劉文居，臧衛(wèi)東，滕文浩，陳梅梅

(福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的改進(jìn)，微創(chuàng)新術(shù)式不斷涌現(xiàn)，如單孔及減孔手術(shù)。2008年Remzi等[1]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，正式拉開了單孔腔鏡技術(shù)治療消化道腫瘤的序幕。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔手術(shù)在美容、減輕疼痛及快速康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2-5]，但存在操作難度大、暴露欠佳等問題，限制了該技術(shù)的推廣。單孔加一腹腔鏡手術(shù)在單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，通過增加一個(gè)輔助操作孔完成手術(shù)，具備微創(chuàng)性，同時(shí)提高了安全性及可行性[6-7]。游離脾曲是腹腔鏡手術(shù)中難度相對(duì)較大的操作，因此，左半結(jié)腸癌病例被很多單孔或減孔手術(shù)的研究所排除[5,8-10]。本中心利用單孔加一腹腔鏡技術(shù)治療左半結(jié)腸癌取得良好的近期療效，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年10月至2022年11月福建省腫瘤醫(yī)院收治的左半結(jié)腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)術(shù)后病理證實(shí)為單發(fā)性原發(fā)結(jié)腸腺癌，依據(jù)第8版AJCC指南分期為pT1b～4aNanyM0；(3)腫瘤位于橫結(jié)腸近脾曲、降結(jié)腸、降乙狀結(jié)腸交界部；(4)行單孔加一腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲；(2)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或行聯(lián)合臟器切除術(shù)；(3)急診手術(shù)；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于乙狀結(jié)腸；(5)接受過新輔助治療；(6)臨床資料不完整。入組患者均于術(shù)前簽署知情同意書。最終入組39例，平均(54.9±11.1)歲，其中男22例，女17例，5例有腹部手術(shù)史，8例存在合并癥，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)30例；TMN分期Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期20例。

1.2 手術(shù)方法 均由同一位高年資主任醫(yī)師完成單孔加一腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)組醫(yī)師已具備豐富的完全腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)、單孔加一右半結(jié)腸及高位直腸乙狀結(jié)腸根治術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)。采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，右下肢稍低及內(nèi)收(便于主刀操作)。臍上做1.5 cm小切口，穿刺12 mm Trocar，建立氣腹，探查認(rèn)為可行單孔加一腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)后，沿臍周自然皺褶處經(jīng)臍或繞臍延長(zhǎng)切口至4 cm左右，置入多通道單孔裝置，重建氣腹并維持壓力在13 mmHg，置入30°腹腔鏡，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)左上方(根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整)做1.5 cm小切口，穿刺12 mm Trocar，作為主刀主操作孔，多通道單孔裝置剩余通道作為主刀輔助操作孔及助手操作孔，置入無(wú)損傷抓鉗等普通腹腔鏡操作器械。患者改為頭低腳高15°、右側(cè)傾斜15°位，將小腸推至右腹腔，在十二指腸空腸曲下方用超聲刀切開結(jié)腸右側(cè)系膜，進(jìn)入Toldt間隙，找到腸系膜下靜脈根部(圖1)，血管夾閉后離斷，由內(nèi)向外、由下向上拓展Toldt間隙，向頭側(cè)及外側(cè)游離至胰體尾下緣、脾下極(圖2)，如果為結(jié)腸脾曲癌，則游離并清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，離斷左支血管(圖3)，剪裁橫結(jié)腸系膜，必要時(shí)懸吊橫結(jié)腸。游離腸系膜下動(dòng)脈，清掃其根部淋巴結(jié)，如果為降乙交界部癌，則向尾側(cè)游離至直乙交界處。游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后外側(cè)，與內(nèi)側(cè)貫通后向頭側(cè)延伸至結(jié)腸脾曲(圖4)，切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶。患者改為頭高腳低體位，下翻橫結(jié)腸，于胃網(wǎng)膜左血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，與下方貫通后由內(nèi)而外游離結(jié)腸脾曲(圖5)，至完全游離脾曲(圖6)。擬定腫物兩側(cè)10 cm為結(jié)腸切斷線處，裸化腸管后用直線切割器切斷，經(jīng)單孔處提出左半結(jié)腸，完成側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合。

圖1 腸系膜下靜脈根部?jī)?nèi)側(cè)切開系膜 圖2 拓展Toldt間隙至胰體尾下緣

圖3 離斷結(jié)腸中動(dòng)脈左支 圖4 降結(jié)腸內(nèi)、外側(cè)貫通

圖5 橫結(jié)腸上下方貫通 圖6 完全游離結(jié)腸脾曲

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總切口長(zhǎng)度、首次下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、美容評(píng)價(jià)、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況。其中，術(shù)后疼痛使用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。患者出院1個(gè)月左右常規(guī)返院復(fù)查，門診進(jìn)行美容評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)。(2)采用門診或電話進(jìn)行隨訪，了解患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，隨訪時(shí)間截至2022年12月。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹或圍手術(shù)期死亡病例；1例術(shù)中添加1個(gè)輔助操作孔完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(165.9±40.7)min，出血量50(20，100)mL，腫瘤最大徑(4.0±1.2)cm，腫瘤近切緣(6.0±2.9)cm，遠(yuǎn)切緣(11.0±4.7)cm，清掃淋巴結(jié)數(shù)量(24.4±11.9)枚，總切口長(zhǎng)度(5.1±0.8)cm，首次下床活動(dòng)時(shí)間(20.1±2.0)h，首次排氣時(shí)間(65.4±3.6)h，首次排便時(shí)間(96.7±3.8)h，首次進(jìn)食時(shí)間(3.0±1.0)d，術(shù)后前3天疼痛評(píng)分分別為(2.9±1.1)分、(2.3±0.5)分、(1.4±0.5)分；術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(11.1±2.6)×109/L，第3天為(9.2±2.8)×109/L；平均住院(9.2±2.5)d。38例患者對(duì)切口美容效果評(píng)價(jià)非常滿意，1例滿意。術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.8%，其中吻合口出血1例，肺部感染、腹腔感染各2例；Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)1例；并發(fā)癥經(jīng)治療后患者均痊愈出院。中位隨訪24(3～51)個(gè)月，6例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

既往有學(xué)者認(rèn)為單孔加一腹腔鏡手術(shù)屬于減孔腹腔鏡的范疇，但可作為單孔腹腔鏡的“升級(jí)版”[6]。既保留了單孔腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，又可通過放置引流管的孔道添加輔助操作孔，降低了手術(shù)難度，臨床可推廣，達(dá)到了微創(chuàng)與手術(shù)安全的合理平衡。該技術(shù)已在胃癌、右半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸及直腸癌的治療中得到肯定療效[11-14]。本研究結(jié)果顯示，單孔加一腹腔鏡技術(shù)治療左半結(jié)腸癌的圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥情況均較為滿意，與上述研究結(jié)果一致。

目前，單孔加一腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的報(bào)道多以視頻展示為主[15-17]，未有大樣本病例的對(duì)照研究，這可能與該技術(shù)操作難度大有關(guān)。因此，此術(shù)式存在是否額外增加操作時(shí)間，從而對(duì)患者產(chǎn)生不必要的負(fù)面影響的疑慮。本研究中，我們順利為38例左半結(jié)腸癌患者施行了單孔加一手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(165.9±40.7)min。既往研究顯示，常規(guī)腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)時(shí)間為178～283 min[18-21]，與本研究結(jié)果基本一致。因此，單孔加一手術(shù)治療左半結(jié)腸癌是完全可接受的。我們認(rèn)為，在熟練的團(tuán)隊(duì)配合下，單孔加一腹腔鏡技術(shù)可有效改善器械間碰撞、暴露欠佳等問題，操作難度降低，即使存在游離脾曲等難度較高的操作步驟也可避免手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。

在腫瘤的治療中，根治性切除及完整淋巴結(jié)清掃是首要考慮的問題，應(yīng)優(yōu)于美容效果及手術(shù)創(chuàng)傷程度。Tei等[22]報(bào)道，單孔腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)平均可清掃25枚淋巴結(jié)，而常規(guī)腹腔鏡手術(shù)為27枚，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Bae等[23]利用機(jī)器人開展單孔加一手術(shù)治療左半結(jié)腸腫瘤，中位切除15枚淋巴結(jié)，與常規(guī)五孔手術(shù)切除的18枚相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.743)。本研究均完成R0切除，切除24.4枚淋巴結(jié)，多于指南推薦的12枚[24]。而且離體的近遠(yuǎn)端切緣均超過5 cm，表明單孔加一腹腔鏡手術(shù)完全達(dá)到了腫瘤根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)。此外，術(shù)中隨訪未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，提示該技術(shù)治療左半結(jié)腸癌可獲得較好的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效。

本研究未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹。單孔加一腹腔鏡手術(shù)相較常規(guī)五孔腹腔鏡手術(shù)，減少了3個(gè)輔助操作通道，而且單孔加一腹腔鏡手術(shù)取繞臍切口，術(shù)后疤痕可隱藏于臍周皺襞附近，微創(chuàng)性及美容效果均得到提升。美容效果由患者主觀判斷決定，39例患者中38例對(duì)術(shù)后切口美容效果評(píng)價(jià)非常滿意，可見其優(yōu)勢(shì)。此外，單孔加一腹腔鏡手術(shù)可顯著縮短總切口長(zhǎng)度，因此在減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥及疼痛感方面也存在一定優(yōu)勢(shì)。Liu等[14]的研究顯示，減孔腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后3～5 d活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)五孔手術(shù)(P<0.05)。魏丞等[12]采用單孔加一技術(shù)治療右半結(jié)腸癌，患者術(shù)后前3 d的疼痛評(píng)分分別為2.0分、1.4分及1.1分，均低于常規(guī)五孔法腹腔鏡組(3.6分、2.9分及2.3分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一項(xiàng)研究結(jié)果也提示，單孔加一手術(shù)后第3天患者疼痛評(píng)分同樣低于常規(guī)手術(shù)組[(0.6±0.7) vs. (1.6±0.6)，P<0.001][11]。本研究中，患者術(shù)后3 d的平均疼痛評(píng)分均在3分以內(nèi)，疼痛較輕，耐受度好，有助于配合術(shù)后快速康復(fù)措施的開展，尤其老年人，術(shù)后舒適度提高，更利于患者早期下床活動(dòng)，積極咳嗽排痰，降低了肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率[25-26]。相關(guān)資料顯示，腹腔鏡左半結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～23.5%[20-21,27-29]。本研究中，總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%，Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥1例(2.6%)，與既往研究結(jié)果相似。由此表明，單孔加一腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)安全的，具有術(shù)后疼痛輕、美容效果好的優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，第一，本研究為回顧性研究，樣本量較少；第二，本研究為無(wú)對(duì)照組的單臂研究；第三，隨訪時(shí)間不足，無(wú)法進(jìn)行長(zhǎng)期腫瘤療效評(píng)價(jià)。因此，后續(xù)還需進(jìn)一步開展前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以評(píng)估單孔加一腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌的療效。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡手術(shù)外科醫(yī)生，選擇合適的患者，利用單孔加一技術(shù)治療左半結(jié)腸癌是安全、可行的。