孫 睿

（大連市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病房，遼寧 大連 116033）

全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total ankle replacement，TAR）是外科常見關(guān)節(jié)置換手術(shù)，隨著假體材料、固定方式及入路方案的不斷改進(jìn)，現(xiàn)已替代踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成為多種踝關(guān)節(jié)疾病的主要治療方式[1，2]。TAR 對踝關(guān)節(jié)功能及活動的改善具有良好的應(yīng)用優(yōu)勢，但其創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛明顯，且伴有一定的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，對患者預(yù)后康復(fù)造成了一定的影響[3]。對此，多項研究指出[4，5]，科學(xué)有效的術(shù)后護(hù)理措施是改善患者術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵方式。目前，外科通用護(hù)理多以體征監(jiān)護(hù)及基礎(chǔ)康復(fù)指導(dǎo)為主，不僅缺乏針對性，且整體措施較為被動，現(xiàn)已無法滿足TAR 患者的術(shù)后康復(fù)需求[6，7]?；诖耍槍AR 手術(shù)開展更為系統(tǒng)的護(hù)理方案，是緩解其手術(shù)風(fēng)險、促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要方向。本研究旨在觀察TAR 術(shù)后護(hù)理對患者并發(fā)癥及功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月-2020 年3 月于大連市第三人民醫(yī)院行TAR 治療的76 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TAR 手術(shù)適應(yīng)證；②體重指數(shù)正常；③均為首次踝關(guān)節(jié)手術(shù)，且無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性感染及皮膚條件較差者；②伴有中、后足Charcot 關(guān)節(jié)病者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并復(fù)雜骨折情況者；⑤配合度較差者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各38 例。對照組男22 例，女16 例；年齡27～58 歲，平均年齡（36.58±5.24）歲；疾病類型：創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎20 例、骨性關(guān)節(jié)炎13 例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5 例。觀察組男24例，女14 例；年齡28～59 歲，平均年齡（36.67±5.35）歲；疾病類型：創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎22 例、骨性關(guān)節(jié)炎12 例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均知情且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組開展通用術(shù)后護(hù)理模式，包括體征監(jiān)護(hù)、切口及敷料護(hù)理、用藥管理以及常規(guī)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組開展TAR 術(shù)后護(hù)理模式，在通用護(hù)理基礎(chǔ)上實施以下措施：①疼痛護(hù)理：了解患者的疼痛部位及疼痛程度，若其傷口周圍疼痛難忍，可于術(shù)后1～2 d 遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，隨后對其傷口周圍進(jìn)行間斷性冷敷及按摩等操作；若小腿、足趾及足跟等局部疼痛，需檢查是否有壓瘡形成，并及時進(jìn)行石膏松解處理；②健康教育：向患者講解TAR 手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)原理、術(shù)后注意事項及康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，提升其認(rèn)知水平，加強(qiáng)患者對術(shù)后鍛煉的重視程度，增加護(hù)患配合度；③并發(fā)癥護(hù)理：感染：包括皮膚切口愈合不佳與深部感染，前者為手術(shù)常見并發(fā)癥，可通過清創(chuàng)、抗菌藥物等方式處理，并于后續(xù)關(guān)注其體溫、血常規(guī)及切口狀況；后者則需去除假體徹底清創(chuàng)，并將抗菌藥物置入骨水泥，待感染控制后安排二期返修手術(shù)；患肢腫脹：留意足趾的血液循環(huán)狀況，注意局部保暖，此外可于術(shù)后墊高患肢，使其高于心臟，以此緩解腫脹；假體松動：術(shù)后行石膏后托固定，固定時間為10 d，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的同時，嚴(yán)密觀察石膏外有無塌陷、變形及滲血現(xiàn)象，若出現(xiàn)滲血需做好標(biāo)記，及時處理，期間叮囑患者不可大幅運(yùn)動，以免松動脫位；關(guān)節(jié)僵直：部分患者過度關(guān)注假體松動問題，進(jìn)而忽略了關(guān)節(jié)活動鍛煉，增加了關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生概率，對此需積極指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的關(guān)節(jié)負(fù)重及活動鍛煉；④康復(fù)訓(xùn)練：石膏固定期：指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動，將患側(cè)足趾尖用力上抬5 s，隨后放松，后將患側(cè)足趾尖用力踩下5 s 并放松，300～500 次/d，促進(jìn)血液循環(huán)；石膏拆除后功能鍛煉期：石膏托拆除后，依據(jù)患者實際愈合情況，指導(dǎo)其開展負(fù)重踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，輔助患者坐于床邊患足著地，隨后指導(dǎo)其將足跟抬起，與地面呈60°～70°后緩慢放松放回地面，10～20 min/次，3 次/d；患者可下床活動后，開展負(fù)重下蹲練習(xí)與足趾站立運(yùn)動，指導(dǎo)患者雙腳站立，隨后緩慢下蹲至最大程度，繼續(xù)慢慢站起，將足跟抬至地面60°～70°后緩慢放回，10～20 min/次，3 次/d，另隨時觀察患者的傷口愈合情況，以此進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)[術(shù)后疼痛模擬視覺（VAS）評分[8]、住院時間]、術(shù)后并發(fā)癥（患肢腫脹、感染、脫位、關(guān)節(jié)僵直）、踝關(guān)節(jié)功能[踝關(guān)節(jié)評分（Kofoed）、美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分]、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。VAS 評分：總分10 分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。Kofoed 評分[9]：包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活動度（20 分）3 項，共100 分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好；AOFAS評分[10]：包括疼痛、功能、自主活動、地面步行及步態(tài)等，共100 分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：于術(shù)后隨訪1 年，其中優(yōu)：AOFAS 評分達(dá)90～100 分，良：AOFAS 評分達(dá)75～89分，可：AOFAS 評分達(dá)50～74 分，差：AOFAS 評分＜50 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）和（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，且住院時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組均未出現(xiàn)深部感染、無二期翻修病例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n，%）

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 術(shù)后1 年，觀察組踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較（n，%）

2.4 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)后3 個月Kofoed、AOFAS 評分高于術(shù)后3 d，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組Kofoed、AOFAS 評分比較（，分）

表4 兩組Kofoed、AOFAS 評分比較（，分）

3 討論

TAR 是踝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病的首選治療方案，該手術(shù)可保留關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)融合，降低鄰近關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率[11]。但TAR創(chuàng)傷較大，伴有一定的手術(shù)風(fēng)險，易出現(xiàn)術(shù)后感染、假體松動、腫脹以及關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥情況，且局部軟組織的缺失，大大增加了術(shù)后感染的治療難度，對術(shù)后假體維持及踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)造成了嚴(yán)重干擾[12]。基于此，開展科學(xué)有效的術(shù)后護(hù)理措施現(xiàn)已成為保證手術(shù)療效、改善康復(fù)效果的重要方式[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，且住院時間短于對照組（P＜0.05），提示TAR術(shù)后護(hù)理可緩解術(shù)后疼痛，縮短住院時間，有助于功能康復(fù)訓(xùn)練的及時開展。同時，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明TAR 術(shù)后護(hù)理可降低患者的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，保證其術(shù)后安全及康復(fù)進(jìn)度。術(shù)后3 個月，觀察組Kofoed、AOFAS 評分高于對照組（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1 年踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），提示TAR 術(shù)后護(hù)理更有利于踝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。分析認(rèn)為，肢體康復(fù)鍛煉是恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能的重要方式，但受到術(shù)后疼痛、自主鍛煉意向低以及并發(fā)癥等因素的影響，患者康復(fù)鍛煉方案多存在一定的延滯及中斷現(xiàn)象，對其康復(fù)效果造成了較大影響[14]。而TAR 術(shù)后護(hù)理則可通過疼痛護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行針對性干預(yù)，降低術(shù)后疼痛及并發(fā)癥風(fēng)險的同時，有效加強(qiáng)了患者的自主鍛煉意識，保證了康復(fù)鍛煉的及時進(jìn)行，為踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)條件。

綜上所述，TAR 術(shù)后護(hù)理可緩解術(shù)后疼痛，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。