王繼芳，梁鳳鳴，黃宗禹

青少年近視一直是國家和社會所關注的問題。據統(tǒng)計[1]，目前全世界近視人口約占總人口的22.9%，預估到2050年，近視人口將占總人口的49.8%。其中，東亞地區(qū)青少年近視的患病率最高，且一直呈上升趨勢[2]。我國國家衛(wèi)生健康委員會在2018 年調查[3]顯示，我國青少年近視患病率達53.6%，居世界首位。近視不僅嚴重影響青少年的健康和學習生活，而且導致國家一些對視力高要求的特殊職業(yè)人才短缺，影響國家發(fā)展[4]。目前針對青少年近視的防治，常用的西醫(yī)防治手段有光學干預、滴眼液點眼、視覺訓練等[5-6]，中醫(yī)藥方面有針灸、推拿、中藥熏蒸、中藥口服、耳穴等療法[7-8]。為了提高近視防治的臨床療效，聯合療法作為一種新的治療手段已經在臨床中得到應用，并且據臨床研究[9]顯示，相比單一療法聯合療法可以獲得更好的療效?，F就青少年近視防治相關的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結合的聯合療法進行闡述。

1 西醫(yī)聯合療法

1.1 光學干預聯合藥物點眼

通過對現有文獻[10-12]的整理中發(fā)現，關于角膜塑形（orthokeratology，OK）鏡聯合阿托品防治青少年近視的臨床研究頗多，普遍認為二者聯合使用具有協同作用。WAN L等[13]評價了OK 鏡聯合阿托品的臨床效果，其收集了84 例配戴OK 鏡并接受阿托品治療的患者和95 例單獨配戴OK 鏡2 年的患者，并將患者分為低度近視組和高度近視組，以及2 種不同濃度的阿托品滴眼液（0.125%和0.025%）。2 年后比較其屈光度和眼軸，結果顯示，與單獨使用OK 鏡相比，使用阿托品滴眼液聯合OK 鏡在控制屈光度以及眼軸增長上效果更佳。SáNCHEZ-GONZáLEZ JM 等[14]的有關OK 鏡聯合阿托品防治近視的系統(tǒng)評價發(fā)現，與單獨使用OK 鏡治療相比，OK 鏡聯合低濃度阿托品滴眼液的協同作用效果更佳。羅妍等[15]的一項前瞻性研究中，試驗組采用OK 鏡聯合0.01%阿托品滴眼液，對照組單獨使用OK 鏡，1 年后測量療效指標并對比，試驗組調節(jié)幅度更低，在屈光度和眼軸增長方面低于對照組，控制青少年近視的效果更佳，安全性良好。唐文婷等[16]、牛玉玲等[17]、李發(fā)標等[18]亦進行了OK 鏡與0.01%阿托品滴眼液聯合應用的臨床研究，均得出聯合治療效果優(yōu)于單一治療的結果。

劉梅香[19]等將OK鏡與小牛血去蛋白提取物滴眼液聯合應用，相比單獨使用OK 鏡，聯合應用不僅能減緩青少年近視的發(fā)展進程，還能修復角膜，提高患者耐受力。小牛血蛋白提取物滴眼液可以對角膜上皮進行保護和修復，從而降低患者眼部干澀、流淚等不適癥狀的發(fā)生率，提高患者的依從性，提升患者的體驗感，具有一定的臨床意義。

1.2 藥物點眼聯合

目前，用于防控青少年近視的西藥主要以M膽堿能受體阻斷藥為主，包括阿托品滴眼液、山莨菪堿滴眼液、托吡卡胺滴眼液等[5-6]。文獻報道[9,20-21]不同藥物聯合點眼相比單一用藥效果更佳，而以阿托品滴眼液作為基礎，聯合其他藥物的研究出現頻率最高。韓雯婷等[20]招募了150 位患近視的青少年進行了1項為期24個月的臨床研究，研究者運用信封法按1∶2∶2的比例隨機分成3組，對照組不做任何處理，聯合組運用消旋山莨菪堿滴眼液聯合阿托品眼用凝膠，阿托品組單獨使用阿托品眼用凝膠，結果顯示阿托品眼用凝膠聯合山莨菪堿滴眼液能更有效地延緩眼軸的增長速度，對于青少年近視的防控效果更加顯著。楊永娜等[21]在臨床中發(fā)現，隨著近視度數的加深，患兒的眼壓亦可能隨之增加，通過降眼壓可以有效地緩解睫狀肌的痙攣狀態(tài)，聯合使用降眼壓滴眼液或可達到更佳的效果，因此對120 例患兒進行了一項臨床研究，運用阿托品滴眼液聯合卡替洛爾滴眼液與單純阿托品滴眼液進行對比，結果顯示，卡替洛爾滴眼液對于提高患兒視力具有協同作用，聯合使用能更好地防控近視，同時還具有抗炎作用，改善長期使用阿托品滴眼液帶來的炎癥反應。

1.3 視覺訓練聯合其他療法

CHOH V 等[22]認為，近視的發(fā)生機制與眼睛的調節(jié)力密切相關，所謂調節(jié)力，即雙眼能將不同距離的物體清晰地聚焦在視網膜之上的能力。視覺訓練可以通過視功能（調節(jié)、集合、融合功能）等訓練方式來增強眼睛的調節(jié)力[23]，從而延緩近視的發(fā)展。李雨雨[24]的1 項臨床研究中也證實，視覺訓練6 個月可以增強眼睛的調節(jié)靈敏度，減緩青少年中低度近視的發(fā)展。

1.3.1 視覺訓練聯合藥物點眼 近視主要表現為睫狀肌的痙攣狀態(tài)，臨床上的藥物多以松弛睫狀肌為主，治標不治本，而視覺訓練可以從根本上提升眼睛的調節(jié)功能，二者聯合使用或可標本兼治。徐雅萍等[25]為了觀察視覺訓練聯合托吡卡胺滴眼液在控制近視、影響調節(jié)度方面的臨床效果，針對60例患兒進行的1項臨床研究證實，視覺訓練與托吡卡胺滴眼液聯合相比單純使用托吡卡胺滴眼液能更好地提高裸眼視力、降低屈光度、改善眼睛的調節(jié)能力，對控制近視有良好的效果。

1.3.2 視覺訓練聯合光學干預 視覺訓練可提升患兒眼睛的調節(jié)靈敏度，而OK 鏡亦可通過改變像差來改善患兒眼睛的調節(jié)功能，二者聯合的效果理論上優(yōu)于單一效果。楊揚等[26]的1 項前瞻性研究證實了這一觀點，研究者運用視覺訓練聯合OK 鏡觀察近視患兒的調節(jié)力，結果顯示，聯合組能更好地改善患兒眼睛的調節(jié)力，從而達到防治近視的目的。伍嵐[27]和謝祥勇等[28]進行了凸透三棱鏡聯合視覺訓練防治青少年近視的臨床研究，結果顯示，聯合治療效果更為理想，并且視覺訓練可以有效預防凸透三棱鏡長期佩戴所引起的外隱斜。

2 中醫(yī)聯合療法

2.1 針刺聯合中藥口服

中醫(yī)學[29]認為，近視屬內外合病，在內表現為臟腑氣血陰陽失調，在外表現為眼周經絡氣血不通。針刺可以改善眼周血液循環(huán)，通絡明目；中藥口服可從整體出發(fā)，調節(jié)臟腑氣血陰陽，使身體達到陰平陽秘。針刺與中藥口服聯合應用，內外合治，或可取得比單一療法更佳的效果。

李華宏[30]采用撳針聯合補精益視片治療小學生單純性近視，將116 例患兒隨機分成2 組，對照組予配鏡+健康宣教+撳針，實驗組在對照組的基礎上口服補精益視片，6 個月后觀察療效指標，結果顯示，聯合療法對于提高患兒裸眼視力，降低屈光度、改善臨床癥狀效果更佳。蘇艷華[31]采用針刺聯合經驗方增視益智片治療青少年近視心陽虛者，結果顯示，聯合組總有效率為83.33%，高于對照組66.67%，證明聯合針刺相比單一口服增視益智片效果更優(yōu)。

2.2 針刺聯合中藥熏眼

中藥熏眼通過溫熱效應促進中藥到達病灶，亦可改善眼周血液循環(huán)，與針刺二者聯合使用或可起到協同作用。蔡文麗[32]采用中藥熏眼聯合針刺治療青少近視，結果顯示，聯合組的總有效率為93.3%，高于對照組的70.0%，且針刺聯合中藥熏眼可以縮短治療的時間，加快近視的恢復。鄧宇等[33]應用結膜Ⅳ號方聯合撳針治療兒童低中度近視，可有效減緩眼軸伸長，提高視力，減緩近視的進展速度。

2.3 中藥熏眼聯合艾灸

中藥熏蒸和艾灸均利用溫熱效應使藥物的滲透力增強，直達眼部絡脈，通過刺激經絡與局部穴位來疏經通絡，活血明目，緩解眼部肌肉疲勞。唐敏等[34]應用中藥熏眼聯合艾灸治療青少年近視，共選取患兒320例（510只眼），隨機分為對照組（單純艾灸）和試驗組（中藥熏眼聯合艾灸），結果顯示，試驗組總有效率為56.3%，高于對照組的44.6%。

2.4 耳穴壓丸聯合中藥口服

耳穴療法以全息理論為指導，通過刺激耳部相對應的位置來疏通全身經絡氣血，緩解視疲勞，聯合中藥內服從整體調理臟腑陰陽，內外合治，或可起到更好的療效。李四楠[35]采用單盲雙中心前瞻性隊列研究，觀察耳穴貼丸聯合口服近視康對輕中度青少年近視（肝腎不足證和脾氣虧虛證）的遠期療效，經過1 年隨訪得出結論，口服近視康聯合耳穴貼丸可以有效地減緩近視的進展速度，并改善患兒的視物不持久、干澀、眼球酸脹等局部癥狀，以及神疲健忘、納呆、頭暈耳鳴等全身癥狀。

2.5 耳穴壓丸聯合推拿

胡心月[36]將60 例屬肝腎虧虛患兒隨機分成對照組（單獨使用小兒推拿）和觀察組（小兒推拿聯合耳穴壓豆），經過1 年的隨訪，對視力以及癥狀評分表進行對比，結果顯示，觀察組的總有效率為88.33%，優(yōu)于對照組的66.67%，證明小兒推拿可緩解睫狀肌痙攣狀態(tài)，緩解肌肉疲勞，同時改善眼周血運，加之耳穴疏通經絡氣血之作用，對于提升患兒視力效果更佳。龐亞錚等[37]采用耳穴壓丸聯合推拿對127 例青少年近視患兒進行治療，總有效率達92.1%，療效顯著。

3 中西醫(yī)聯合療法

西醫(yī)療法中的滴眼液點眼、角膜接觸鏡等長期使用有一定的副作用，低度近視患兒在早期佩戴OK 鏡時，角膜由于鏡面壓迫出現缺氧現象，可能引起輕度的角膜上皮損傷，表現為輕度的角膜水腫和角膜上皮點染現象，使部分患者出現一些不良反應，比如磨澀感、流淚、畏光等[38-40]；阿托品長期使用也會產生一定的副作用，最常見的是因阿托品的散瞳和睫狀肌麻痹作用引起的畏光和近視覺模糊，以及潛在的視網膜和晶狀體光毒性效應[41]；而中醫(yī)療法安全、綠色，對于青少年近視的防治也有較好的臨床療效，而且可以緩解西醫(yī)療法的不良反應，中西醫(yī)聯合使用可顯著提高療效，提高患兒的舒適度，提升患兒及家屬的依從性。

3.1 針刺聯合視覺訓練

任蓮芳[42]應用針刺聯合視覺訓練治療青少年低度近視，將90 例研究對象隨機分成對照組（45 例，86 只眼）和觀察組（45 例，87 只眼），對照組予視覺訓練，觀察組予視覺訓練聯合針刺，結果顯示，觀察組與對照組的總有效率分別是80.5%和47.7%，對于眼睛的調節(jié)幅度和靈敏度的效果，觀察組同樣優(yōu)于對照組。

3.2 中藥熱敷聯合西藥點眼

中藥熱敷的熱效應可以促進眼部對中藥和西藥的吸收，使藥物直達病所，增強藥效，二者聯合或可提高療效。龔佳怡等[43]應用中藥熱敷聯合0.01%阿托品滴眼液來治療青少年近視，將290 例患兒隨機分為治療組（中藥眼罩熱敷+0.01%阿托品滴眼液）和對照組（0.01%阿托品滴眼液），2 個月后觀察臨床療效，結果顯示，聯合療法總有效率為58.74%，優(yōu)于單一療法35.79%。劉澤浩[44]運用增視敷藥與消旋山莨菪堿滴眼液的聯合療法治療青少年低度近視，結果顯示，聯合療法可更好地緩解患兒視疲勞，且可改善眼睛的調節(jié)功能。

3.3 針刺聯合西藥點眼

張啟燕等[45]將60 例近視患兒（117 只眼）隨機分成對照組（消旋山莨菪堿滴眼液）和實驗組（消旋山莨菪堿滴眼液聯合撳針），治療12 周后觀察療效，結果顯示，聯合療法對于提高裸眼視力效果更佳。周紅等[46]將60 例近視患兒隨機分成2組，經過1年的隨訪，對比單獨使用托吡卡胺滴眼液與聯合針刺的臨床指標，結果顯示，聯合組對于近視的防治效果更佳，研究者認為針刺能激發(fā)眼部經氣，改善眼周循環(huán)，疊加托吡卡胺滴眼液的麻痹睫狀肌作用，能更好地延緩近視的發(fā)展。

3.4 針刺聯合光學干預

黃宗安[47]的1 項回顧性研究中，對比了針刺聯合OK 鏡相比于單純使用OK 鏡的臨床效果，結果顯示，聯合組對于穩(wěn)定脫鏡后的裸眼視力、減緩屈光度以及眼軸的增長速度效果更佳，使得療效更加持久。唐娜[48]的1 項前瞻性研究中亦對比了OK鏡聯合針刺與單純使用OK鏡的臨床效果，將92例患兒（180只眼）隨機分成3組，分別單純使用OK鏡、OK鏡聯合提插補瀉眼周穴位、OK鏡聯合捻轉補瀉眼周穴位治療，3個月后分析對比療效指標，結果顯示聯合治療對于減緩近視的發(fā)展效果均優(yōu)于單一療法，而且聯合捻轉補瀉相比聯合提插補瀉法效果更佳。OK 鏡通過機械壓迫角膜，改變角膜上皮細胞的水平運動實現屈光狀態(tài)的改變[49]；針刺通過激發(fā)經氣，改善眼部微循環(huán)，減輕睫狀肌的痙攣狀態(tài)，二者聯合可標本兼治，充分體現出了中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。

4 小結

聯合療法相比單一療法對青少年近視的防治效果更佳，但是在臨床應用中，其發(fā)展空間也有一定的局限性。目前西醫(yī)療法選擇性少，雖有較多新藥的研發(fā)進展迅猛，但大多仍處于理論階段、動物實驗或臨床試驗階段；中醫(yī)傳統(tǒng)療法雖種類多且副作用少，但目前的臨床研究在治療手段、治療周期和療效評定方面暫無統(tǒng)一標準，缺乏大量高質量的臨床研究提供證據支持，且對醫(yī)師的辨證論治能力要求較高，使得中醫(yī)藥防治青少年近視的臨床應用難以大范圍推廣，未能充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢。故在今后的研究中，應注重發(fā)展中醫(yī)藥循證醫(yī)學、加強中醫(yī)人才的規(guī)范化培訓，不斷深入研究青少年近視的發(fā)病機制以及積極探索西藥的更新研發(fā)，使聯合療法防治青少年近視的手段更加豐富、完善，為臨床醫(yī)師防治青少年近視提供更多切實可行的思路。