站立負(fù)重前后位脛股關(guān)節(jié)間隙角(JS角)Figure 2 Tibiofemoral joint space angle(JS angle)in front and back position of knee joint with standing load

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較研究組患者的臨床治療總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.926，P=0.015＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups(n)

2.2 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較研究組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腫脹消除時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)

2.3 兩組患者治療前后的JS角、FT角、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較治療前，兩組患者的JS角、FT角、VAS評(píng)分與Lysholm評(píng)分比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的JS角、FT角、VAS評(píng)分明顯降低，且研究組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后JS角、FT角比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Lysholm評(píng)分明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后前后的JS角、FT角、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較(±s)Table 4 Comparison of JS angle,FT angle,VAS score,and Lysholm score between the two groups before and after treatment(±s)

表4 兩組患者治療前后前后的JS角、FT角、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較(±s)Table 4 Comparison of JS angle,FT angle,VAS score,and Lysholm score between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,a P＜0.05.

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，略低于對(duì)照組的8.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.365，P=0.243＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)病，其具有較高的發(fā)病率，且逐年呈年輕化[7]。據(jù)流行病學(xué)顯示，30歲以上的人群有6%會(huì)患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，而60歲以上將增至13%左右[8]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在早期若得不到及時(shí)有效的治療，患者將逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、屈曲畸形等癥狀，其中膝內(nèi)翻是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。目前，在臨床上主要采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)等進(jìn)行治療，但單一治療的效果欠佳，且膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的費(fèi)用較高，手術(shù)創(chuàng)傷大，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者需進(jìn)行二次手術(shù)，因此，在臨床上多不建議采用此方法治療[9-10]。

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)在關(guān)節(jié)鏡的協(xié)助下對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，雖然無(wú)法完全消除病因，但可減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的炎癥與疼痛。本研究結(jié)果顯示，給予關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療患者的臨床治療效果總有效率明顯高于給予TCVO術(shù)的患者，給予關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療患者的住院時(shí)間明顯短于給予TCVO術(shù)的患者，給予關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療患者的Lysholm評(píng)分明顯高于給予TCVO術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這也提示了在關(guān)節(jié)鏡的協(xié)助下，能直接觀察到患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，從而有助于醫(yī)生及時(shí)做出針對(duì)性的處理，以幫助患者迅速減輕疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。此外，關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)后采用生理鹽水進(jìn)行灌洗，減少了患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的炎癥，使其關(guān)節(jié)面的光滑得到恢復(fù)，有助于改善患者的關(guān)節(jié)炎癥狀，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了良好的條件，從而縮短了患者的住院時(shí)間[11-12]。關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，它能對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的游離體、碎骨渣、骨贅、受損的半月板等進(jìn)行有效地清除，從而減少了膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時(shí)還能減輕關(guān)節(jié)間的機(jī)械摩擦，從而降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

截骨術(shù)是一種通過(guò)截骨的方式，將患者病變膝關(guān)節(jié)的負(fù)重轉(zhuǎn)移至健側(cè)膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)的負(fù)重情況得到了重新分配，從而增加了膝關(guān)節(jié)的使用壽命，緩解了膝關(guān)節(jié)的疼痛感。其中TCVO術(shù)是一種關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)，它不看重矯正角度的準(zhǔn)確性，以最終關(guān)節(jié)面的對(duì)合為主要目的，因此，TCVO術(shù)不僅改變了膝關(guān)節(jié)面的形狀，使各關(guān)節(jié)面的間隙得到了改善或消除，還能使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的關(guān)節(jié)面同時(shí)對(duì)合，進(jìn)而維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[14]。這也證實(shí)了本研究的結(jié)果，即治療后，兩組患者的JS角、FT角、VAS評(píng)分均明顯降低，且給予關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療的患者VAS評(píng)分明顯低于給予TCVO術(shù)的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要是由于TCVO術(shù)維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且減輕了患側(cè)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，從而降低了患者的疼痛感，有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[15]。且在本次研究中，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，從而說(shuō)明給予膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療的安全性高。

本研究的不足之處在于本研究具有一定的局限性，其研究的樣本含量較少，且沒(méi)有對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)增加樣本含量，通過(guò)隨訪的形式進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的觀察。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合TCVO術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者具有良好的治療效果，它不僅能縮短住院時(shí)間，且安全性高，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)，臨床意義大，值得推廣應(yīng)用。