邢麗麗，于恩彥，俞曉軍，王永向

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院臨床心理科 中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，浙江 杭州，310022；2.浙江省腫瘤醫(yī)院胃外科 中國(guó)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所)

胃癌是發(fā)病率與死亡率均較高的癌癥，根據(jù)2018年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，胃癌是世界上第六大常見(jiàn)癌癥，每年有超過(guò)100萬(wàn)的新發(fā)病例，是癌癥死亡的第二大原因[1]。在我國(guó)，胃癌是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，發(fā)病率居惡性腫瘤第二位。每年有超過(guò)41萬(wàn)的新病例、29萬(wàn)的癌癥相關(guān)死亡[2-3]。腹腔鏡手術(shù)顯著改善了胃癌手術(shù)的預(yù)后，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)出血量更少，康復(fù)更快，疼痛更輕，術(shù)后住院時(shí)間更短[4-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及腔鏡器械的不斷改進(jìn)，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸出現(xiàn)并被用于胃癌的治療，單孔手術(shù)更加微創(chuàng)，可最大限度地減少腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，完美地將手術(shù)切口隱藏于臍部，在符合腫瘤根治性切除標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)安全的前提下，減輕了疼痛，加快了術(shù)后康復(fù)，更易于接受。2011 年日本Omori等[6]首先報(bào)道了經(jīng)臍單切口腹腔鏡遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)(D1+根治術(shù))。2013年Ertem等[7]報(bào)道了首例單切口腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)(D2根治術(shù))。王永向等于2015年在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道單孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)[8]。近年對(duì)D2根治術(shù)的研究多致力于探討早期療效及生存期，而對(duì)于術(shù)后患者早期焦慮情緒、生活質(zhì)量方面的研究較少[7-11]。雖然手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但往往會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)痛苦[12]。胃癌由于預(yù)后差、手術(shù)的影響大(如疲勞、疼痛、呼吸困難、吞咽困難、飲食限制)，術(shù)后患者健康相關(guān)生活質(zhì)量嚴(yán)重惡化，且恢復(fù)緩慢。胃癌患者手術(shù)前后會(huì)面對(duì)軀體的不適、預(yù)后的不確定性、睡眠節(jié)律的紊亂等困擾，還會(huì)出現(xiàn)焦慮情緒。通過(guò)臨床觀察，本研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的臨床現(xiàn)象：相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)后患者滿(mǎn)意度更高，康復(fù)更快，焦慮表現(xiàn)更少，生活質(zhì)量更高。但目前國(guó)內(nèi)外鮮有對(duì)兩種手術(shù)后患者焦慮情緒、生活質(zhì)量的對(duì)比研究，因此本研究嘗試采用前瞻性研究方法，對(duì)比單孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)與常規(guī)多孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)后早期患者的焦慮情緒與生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采取前瞻性研究方法。入組標(biāo)準(zhǔn)：<80歲；胃癌診斷明確；術(shù)前檢查分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；無(wú)胃腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結(jié)腸等鄰近器官，腹主動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，無(wú)肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：>80歲；術(shù)前有焦慮癥、抑郁癥及其他精神疾?。徽诜每菇箲]、抗抑郁等精神類(lèi)藥物；入腹后探查見(jiàn)腫瘤>T4a期或腹腔轉(zhuǎn)移。選取2020年12月至2021年5月收治的65例胃癌患者，按術(shù)式分為兩組，單孔腹腔鏡手術(shù)組(單孔組，n=35，男20例，女15例)與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)組(多孔組，n=30，其中男20例，女10例)。于術(shù)后4～7 d對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量與焦慮情緒的評(píng)估。

1.2 觀察指標(biāo) (1)焦慮自評(píng)量表：焦慮自評(píng)量表由Zung于1971年編制，是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目、分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，用于評(píng)出焦慮患者的主觀感受。焦慮自評(píng)量表采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目為所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：1：沒(méi)有或很少有時(shí)間有；2：小部分時(shí)間有；3：相當(dāng)多時(shí)間有；4：絕大部分或全部時(shí)間都有；對(duì)應(yīng)分值依次為1、2、3、4，其中條目5、9、13、17、19為反向計(jì)分。焦慮自評(píng)量表的主統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分，20項(xiàng)得分相加即得總粗分。粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)總分。按照中國(guó)常模結(jié)果，焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。(2)胃癌患者生活質(zhì)量量表：胃癌特異性生活質(zhì)量量表第四版是胃癌特異性的生活質(zhì)量測(cè)量問(wèn)卷，胃癌患者生活質(zhì)量量表將癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表與一個(gè)包含19個(gè)項(xiàng)目的胃癌子量表相結(jié)合，共包括5個(gè)模塊：生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與胃癌附加關(guān)注問(wèn)題，共5個(gè)子量表、46個(gè)條目。胃癌患者生活質(zhì)量量表評(píng)估患者過(guò)去7 d的生活質(zhì)量，整張量表與分量表的內(nèi)部一致性信度均高于0.70，符合心理測(cè)量學(xué)的要求。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：五級(jí)評(píng)分制，其中0、1、2、3、4級(jí)分別對(duì)應(yīng)一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常。得分越高，生活質(zhì)量越好。其中正向記分的條目：8～14、16、21～27、31、37，反向記分的條目：1～7、15、17～20、28～30、32～36、38～46。其中生理狀況：1～7題，0～28分；社會(huì)和家庭狀況：8～14題，0～28分；情感狀況：15～20題，0～24分；功能狀況：21～27題，0～28分；附加關(guān)注：28～46題，0～76分。各選項(xiàng)得分相加為總分，總分為0～184分，總分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 首先采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組患者基線資料進(jìn)行比較，然后采用單因素方差分析對(duì)兩組患者術(shù)后早期焦慮情緒、術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。單孔組術(shù)后早期焦慮情緒低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，單孔組術(shù)后生活質(zhì)量總分、生理狀況評(píng)分、社會(huì)與家庭狀況得分、情感狀況評(píng)分、功能狀況評(píng)分、胃癌附加關(guān)注問(wèn)題得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后早期生活質(zhì)量與焦慮情緒的比較

3 討 論

3.1 兩組焦慮情緒差異顯著 由研究結(jié)果可知，單孔組術(shù)后患者早期焦慮情緒分?jǐn)?shù)顯著低于多孔組，可能與單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后生理指標(biāo)恢復(fù)快、單切口對(duì)身體形象的負(fù)面影響較小有關(guān)。結(jié)合筆者的心理學(xué)知識(shí)，筆者認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，可能為患者營(yíng)造了積極的心理暗示，從而減輕了患者的術(shù)后早期焦慮情緒，如有的患者在接受心理評(píng)估時(shí)向主試反饋：“我做的這是個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，很快就會(huì)好的！”。

3.2 兩組生活質(zhì)量總分差異顯著 本研究中，單孔組術(shù)后患者早期生活質(zhì)量總分明顯高于常規(guī)組，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。國(guó)內(nèi)學(xué)者于2014年比較了不同方法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，單孔組較三孔組、四孔組可顯著減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，并可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]。此外，朱凱寧等于2018～2019年對(duì)比分析了單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的近期療效及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響，單孔組術(shù)后1周生命質(zhì)量測(cè)定量表-C30中總體健康狀況、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能評(píng)分均高于傳統(tǒng)五法組，且術(shù)后疼痛、疲倦、惡心嘔吐癥狀更輕[14]。

3.3 兩組生活質(zhì)量因子分差異顯著 本研究中，單孔組患者術(shù)后早期生活質(zhì)量各因子分，包括生理狀況、社會(huì)和家庭狀況、情感狀況、功能狀況、胃癌附加關(guān)注子量表的分?jǐn)?shù)明顯高于多孔組。這與其他學(xué)者的研究基本相符。國(guó)外學(xué)者Sinan等[15]于2021年比較了單孔與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在生活質(zhì)量、身體意象、美容方面的效果，結(jié)果顯示，單孔組在這三方面顯著優(yōu)于常規(guī)組。王永向等[16]于2019年對(duì)比研究了單切口與常規(guī)多孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的早期療效，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，單切口組患者多可遵醫(yī)囑自行下床活動(dòng)，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、切口總長(zhǎng)度均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述研究很好地證明了單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)后患者的生理狀況、胃癌附加關(guān)注問(wèn)題、功能狀況恢復(fù)的優(yōu)越性。單孔組疼痛輕、早期下床活動(dòng)早、胃腸功能恢復(fù)快，使患者對(duì)疾病恐懼程度降低，更容易建立治療信心，從而較快地恢復(fù)家庭生活，與身邊的人建立聯(lián)系并獲得心理支持，因此單孔組在社會(huì)和家庭狀況、情感狀況方面的生活質(zhì)量表現(xiàn)也優(yōu)于常規(guī)多孔組。

綜上，單孔組術(shù)后早期的生理優(yōu)勢(shì)降低了患者的術(shù)后焦慮感，而這種心理優(yōu)勢(shì)又增強(qiáng)了患者面對(duì)疾病的康復(fù)信心，利于生理與生活方面的康復(fù)。因此，單孔組患者術(shù)后早期在生活質(zhì)量方面(包括生理狀況、社會(huì)和家庭狀況、情感狀況、功能狀況、胃癌附加關(guān)注問(wèn)題)優(yōu)于多孔組。

3.4 研究創(chuàng)新點(diǎn)與不足

3.4.1 研究創(chuàng)新點(diǎn) (1)跨學(xué)科的交叉研究。本研究是臨床醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的跨學(xué)科交叉研究，將臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐、日常觀察與心理學(xué)科學(xué)化量表研究結(jié)合，符合當(dāng)下心理—社會(huì)—腫瘤學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。(2)胃癌生活質(zhì)量量表的本土化研究。胃癌患者生活質(zhì)量量表源于國(guó)外，國(guó)內(nèi)研究應(yīng)用較少，因此本研究增加了該量表的本土化研究，豐富了該領(lǐng)域的相關(guān)研究，可供后續(xù)研究者參考。

3.4.2 研究的不足與缺陷 (1)無(wú)法隨機(jī)分組。由于倫理原因，無(wú)法隨機(jī)將患者分至兩組，不利于兩組被試的均衡性與可比性。(2)實(shí)驗(yàn)者效應(yīng)較大。研究中的主試較少，負(fù)責(zé)該研究的心理評(píng)估師只有一人，因此主試對(duì)于心理評(píng)估的影響可能較大。后續(xù)研究可在此方面進(jìn)行改進(jìn)，使更多的心理評(píng)估師參與，并努力提高主試之間的一致化信度。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腹腔鏡胃癌手術(shù)相比，單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)后患者焦慮情緒更低、術(shù)后生活質(zhì)量更高，具體表現(xiàn)在生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與胃癌相關(guān)附加關(guān)注問(wèn)題方面。