魏威，付玉華，屠春林

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201800

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以漸進(jìn)性呼吸困難、活動(dòng)能力減退及生活質(zhì)量下降為主要特征。按照COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)，可分為輕、中、重和極重度四個(gè)等級(jí)；病程分為穩(wěn)定期和急性加重；治療方法包括藥物治療和非藥物治療?？祻?fù)治療作為COPD穩(wěn)定期的一線非藥物治療方法已得到廣泛認(rèn)同[1-2]，但慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者進(jìn)行康復(fù)的臨床試驗(yàn)相對(duì)較少，尤其是極重度的AECOPD住院患者，能否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、采用何種運(yùn)動(dòng)方式尚無定論[3-4]，是研究熱點(diǎn)。本研究采用臥式功率車對(duì)極重度AECOPD住院患者進(jìn)行踏車訓(xùn)練，以探索該訓(xùn)練方法在呼吸康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年7月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院住院治療且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的極重度AECOPD患者共80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～80歲，其入院前1年內(nèi)穩(wěn)定期第1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值%均＜30%；(2)雙下肢無活動(dòng)障礙，能進(jìn)行踏車訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病；(2)存在影響肌力的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)有智力障礙、精神系統(tǒng)疾病；(4)存在中度及以下的貧血(血紅蛋白＜90 g/L)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組40例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[±s,n(%)]

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；PaO2，動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2，動(dòng)脈血二氧化碳分壓；FEV 1，第1秒用力呼氣容積；FVC，用力肺活量；FEV1/Pre%，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值%；mMRC評(píng)分，改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷；CAT評(píng)分，慢性阻塞性肺疾病患者自我評(píng)估測(cè)試評(píng)分；CRP，C反應(yīng)蛋白；WBC，白細(xì)胞。1 mmHg=0.133 kPa。Note:BMI:body mass index;PaO2:arterial partial pressure of oxygen PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide;FEV 1:forced expiratory volume in 1 second;FVC:forced vital capacity;FEV 1/Pre%:Forced expiratory volume in 1 second%of predicted value;mMRC score:modified British medical research council dyspnea Score;CAT score:chronic obstructive pulmonary disease self-assessment test score;CRP:C-reactive protein,WBC:white blood cells.1 mmHg=0.133 kPa.

項(xiàng)目年齡(歲)男/女性康復(fù)治療天數(shù)(d)BMI(kg/m2)病程(年)有吸煙史吸煙指數(shù)(支年)mMRC評(píng)分(分)CAT評(píng)分(分)FEV1(L)FVC(L)FEV1/Pre%(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)WBC(109/L)CRP(mg/L)高血壓骨質(zhì)疏松癥糖尿病焦慮和抑郁肺源性心臟病χ2/t值0.63 0.26-0.46 0.19-0.93 0.00-0.35 0.08 0.77 0.13 0.22 0.34-0.38 0.23 0.93 0.46 0.24 0.95 0.29 0.39 0.35 P值0.53 0.60 0.65 0.85 0.37 1.00 0.74 0.94 0.45 0.89 0.78 0.75 0.70 0.82 0.37 0.65 0.63 0.33 0.59 0.53 0.56對(duì)照組(n=40)70.71±10.35 37(92.50)/3(7.50)10.70±2.81 21.69±4.29 12.90±6.83 37(92.5%)830.00±199.49 3.58±0.50 22.46±3.97 0.74±0.16 1.54±0.58 27.3±5.18 60.12±15.37 57.75±14.33 13.08±5.80 8.61±6.75 11(27.50)14(35.00)8(20.00)5(12.50)8(20.00)研究組(n=40)72.57±10.37 39(97.50)/1(2.50)11.09±2.67 22.08±5.39 15.26±2.40 38(95.0%)892.20±348.73 3.57±0.51 21.52±4.18 0.72±0.48 1.49±0.67 26.7±8.69 61.25±23.57 56.25±20.40 10.77±4.93 6.29±5.30 13(32.50)10(25.00)10(25.00)7(17.50)6(15.00)

1.2 訓(xùn)練方法兩組患者入院后使用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Master Screen肺功能儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)，使用雷度(丹麥)ABL80型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，采用希森美康醫(yī)用電子(上海)公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白，采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADs)評(píng)價(jià)焦慮與抑郁嚴(yán)重程度。兩組患者入院后均給予支氣管舒張劑、抗感染、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)藥物治療；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼氣；積極戒煙的健康宣教。研究組患者在此基礎(chǔ)上于入院第3天開始，采用南京瀚雅健康科技有限公司生產(chǎn)的Emax58M型移動(dòng)電磁阻力恒定功率車進(jìn)行踏車訓(xùn)練。訓(xùn)練前告知患者訓(xùn)練目的、方法及注意事項(xiàng)。患者取半臥位或臥位，先零負(fù)荷踏車5 min，待患者適應(yīng)后設(shè)定起始負(fù)荷功率為20 W，不限定轉(zhuǎn)速。訓(xùn)練過程中根據(jù)患者Borg呼吸困難評(píng)分調(diào)整運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以Borg評(píng)分不超過5分(即明顯的呼吸困難，但尚能堅(jiān)持)為限，訓(xùn)練最大功率不超過60 W。有負(fù)荷踏車訓(xùn)練每次20 min，1次/d，直至出院。如果患者運(yùn)動(dòng)前吸氧，運(yùn)動(dòng)過程中繼續(xù)吸氧。對(duì)患者全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察脈搏氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、血壓、心率、呼吸頻率的變化。訓(xùn)練過程中出現(xiàn)下列現(xiàn)象判斷為不良事件：(1)氣促、疲勞或無力超出正常程度且不能通過休息改善；(2)SPO2＜85%；(3)胸痛或胸悶；(4)心率＞最大心率85%(最大心率=220-年齡)；(5)眩暈感；(6)下肢疼痛、無力或痙攣。如果出現(xiàn)上述任一情況時(shí)，立即暫停訓(xùn)練，研究者根據(jù)患者意愿、癥狀和體征，決定是否繼續(xù)或終止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)股四頭肌肌力：采用美國(guó)生產(chǎn)的Hoggan MicroFet3便攜式肌力測(cè)定儀測(cè)定兩組患者治療前后的股四頭肌肌力?；颊叨俗?，背部無依靠，雙手交叉于胸部，雙下肢騰空。將測(cè)力計(jì)置于下肢踝關(guān)節(jié)上方5 cm處，阻力施加于小腿下端。患者用力做伸膝動(dòng)作，使股四頭肌等長(zhǎng)收縮。每次測(cè)量間隔5 min，收集到3次有意義的測(cè)量值(有意義的3次測(cè)定值誤差不應(yīng)超過7%)，取3次測(cè)定的最大值為股四頭肌肌力，單位為牛頓(Newton，N)。出院時(shí)由同一工作人員再次測(cè)定。(2)1 min坐立試驗(yàn)(1-min STST)：于兩組患者治療前后進(jìn)行，受試者端坐于座椅上，座椅距水平面46 cm，雙腳平放于地面，上肢交叉于胸前，重復(fù)“站起-坐下”的動(dòng)作。計(jì)數(shù)受試者在1 min內(nèi)完成的坐-立次數(shù)。出院時(shí)由同一工作人員再次測(cè)定。(3)生活質(zhì)量：采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)呼吸困難問卷。CAT評(píng)分包括8個(gè)項(xiàng)目共40分，mMRC評(píng)分包括0～4個(gè)等級(jí)，兩個(gè)量表均是分值越高，表示患者健康狀況越差，也提示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的不良事件比較康復(fù)訓(xùn)練過程中，研究組患者中2例出現(xiàn)SPO2下降，最低為85%(患者訓(xùn)練初始狀態(tài)未吸氧)，2例出現(xiàn)心率＞最大心率的85%，分別為129次/min、125次/min，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，無中途退組。

2.2 兩組患者的股四頭肌肌力、1-minSTST比較入院第3天，兩組患者的股四頭肌肌力、1-minSTST次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。與入院第3天比較，出院時(shí)對(duì)照組患者的1-minSTST次數(shù)顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而股四頭肌肌力無變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。與入院第3天比較，出院時(shí)研究組患者的股四頭肌肌力、1-minSTST次數(shù)均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出院時(shí)，研究組患者的股四頭肌肌力、1-minSTST次數(shù)均比對(duì)照組患者顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者股四頭肌肌力、1-minSTST比較(±s)Table 2 Comparison of quadriceps muscle strength and 1-minSTST between the two groups(±s)

表2 兩組患者股四頭肌肌力、1-minSTST比較(±s)Table 2 Comparison of quadriceps muscle strength and 1-minSTST between the two groups(±s)

注：與本組入院第3天比較，a P＞0.05；與本組入院第3天比較，b P＜0.05。Note:Compared with that on the third day of hospitalization in the same group,a P＞0.05.Compared with that on the third day of hospitalization in the same group,b P＜0.05.

2.3 兩組患者入院和出院時(shí)的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較入院第3天，兩組患者的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。與入院第3天比較，出院時(shí)對(duì)照組患者的mMRC評(píng)分無變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)，CAT評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與入院第3天比較，出院時(shí)研究組患者的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出院時(shí)，研究組患者的mMRC評(píng)分比對(duì)照組患者的顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的CAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院和出院時(shí)的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較(±s)Table 3 Comparison of mMRC score and CAT score between the two groups(±s)

表3 兩組患者入院和出院時(shí)的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較(±s)Table 3 Comparison of mMRC score and CAT score between the two groups(±s)

注：與本組入院第3天比較，a P＞0.05；與本組入院第3天比較，b P＜0.05。Note:Compared with that on the third day of hospitalization in the same group,a P＞0.05.Compared with that on the third day of hospitalization in the same group,b P＜0.05.

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者常合并有營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁癥和代謝綜合征等疾病。骨骼肌功能障礙是其重要的合并癥之一，呼吸肌和外周骨骼肌功能下降將導(dǎo)致呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力減退[5]。在極重度患者急性加重時(shí)，氣促癥狀和活動(dòng)受限更為明顯，從而導(dǎo)致此類患者進(jìn)行呼吸康復(fù)的客觀基礎(chǔ)缺乏和主觀意愿降低，而缺乏運(yùn)動(dòng)又使骨骼肌進(jìn)一步萎縮、運(yùn)動(dòng)能力持續(xù)下降，形成惡性循環(huán)。有研究表明長(zhǎng)期臥床的住院患者股四頭肌肌力平均下降8%，且出院后90 d仍未達(dá)到住院前的水平[6]。本研究中對(duì)照組患者的股四頭肌肌力變化也呈下降趨勢(shì)，至于差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者分析其原因可能：(1)樣本量較少；(2)研究觀察時(shí)間不長(zhǎng)。所以應(yīng)盡早對(duì)此類患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，打破惡性循環(huán)。目前，對(duì)于AECOPD住院患者進(jìn)行呼吸康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、有效性結(jié)論不統(tǒng)一[7-8]，本研究使用臥式功率車對(duì)極重度的AECOPD住院患者進(jìn)行踏車訓(xùn)練，根據(jù)耐受程度，以Borg評(píng)分動(dòng)態(tài)增減運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。研究結(jié)果表明：出院時(shí)研究組患者的股四頭肌肌力顯著增加。股四頭肌是下肢最大的肌群，其力量的增加，能擴(kuò)大患者的社交活動(dòng)半徑，改善不良心理傾向，提高生活質(zhì)量。

在臨床實(shí)踐中，評(píng)估COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力的方法有很多。其中6 min步行試驗(yàn)(6 minute walking test，6MWT)應(yīng)用最為廣泛，但容易受測(cè)試環(huán)境、受試者情緒、股四頭肌肌力、運(yùn)動(dòng)性低氧(exercise induced desaturation，EID)等諸多因素影響[9]。對(duì)于極重度的AECOPD患者而言，完成6MWT難度較大。與之相比，1-minSTST運(yùn)動(dòng)量小、試驗(yàn)時(shí)間短、重復(fù)性好。并且1-minSTST與6MWT、股四頭肌肌力呈顯著正相關(guān)性[10]，可替代6MWT用于評(píng)估極重度AECOPD住院患者運(yùn)動(dòng)耐力。在本研究中，出院時(shí)研究組患者的1-minSTST次數(shù)比入院第3天明顯增加，且增加較對(duì)照組患者更顯著。證明使用臥式功率車進(jìn)行踏車訓(xùn)練可以提高極重度AECOPD住院患者的運(yùn)動(dòng)耐力；而出院時(shí)對(duì)照組患者的1-minSTST次數(shù)較入院第3天下降，證明對(duì)此類患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)非常必要。

AECOPD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表常用的有圣喬治呼吸問卷(St George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)呼吸困難問卷、慢性阻塞性肺疾病患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分。與SGRQ評(píng)分比較而言，后兩個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)，為慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球創(chuàng)議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)所推薦。對(duì)于兩者在評(píng)價(jià)COPD患者的癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量上的差異性，國(guó)內(nèi)學(xué)者趙沖認(rèn)為[11]在高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估上無差別。另有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為[12]兩者存在差異。本研究結(jié)果顯示：出院時(shí)，研究組患者的mMRC評(píng)分與對(duì)照組相比有改善，而CAT評(píng)分無改善。分析兩個(gè)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表變化不一致的原因是：CAT評(píng)分從多維度來綜合評(píng)估、內(nèi)容更全面；而mMRC評(píng)分更突出體現(xiàn)步行活動(dòng)后的癥狀嚴(yán)重程度，對(duì)下肢骨骼肌功能要求更高。這與本研究中兩組患者的股四頭肌肌力及1-minSTST的訓(xùn)練前后變化規(guī)律相符。所以，應(yīng)從不同側(cè)重點(diǎn)去評(píng)判兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)極重度AECOPD住院患者的評(píng)估價(jià)值。同時(shí)在本研究中還發(fā)現(xiàn)：出院時(shí)，研究組患者的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分較入院第3天均有顯著改善，而對(duì)照組患者的mMRC評(píng)分無變化。證明該訓(xùn)練方法可以更好地改善極重度AECOPD住院患者的mMRC評(píng)分，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，以臥式功率車對(duì)極重度AECOPD住院患者進(jìn)行踏車訓(xùn)練，可增加患者股四頭肌肌力，改善mMRC評(píng)分，從而增加患者的下肢活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少，療程較短；且沒有出院后90 d、1年內(nèi)的住院率、死亡率的對(duì)照分析，結(jié)論具有一定局限性。后續(xù)將為患者制定了個(gè)體化的康復(fù)方案，并隨訪相關(guān)資料以判斷極重度AECOPD患者康復(fù)的安全性和長(zhǎng)期效果。