陳光，梁哲，陳曦

寶雞市中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 寶雞 721008

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病與心肌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)缺血缺氧造成的急性壞死有關(guān)，多由于血栓形成使管腔閉塞所致[1]。常見的臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨、憋悶性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢，伴有大汗，疼痛時(shí)間超過20 min，心電圖檢查可見對(duì)稱性ST段抬高[2]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療STEMI的首選方式，部分患者入院2 h內(nèi)仍不能接受PCI治療，或醫(yī)療條件不足，溶栓仍然是最佳的治療方式。重組人尿激酶原(rh Pro-UK)是一種新型溶栓藥物，具有溶栓作用強(qiáng)、出血風(fēng)險(xiǎn)小、再通率高等優(yōu)點(diǎn)[3]。法舒地爾是一種新型藥物，可改善血液微循環(huán)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[4]。陳鑫森等[5]研究認(rèn)為血小板與淋巴細(xì)胞比值是STEMI患者PCI術(shù)后短期主要心血管不良事件(MACE)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。田春陽(yáng)等[6]研究認(rèn)為血清胱抑素C(Cys-C)水平升高對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者PCI治療的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究旨在觀察rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾治療STEMI的療效，并探討其對(duì)患者血清Cys-C、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年12月在寶雞市中心醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的407例STEMI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)經(jīng)臨床診斷為STEMI[7]；(2)發(fā)病至溶栓治療時(shí)間＜6 h；(3)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常者；(2)對(duì)本研究使用藥物存在禁忌；(3)惡性腫瘤者；(4)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重糖尿病者；(5)既往發(fā)生肺部栓塞、急性腦梗死(ACI)或腦梗死溶栓治療史；(6)嚴(yán)重性全身感染或免疫缺陷者；(7)溶栓禁忌證；(8)嚴(yán)重并發(fā)疾病，如心臟破裂、栓塞等，影響藥物治療效果；(9)近兩個(gè)月有重大外科手術(shù)史。根據(jù)治療方法不同分組，其中193例患者采用rh Pro-UK治療者納入對(duì)照組，214例采用rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾治療者納入觀察組。本研究已豁免患者知情同意及醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.2 治療方法兩組患者均根據(jù)病情酌情給予吸氧、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類等基礎(chǔ)藥物治療(所用藥物及劑量一致)，并給予心電、血壓及指脈氧監(jiān)護(hù)。對(duì)照組患者給予rh Pro-UK[天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020484，5 mg(50萬(wàn)IU)/支]治療，將20 mg的rh Pro-UK加入到150 mL的5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，30 min完成。溶栓前先靜脈注射5 000 U肝素，之后維持在700～1 000 U/h，治療2 h內(nèi)，每半小時(shí)檢查一次心電圖。觀察組患者采用rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103208，2 mL：30 mg/支)治療，劑量30 mg，用法：將法舒地爾加入到150 mL的5%的葡萄糖溶液，靜脈滴注，1 d/次。兩組均連續(xù)治療1周。溶栓治療后密切觀察患者皮膚、黏膜、消化道是否有出血，是否有腦組織再次受損，并密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，如有異常，及時(shí)報(bào)告主治或值班醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法(1)臨床療效：顯效，患者臨床癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常，出院半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，2 h內(nèi)心電圖ST回落＞50%；有效，患者的胸痛、心悸等癥狀緩解，出院半年內(nèi)存在復(fù)發(fā)情況，2 h內(nèi)心電圖ST回落＞50%；無(wú)效，均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)(包括死亡)。(2)心功能：分別于治療前、治療1周后比較兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室后壁厚度(LVPWT)。(3)生化指標(biāo)：分別于治療前、治療1周后對(duì)兩組患者進(jìn)行血常規(guī)、血清胱抑素C(Cys-C)檢查，計(jì)算血小板和淋巴細(xì)胞比值(PLR值)，采用博科BK-400全自動(dòng)生化分析儀[鑫貝西科學(xué)儀器(山東)有限公司]檢測(cè)Cys-C，檢測(cè)方法為免疫比濁法。(4)MACE：詳細(xì)記錄兩組患者治療期間的心絞痛、復(fù)發(fā)、心律失常、心力衰竭、心源性死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、飲酒、BMI、梗死部位、收縮壓、舒張壓等基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

2.2 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為90.65%，明顯高于對(duì)照組的80.83%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.134，P=0.004＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical effects between the two groups(n)

2.3 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較治療前兩組患者的心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的LVEF、LVDs、LVPWT均有所改善，且觀察組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of cardiac function indicators between the two groups before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of cardiac function indicators between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,a P＜0.05.

2.4 兩組患者治療前后的Cys-C、PLR比較兩組患者治療前的Cys-C、PLR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Cys-C、PLR明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的Cys-C、PLR比較(±s)Table 4 Comparison of Cys-C and PLR between two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,a P＜0.05.

組別例數(shù)Cys-C(mg/L) PLR治療前治療后治療前治療后觀察組對(duì)照組t值P值214 193 1.25±0.16 1.23±0.21 1.087 0.278 0.93±0.10a 1.08±0.13a 13.117 0.001 143.25±43.17 142.89±42.89 0.084 0.933 121.48±20.33a 134.15±21.76a 6.072 0.001

2.5 兩組患者治療期間的MACE比較觀察組患者治療期間的MACE總發(fā)生率為7.48%，明顯低于對(duì)照組的13.99%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.556，P=0.033＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療期間的MACE比較(例)Table 5 Comparison of MACE between the two groups during treatment(n)

3 討論

STEMI是一種嚴(yán)重威脅患者生命健康的急危重癥疾病，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，多發(fā)于中老年人群。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，臨床可采用直接PCI、溶栓等方法疏通血管，使血液恢復(fù)正常流通，起到治療效果[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療有效率為90.65%，明顯高于對(duì)照組的80.83%，說明rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾治療STEMI效果更好。血栓是血液有形成分在心血管內(nèi)形成的異常血凝小塊或沉積物，其由纖維蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板組成。rh Pro-UK利用基因重組技術(shù)，制造與人體自然分泌的內(nèi)源性UK相似的溶栓，可通過與血栓表面纖維蛋白原進(jìn)行特異性結(jié)合，促進(jìn)機(jī)體分解、消化體內(nèi)纖維蛋白凝塊，使得梗死區(qū)域的血流恢復(fù)，減少對(duì)心肌細(xì)胞的損傷[9]。法舒地爾是近幾年推廣的一種新型藥物，分子結(jié)構(gòu)以磺酰胺衍生物為主，具有廣泛的藥理作用，其藥用作用很強(qiáng)，通過增強(qiáng)蛋白輕鏈磷酸酶活性，從而抑制鈣離子通道開放，改善血液微循環(huán)，保護(hù)心肌功能，與rh Pro-UK聯(lián)用可減輕血栓溶解后的缺血再灌注對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，同時(shí)還可減少脂質(zhì)以及膽固醇沉積于血管內(nèi)膜情況的發(fā)生，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，增強(qiáng)治療效果[10]。常軍衛(wèi)[11]研究認(rèn)為rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾治療急性STEMI較rh Pro-UK治療效果更好，可減輕炎性反應(yīng)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，本研究結(jié)果與其基本一致。研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組的心功能指標(biāo)無(wú)明顯差異，治療后LVEF、LVDs、LVPWT均有所改善，觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且MACE發(fā)生率較對(duì)照組低，說明rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾治療可有效改善STEMI患者心功能。rh Pro-UK具有溶栓的特異性，可選擇性在內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)中發(fā)揮作用，一方面可以促進(jìn)纖維蛋白凝塊被分解、吸收，另一方面可以促進(jìn)血循環(huán)中的纖維蛋白原、部分凝血因子降解，從而達(dá)到溶栓效果。加用法舒地爾可結(jié)合心肌平滑細(xì)胞Ca2+結(jié)合蛋白鈣調(diào)素，具有明顯的血管擴(kuò)張功能，減輕冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣導(dǎo)致的損傷，阻止冠狀血管周圍組織纖維化，保護(hù)心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心室肌彈性，提高順應(yīng)性，有助于心功能的恢復(fù)，預(yù)防MACE的發(fā)生[12]。研究發(fā)現(xiàn)兩組治療前的Cys-C、PLR值無(wú)明顯差異，治療后觀察組的Cys-C、PLR值明顯低于對(duì)照組。有研究認(rèn)為Cys-C參與心血管疾病的諸多病理過程，病情越嚴(yán)重，Cys-C水平越高；PLR值與冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，是STEMI復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。rh Pro-UK治療初形成的血凝塊栓塞見效快、效果好，另外也可增強(qiáng)血管ADP酶活性，阻礙血小板聚集，預(yù)防血栓再次形成或其他地方形成新血栓，有效防止STEMI復(fù)發(fā)。法舒地爾是一種新型高效的Rho激酶抑制劑，使蛋白輕鏈磷酸酶活性增強(qiáng)，抑制鈣敏感效應(yīng)，從而達(dá)到保護(hù)心肌、恢復(fù)心肌功能的目的，兩者聯(lián)用可增強(qiáng)治療效果，有效改善患者病情，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中單獨(dú)使用rh Pro-UK治療STEMI較聯(lián)合使用心律失常、心絞痛的MACE發(fā)生率更高?？赡苁且?yàn)閞h Pro-UK溶解血栓后恢復(fù)心肌細(xì)胞供血，然而由于之前的缺氧狀態(tài)，驟然恢復(fù)血流會(huì)超出心肌細(xì)胞的適應(yīng)力，造成再灌注損傷，法舒地爾能夠抑制血管周圍纖維化，從而提高心室肌彈性和順應(yīng)性，減輕再灌注損傷，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

綜上所述，rh Pro-UK聯(lián)合法舒地爾治療STEMI可明顯緩解患者胸痛、胸悶等臨床癥狀，降低血清Cys-C、PLR，治療效果較好，且治療安全性高。