王雄偉，葉軍明，姚猛飛，鄭澤源，郁毅剛

1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518110； 2.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室，江西 贛州 341000； 3.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院急診科，福建 漳州 363000

創(chuàng)傷指因機(jī)械因素造成人體器官或組織受到破壞的一種疾病[1]。目前，創(chuàng)傷是45歲以下人群第一位的致死原因[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)超過(guò)500萬(wàn)[3]。創(chuàng)傷主要造成解剖損傷、生理紊亂以及由此導(dǎo)致的機(jī)體儲(chǔ)備耗竭，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行評(píng)估通常需要根據(jù)其解剖學(xué)損傷程度、病理生理學(xué)指標(biāo)變化以及機(jī)體耗竭程度來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。因此，研究創(chuàng)傷患者的病理生理學(xué)改變可了解其死亡原因和規(guī)律，其對(duì)創(chuàng)傷的早期治療至關(guān)重要。

1 生理學(xué)評(píng)分方法的發(fā)展

生理學(xué)評(píng)分指采用生理學(xué)指標(biāo)計(jì)算獲得評(píng)分分值的創(chuàng)傷評(píng)分方法，與解剖學(xué)評(píng)分一樣，生理學(xué)評(píng)分與創(chuàng)傷患者預(yù)后密切相關(guān)，可作為創(chuàng)傷嚴(yán)重性早期評(píng)估的參考指標(biāo)[4]。Serviá等[5]認(rèn)為生理評(píng)分模型在ICU創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用優(yōu)于解剖模型。臨床常用的生理學(xué)評(píng)分方法包括急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、快速急診醫(yī)學(xué)評(píng)分(rapid emergency medicine score,REMS)、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(simplified acute physiology score II,SAPS Ⅱ)、序貫性臟器衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment score,SOFA)、多臟器功能障礙評(píng)分(multiple organ dysfunction syndrome score,MODS)、修正創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score,RTS)以及改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)等。

1.1APACHE Ⅱ APACHE Ⅱ是由Knaus等提出，可用于評(píng)估危重患者疾病危重程度，其對(duì)患者多器官損傷、病情危重惡化程度以及危重病死概率風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有較好科學(xué)評(píng)價(jià)能力，在臨床廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是危重病評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。APACHE Ⅱ由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分共14項(xiàng)主要評(píng)估指標(biāo)組成，最后得分為三者之和，分值越高表示患者病情越重。研究顯示，APACHE Ⅱ>20分為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素[7]。但APACHE Ⅱ程序仍較復(fù)雜，需要實(shí)驗(yàn)室支撐數(shù)據(jù)較多，在創(chuàng)傷患者病情評(píng)估的應(yīng)用中存在一定局限性。因此，研究者在APACHE Ⅱ的基礎(chǔ)上提出了REMS。

1.2REMS REMS是APACHE Ⅱ的簡(jiǎn)化版，其評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度和格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)，最大優(yōu)點(diǎn)是評(píng)分程序簡(jiǎn)單，即使在緊急情況下也可以很容易地收集到這些參數(shù)，可對(duì)院前創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速評(píng)估。而且REMS被證明與早期評(píng)估創(chuàng)傷患者的病死率密切相關(guān)[8]。

1.3SAPS Ⅱ SAPS Ⅱ是另一種常見的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分，主要用于估算ICU內(nèi)患者的住院病死率。SAPS Ⅱ由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡、入院類型以及是否患有3種惡性疾病等總共17個(gè)指標(biāo)組成，總分越高，表示病情越重，預(yù)后越差。SAPS Ⅱ中指標(biāo)的選擇是在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析而得出，準(zhǔn)確性更高。有研究顯示，SAPS Ⅱ與APACHE Ⅱ?qū)ξＶ匕Y患者存活和死亡均有很好的區(qū)分能力，且兩者臨床價(jià)值無(wú)顯著性差異[9]。

1.4SOFA 1994年，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)提出了SOFA，它從呼吸、心血管、凝血、神經(jīng)、肝臟和腎臟代謝6大系統(tǒng)中各選取一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)分，分值越高，表明機(jī)體受損越嚴(yán)重，預(yù)后越差。SOFA現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多臟器功能衰竭患者的預(yù)后評(píng)估，可動(dòng)態(tài)反映器官功能的變化。有研究認(rèn)為SOFA與APACHE Ⅱ以及MEWS均能有效地預(yù)測(cè)危重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，且SOFA取8.6分預(yù)測(cè)價(jià)值最大[10]。

1.5MODS 創(chuàng)傷引起MODS被廣泛認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因，1995年Marshall等[11]建立MODS，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)與SOFA類似，同樣從此6大生理系統(tǒng)中各選取一個(gè)指標(biāo)來(lái)代表此系統(tǒng)的功能，并根據(jù)臟器功能損傷程度分別賦予不同的分值，以綜合判定臟器損傷嚴(yán)重程度。該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，現(xiàn)已成為ICU內(nèi)評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重程度最常使用的評(píng)分工具之一。但由于壓力校正性心率(pressure adjusted heart rate,PAR)=心率(HR)×中心靜脈壓(CVP)/平均動(dòng)脈壓(MAP)，其監(jiān)測(cè)需要測(cè)量CVP，在一些醫(yī)院不具備此條件，因此MODS標(biāo)準(zhǔn)的推廣在一定程度上受到限制。

1.6RTS RTS是一種比較簡(jiǎn)潔的的評(píng)分方法，它將生理變化和具體損傷部位相結(jié)合，通過(guò)GCS觀察意識(shí)水平、呼吸頻率和收縮壓3個(gè)生理指標(biāo)的情況來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重程度，計(jì)算方法是將這3個(gè)分量的值相加，再乘以它們各自的權(quán)重。RTS已成為現(xiàn)階段創(chuàng)傷研究和質(zhì)量控制中使用的標(biāo)準(zhǔn)的生理性損傷嚴(yán)重程度指標(biāo)[12]。

1.7MEWS 2001年英國(guó)研究者在早期預(yù)警評(píng)分(early warning score,EWS)的基礎(chǔ)上修改并制訂了MEWS，成為目前臨床上使用最廣泛的預(yù)警評(píng)分工具。MEWS是基于患者生理指標(biāo)的綜合評(píng)估，由5個(gè)變量組成：脈率、呼吸頻率、收縮壓、體溫和意識(shí)，可在床邊使用，是一種簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方法，已被用作急診室驗(yàn)證臨床結(jié)果的工具。

2 生理學(xué)評(píng)分在創(chuàng)傷評(píng)分中的應(yīng)用

目前，生理學(xué)評(píng)分方法的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，且對(duì)創(chuàng)傷患者病情的評(píng)價(jià)效能并不完全一致。如在2020年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，通過(guò)測(cè)量11個(gè)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室創(chuàng)傷患者病死率方面的表現(xiàn)，認(rèn)為死亡概率模型(mortality probability models Ⅱ,MPM Ⅱ)在24h預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室創(chuàng)傷患者病死率結(jié)果的表現(xiàn)最好[13]。但Hwang等[14]研究顯示SOFA、APACHEⅡ和創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評(píng)分(trauma and injury severity score,TRISS)系統(tǒng)在預(yù)測(cè)ICU創(chuàng)傷患者預(yù)后方面無(wú)差異。因此，應(yīng)用現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，必須了解其評(píng)估對(duì)象、適用范圍，以及其具體缺陷和有限的證據(jù)，探尋清楚其內(nèi)在聯(lián)系，做到有的放矢。新評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)是追求更高的預(yù)測(cè)精度，但同時(shí)又降低了其實(shí)用性。一種好的評(píng)分方法應(yīng)該可以通過(guò)其評(píng)分值較好地反映創(chuàng)傷的特征與程度，能滿足創(chuàng)傷診治過(guò)程中的評(píng)估需求。因此，生理學(xué)評(píng)分方法在危重癥創(chuàng)傷患者的應(yīng)用中尚需更進(jìn)一步優(yōu)化和統(tǒng)一，從而使評(píng)分量表能更好地發(fā)揮全面評(píng)估患者病情的功能。

3 生理學(xué)指標(biāo)在創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用及研究

創(chuàng)傷患者治療結(jié)局與病理生理學(xué)指標(biāo)的改變密切相關(guān)，大多數(shù)創(chuàng)傷病死率的預(yù)測(cè)其準(zhǔn)確性受生理參數(shù)的影響。因此，在臨床工作中應(yīng)用生理學(xué)參數(shù)對(duì)創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估更具有可行性和實(shí)用性。在既往的研究及文獻(xiàn)資料中表明，導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的主要生理學(xué)因素包括年齡、GCS[15]、體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、乳酸、血紅蛋白、肝腎功能以及凝血功能等指標(biāo)[16]，這些指標(biāo)在不同的文獻(xiàn)中均得到一定的證實(shí)。年齡對(duì)急診創(chuàng)傷患者死亡有著非常重要的影響，有研究表明年齡≥60歲是導(dǎo)致多發(fā)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]；也有研究認(rèn)為年齡>65歲是急診創(chuàng)傷患者相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素[18]。低溫也是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的一個(gè)重要原因，有研究表明，低溫可使危重癥創(chuàng)傷患者病死率增加25%[19]。乳酸濃度與創(chuàng)傷患者病死率密切相關(guān)[20]，可作為判斷危重病預(yù)后的重要參考指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)血乳酸>7mmoL/L危重癥患者預(yù)后相對(duì)較差[21]。另外，Marshall等[11]根據(jù)大量文獻(xiàn)和計(jì)算得出6種最能反映本系統(tǒng)情況的生理學(xué)指標(biāo)，認(rèn)為這些指標(biāo)與危重癥患者死亡密切相關(guān)，包括OI、PAR、肌酐(serum creatinine,sCr)、總膽紅素、血小板計(jì)數(shù)以及GCS。

3.1呼吸系統(tǒng) 在目前普遍應(yīng)用的生理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)以及在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，通常使用OI來(lái)評(píng)估患者肺部功能狀態(tài)，OI被當(dāng)作呼吸系統(tǒng)最終評(píng)分的一個(gè)重要變量，因?yàn)樗浞挚紤]了患者的肺通氣和肺換氣功能，如SOFA和MODS都把OI作為評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)功能的指標(biāo)。Marshall等[11]選擇OI作為最終評(píng)分的呼吸變量，因?yàn)槠渑c呼氣末正壓水平或機(jī)械通氣的使用無(wú)關(guān)，更能反映呼吸系統(tǒng)的功能。熊德偉和柯大智[22]研究結(jié)果顯示，在老年呼吸衰竭合并膿毒性休克的患者，其病情越重則OI越偏離正常水平。

3.2心血管系統(tǒng) 雖之前有研究表明，急診創(chuàng)傷患者病死率相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素包括心率>120次/min，收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg，但有些研究認(rèn)為，心率與平均動(dòng)脈壓的差異在存活組與死亡組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。Marshall等[11]開發(fā)PAR認(rèn)為其更能反映心血管功能，其評(píng)分定義：3～12次/min：0分；12～18次/min：1分；18～24次/min：2分；>24次/min：3分，使用去甲腎上腺素：+1分。此外，PAR評(píng)分與升壓藥物的使用存在密切聯(lián)系，且不同升壓藥物及不同劑量對(duì)PAR存在不同的影響。據(jù)此，PAR結(jié)合升壓藥物使用的聯(lián)合評(píng)分更能反映心血管的功能狀態(tài)，可以使心血管功能評(píng)估更加準(zhǔn)確。

3.3腎臟代謝系統(tǒng) sCr濃度是能較好反映腎功能的生理學(xué)指標(biāo)，sCr水平與急性腎損傷密切相關(guān)，sCr≥4.0mg/dL(≥353.6mol/L)或增加至基線值的3倍被定義為急性腎損傷。急性腎損傷與創(chuàng)傷患者的病死率獨(dú)立相關(guān)[24]，所以sCr在一些研究中又被用來(lái)評(píng)價(jià)創(chuàng)傷患者病死率。

3.4肝臟代謝系統(tǒng) Ghorbani等[25]發(fā)現(xiàn)TBil濃度升高增加ICU患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者認(rèn)為肝功能變量不影響創(chuàng)傷患者的死亡結(jié)局，如李蕙伊等[16]研究顯示，TBil不能確認(rèn)與創(chuàng)傷患者的死亡結(jié)局有影響。

3.5凝血系統(tǒng) 凝血功能檢測(cè)最常用的血液指標(biāo)有凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)和血小板(platelet,PLT)。PT是一種反映外源性凝血功能的常用指標(biāo)，其延長(zhǎng)提示外源性凝血增強(qiáng)。APTT是最常用的內(nèi)源性凝血篩查指標(biāo)之一。TT能代表血漿FIB向纖維蛋白轉(zhuǎn)化的能力，是一種能夠反映肝素類物質(zhì)存在的指標(biāo)。PLT在生理性止血過(guò)程中對(duì)黏附于創(chuàng)面和形成止血栓子發(fā)揮著重要作用，一直以來(lái)被當(dāng)作一個(gè)傳統(tǒng)的凝血因素被列入多個(gè)生理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，用來(lái)評(píng)估危重癥患者的病情。若機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒及低體溫等，將導(dǎo)致血小板不能正常發(fā)揮其止血作用。FIB可促進(jìn)血小板聚集，在凝血途徑中起著重要作用，有研究認(rèn)為，F(xiàn)IB是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[26]。最新版《歐洲創(chuàng)傷后大出血與凝血功能障礙管理指南》建議，F(xiàn)IB缺乏或FIB<1.5g/L，推薦使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物進(jìn)行治療[27]。

3.6中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCS是用于評(píng)估患者昏迷程度的方法，從患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面的反應(yīng)來(lái)綜合計(jì)算其得分，最高分15分，表示意識(shí)清楚，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。用GCS來(lái)判斷患者的意識(shí)情況，比較客觀，是一種全球通用的評(píng)分方法。GCS因其簡(jiǎn)單、方便、科學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷和治療過(guò)程中被廣泛應(yīng)用，例如，被融入高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的操作流程；國(guó)際昏迷數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)使用GCS記錄傷情嚴(yán)重程度；GCS還被納入APACHE Ⅱ、SOFA、MODS、RTS、TRISS等多種創(chuàng)傷評(píng)分模型中組成其評(píng)分體系。GCS不僅能較好地半定量評(píng)價(jià)和區(qū)分顱腦整體損傷情況，而且能準(zhǔn)確描述患者昏迷程度以及意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)障礙等情況[28]，還被廣泛應(yīng)用于顱腦損傷的意識(shí)障礙程度分級(jí)和預(yù)后預(yù)測(cè)[29]。有相關(guān)研究表明，GCS≥7分是創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷評(píng)分方案仍在不斷修訂和更新，但這些方案預(yù)測(cè)結(jié)果的能力仍然有限。一種好的評(píng)分方法應(yīng)該具備準(zhǔn)確、便捷、可行、普適性強(qiáng)等特征，其評(píng)價(jià)指標(biāo)在臨床工作中應(yīng)該可以便捷地獲取，根據(jù)相關(guān)生理學(xué)指標(biāo)變化，能夠較準(zhǔn)確評(píng)估創(chuàng)傷患者的疾病嚴(yán)重程度。在診療早期對(duì)這些指標(biāo)做出有效糾正，能夠降低患者病死率并有助于改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明：王雄偉：文獻(xiàn)查閱、文章撰寫；葉軍明：文章撰寫、審校；鄭澤源、姚猛飛：文章修改； 郁毅剛：課題指導(dǎo)、文章審校