劉貴賓，崔 昊，曹 博，梁文全，陳潤(rùn)開(kāi)，宋立強(qiáng)，黃 俊，袁 震，衛(wèi) 勃

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部，北京，100853；2.南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

在中國(guó)，胃癌的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排名第二，僅次于肺癌。目前，外科手術(shù)仍是改善胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的主要治療方法[1]。自Kitano等[2]首次報(bào)道腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來(lái)，腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用已日趨成熟。大量臨床研究[3-6]比較了腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。相較傳統(tǒng)2D腹腔鏡，3D腹腔鏡具有較好的視野縱深感與空間定位，使得操作更加精準(zhǔn)[7]，近年已成為微創(chuàng)胃癌根治術(shù)的有效術(shù)式。手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是微創(chuàng)外科的另一代表性技術(shù)。自2002年Hashizume等[8]報(bào)道了世界首例機(jī)器人胃癌根治術(shù)以來(lái)，以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的機(jī)器人技術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與3D腹腔鏡具有相似的高清三維圖像視野，此外，還具有過(guò)濾手震顫、多自由度可轉(zhuǎn)腕裝置等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9]，在腔內(nèi)精細(xì)化、穩(wěn)定性操作方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前機(jī)器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)的相關(guān)研究報(bào)道較多，但相關(guān)3D腹腔鏡與機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后近遠(yuǎn)期療效方面的相關(guān)研究較少。本研究擬進(jìn)一步探討3D腹腔鏡與機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后，并分析遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為臨床選擇合理術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者行3D腹腔鏡或機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；(2)未合并其他部位腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，存在心、肝、腎等重要臟器障礙，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)>Ⅲ級(jí)；(2)既往行胃癌手術(shù)或胃良性腫瘤手術(shù)；(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2016年1月至2018年3月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部收治的256例行3D腹腔鏡與機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者，收集患者的臨床病理資料，將患者分為3D腹腔鏡組與機(jī)器人組，其中3D腹腔鏡組139例，機(jī)器人組117例。兩組患者基線資料、腫瘤病理學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征及腫瘤病理學(xué)特征的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 患者均行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，依據(jù)第五版日本胃癌診療指南[10]行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體手術(shù)操作步驟分別參照《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)(2015版)》[9]與《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[11]進(jìn)行。術(shù)者均具有豐富的腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且已跨過(guò)學(xué)習(xí)曲線。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 (1)患者基線特征：性別、年齡、BMI、既往腹部手術(shù)史、ASA分級(jí)；(2)機(jī)器人組與3D腹腔鏡組患者腫瘤病理學(xué)特征：腫瘤直徑、病理分期、腫瘤分化程度及類型；(3)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、吻合方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(總體并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅱ的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo≥Ⅲa的并發(fā)癥)[12]；(4)隨訪方法：以電話隨訪及門診隨訪為主，末次隨訪時(shí)間為2021年3月31日。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與機(jī)器人組相比，3D腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)量多，術(shù)中出血量>200 mL的比例更高，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

續(xù)表2

2.2 術(shù)后情況 3D腹腔鏡組首次排氣時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用更少，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3D腹腔鏡組與機(jī)器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

續(xù)表3

2.3 隨訪結(jié)果 機(jī)器人組與3D腹腔鏡組失訪率分別為7.69%與14.53%。3D腹腔鏡組與機(jī)器人組3年總體生存率(80.6% vs. 83.8%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。亞組分析顯示，3D腹腔鏡組與機(jī)器人組中，術(shù)后病理為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者生存率分別為92.6% vs. 97.8%(圖2)、86.1% vs. 94.3%(圖3)、63.3% vs. 55.6%(圖4)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 3D腹腔鏡組與機(jī)器人組3年總體生存率 圖2 兩組中術(shù)后病理為Ⅰ期患者的生存率

圖3 兩組中術(shù)后病理為Ⅱ期患者的生存率 圖4 兩組中術(shù)后病理為Ⅲ期患者的生存率

2.4 影響256例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的單因素及多因素分析 對(duì)患者生存時(shí)間進(jìn)行COX回歸分析，單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期與胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)(P<0.05)；多因素分析顯示，女性、年齡≥65歲與較晚TNM分期是影響胃癌患者總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，手術(shù)方式并不是影響胃癌患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.760)，見(jiàn)表4。

表4 影響256例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的單因素及多因素分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，3D腹腔鏡與機(jī)器人胃癌根治術(shù)已成為胃癌外科治療的有效手段。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡與機(jī)器人系統(tǒng)均具有高清3D視野，可為外科醫(yī)生提供更加立體的視覺(jué)與精細(xì)的操作體驗(yàn)。既往研究表明，相較腹腔鏡胃癌根治術(shù)，機(jī)器人手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[13-14]。同時(shí)，部分研究也發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡相較2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量、增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量[15-16]。目前對(duì)于機(jī)器人與3D腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效的研究相對(duì)較少，因此本研究擬通過(guò)比較3D腹腔鏡與機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，分析影響胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床術(shù)式的合理選擇。

3.1 3D腹腔鏡與機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期情況分析 Marano等[17]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，相較腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人胃癌根治術(shù)盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中失血量更少，且住院時(shí)間及首次排氣時(shí)間較短。本研究結(jié)果表明，機(jī)器人組較3D腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時(shí)間更短，出血量>200 mL的比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相當(dāng)(P>0.05)?；诖私Y(jié)果，我們認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)依托多自由度可轉(zhuǎn)腕裝置及消除手震顫等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，借助高清3D視野，有助于減少術(shù)中血管及組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)操作安全性，利于患者術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)費(fèi)用方面，本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組花費(fèi)高于3D腹腔鏡組，與既往研究[18-19]結(jié)果相似。在未來(lái)有賴于將機(jī)器人手術(shù)耗材納入醫(yī)保體系，以降低手術(shù)成本。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是衡量近期療效的重要指標(biāo)之一。Lu等的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，相較腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，機(jī)器人術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率降低(9.2% vs. 17.6%，P=0.039)[14]。而Gong等的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的顯著差異[20]。本研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡組與機(jī)器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率(12.9% vs. 17.1%)與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 (0.7% vs. 4.3%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谝陨辖Y(jié)果，本研究認(rèn)為，機(jī)器人與3D腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期療效相當(dāng)，機(jī)器人組在降低術(shù)中出血量、加速術(shù)后康復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

3.2 3D腹腔鏡與機(jī)器人淋巴結(jié)清掃情況的分析 規(guī)范化淋巴結(jié)清掃有助于實(shí)現(xiàn)腫瘤根治，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為相較腹腔鏡組，機(jī)器人胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，且在第6、7、10、11p、14v組淋巴結(jié)清掃方面占有一定優(yōu)勢(shì)[13-14,21]。然而，本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組較機(jī)器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多[(29.33±13.02)枚 vs. (24.82±9.50)枚]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，我們考慮原因如下：(1)3D腹腔鏡彌補(bǔ)了既往2D腹腔鏡在景深呈現(xiàn)上的不足，有助于復(fù)雜部位的淋巴結(jié)清掃；(2)盡管機(jī)器人在腔內(nèi)精細(xì)化、穩(wěn)定性操作方面具有優(yōu)勢(shì)，但由于機(jī)械臂限制，對(duì)于腹部血管出血等突發(fā)情況難以及時(shí)處置，加之機(jī)器人缺乏觸覺(jué)反饋，因此在進(jìn)行深層次復(fù)雜淋巴結(jié)清掃過(guò)程中外科醫(yī)生可能為確保手術(shù)安全性而對(duì)淋巴結(jié)清掃趨于保守。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的更新迭代，近年以第四代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人、達(dá)芬奇SP單孔機(jī)器人為代表的新一代智能機(jī)器人技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床，其可提供更加廣泛的操作視野、靈活的機(jī)械臂活動(dòng)及精準(zhǔn)的操作精度，在相關(guān)研究中證實(shí)是安全、可行的[22-25]。我們相信機(jī)器人技術(shù)的不斷改良有助于實(shí)現(xiàn)安全前提下復(fù)雜區(qū)域的精細(xì)化操作與處置。

3.3 3D腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的分析 Tian等[26]的研究表明，機(jī)器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者的3年總體生存率分別81.2%與80.3%，遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)。本研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡組與機(jī)器人組3年總體生存率分別為80.6%與83.8%，亞組分析結(jié)果顯示，3D腹腔鏡與機(jī)器人組中術(shù)后病理為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的總體生存率分別為92.6% vs. 97.8%、86.1% vs. 94.3%、63.3% vs. 55.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前述研究結(jié)果相似。Cox回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式并不是影響胃癌患者生存的獨(dú)立相關(guān)因素，因此筆者認(rèn)為在遠(yuǎn)期總生存方面，機(jī)器人與3D腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的療效相當(dāng)，有待進(jìn)一步探討兩者在無(wú)病生存、無(wú)進(jìn)展生存等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)方面的優(yōu)劣。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)女性、高齡及較晚的TNM分期是影響機(jī)器人與3D腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[27]，在中國(guó)胃癌患者中，一些核心基因如TMSB4Y、UTY、ZFY、ZNF787對(duì)胃癌的影響可能導(dǎo)致女性患者的預(yù)后較男性更差。Kim等[28]的研究結(jié)果表明，女性患者預(yù)后差與低齡、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌相關(guān)，低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌更容易出現(xiàn)在年輕女性中，這可能與女性激素水平有關(guān)。同時(shí)，女性胃癌患者感染幽門螺旋桿菌的可能性更高，其可促進(jìn)雌激素對(duì)彌漫型胃癌的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及干性表型，造成不良遠(yuǎn)期預(yù)后[29-30]。因此，筆者認(rèn)為在基因、感染、激素等不同因素的影響下，相較男性，女性胃癌患者的預(yù)后可能更差，對(duì)于此類患者應(yīng)重視術(shù)后綜合治療，以提高遠(yuǎn)期預(yù)后。

高齡患者胃癌發(fā)病率與死亡率明顯較高，生存期明顯縮短[31]。Fujiwara等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，高齡是影響胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zheng等[33]的一項(xiàng)大樣本胃癌人群流行病調(diào)查結(jié)果顯示，老年胃癌患者總體生存率較低。本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲是行微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[HR：2.190(1.225-3.914)，P=0.008]。筆者認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，高齡患者機(jī)體容易出現(xiàn)器官功能降低、合并癥較多、免疫功能低下等情況，是影響不良預(yù)后的主要原因[34-35]。因此，對(duì)于高齡患者，應(yīng)在考慮身體耐受性前提下重視圍手術(shù)期個(gè)體化治療，如加用圍手術(shù)期化療、免疫治療等綜合治療手段，以提升高齡患者的總體生存期[35]。

本研究亦存在一定不足：(1)回顧性研究可能存在一定偏倚，有待開(kāi)展前瞻性、大樣本研究以提供更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(2)在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，本研究?jī)H對(duì)患者總體生存進(jìn)行分析討論，對(duì)于無(wú)病生存、無(wú)進(jìn)展生存等其他反映遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)未進(jìn)行深入探討。

綜上所述，機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效與3D腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，對(duì)于女性、高齡、TNM分期較晚的胃癌患者，應(yīng)重視術(shù)后綜合治療，以提高遠(yuǎn)期預(yù)后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 劉貴賓：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)收集與分析、初稿撰寫；崔昊：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集及文章修改；曹博：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與分析；梁文全：研究設(shè)計(jì)、文章修改；陳潤(rùn)開(kāi)：研究實(shí)施與統(tǒng)計(jì)分析；宋立強(qiáng)：研究實(shí)施；黃?。翰杉瘮?shù)據(jù)；袁震：采集數(shù)據(jù)；衛(wèi)勃：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、文章修改及經(jīng)費(fèi)支持。