麥湘湘 李檸肖 何書典 邢柏

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科，2重癥監(jiān)護(hù)室（?？?570311）

有創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）中廣泛應(yīng)用的一種生命支持技術(shù)，適用于伴有肺炎、膿毒癥、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、外傷等的患者，其中老年膿毒癥患者占有較高的比例［1-3］。然而，撤機(jī)過程是該類患者機(jī)械通氣治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，占總通氣時(shí)間的很大比例，并可能會(huì)出現(xiàn)延遲撤機(jī)，而導(dǎo)致并發(fā)癥和/或病死率增加［4］。據(jù)報(bào)道，約2/3 的老年膿毒癥患者在機(jī)械通氣治療期間并發(fā)膈肌功能障礙，并成為延遲撤機(jī)的重要原因［5］。已有研究基于超聲測(cè)量呼氣末膈肌厚度、膈肌位移等膈肌功能指標(biāo)在指導(dǎo)機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的價(jià)值，但結(jié)果尚存在爭(zhēng)議，可能與超聲測(cè)量膈肌易受到患者自主呼吸影響、研究對(duì)象異質(zhì)性等因素有關(guān)［6-7］。既往研究表明，機(jī)械通氣老年膿毒癥患者通常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和骨骼肌減少，并與膈肌功能障礙和延遲撤機(jī)密切相關(guān)［8-9］?；诔暤墓伤念^肌厚度（quadriceps muscle thickness，QMT）可以評(píng)估肌肉質(zhì)量，具有非侵入性、可重復(fù)性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)，并被研究證實(shí)與膈肌厚度具有較好的相關(guān)性［10-11］。但迄今為止，QMT 是否與機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)相關(guān)尚不清楚，也缺乏相關(guān)研究。因此，本研究旨在通過前瞻性隊(duì)列觀察，分析機(jī)械通氣老年膿毒癥患者QMT 變化與延遲撤機(jī)的關(guān)系，為臨床評(píng)估這類人群延遲撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)和預(yù)測(cè)工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性觀察研究方法，選取2021年1月至2022年8月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU 收治的329 例機(jī)械通氣老年膿毒癥患者為研究對(duì)象，其中男207 例，女122 例，年齡65～88歲，平均（73.04 ± 6.93）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）首次診斷為膿毒癥，診斷符合Sepsis-3 定義中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（3）接受經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管并連接有創(chuàng)機(jī)械通氣治療＞48 h；（4）病情趨于穩(wěn)定，并準(zhǔn)備進(jìn)入撤機(jī)階段。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）后7 d 內(nèi)因病情進(jìn)展而死亡、轉(zhuǎn)院、放棄或不配合治療的患者；（2）創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)感染和術(shù)后患者；（3）伴有昏迷、氣道梗阻或狹窄、高位截癱或神經(jīng)肌肉疾病、連枷胸等疾病而需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療者；（4）非計(jì)劃拔管或拔管前未接受SBT；（5）既往有氣管插管或氣管切開史；（6）截肢或肢體嚴(yán)重水腫等影響超聲測(cè)量的患者；（7）伴有免疫系統(tǒng)疾病、慢性器官衰竭、血液病、惡性腫瘤等疾病終末期患者；（8）資料不完整者。本研究設(shè)計(jì)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)（編號(hào)：LW2021514），所有入選對(duì)象及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄入選患者入住ICU 時(shí)的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病數(shù)目并計(jì)算Charlson 合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）評(píng)分、感染部位、ICU 停留時(shí)間及28 d 預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況；并記錄首次SBT 時(shí)序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、是否應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）或血管活性藥物、呼吸頻率/潮氣量比值即淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI）、氧合指數(shù)以及血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和乳酸（lactate，Lac）水平。

1.2.2 QMT 測(cè)量所有納入患者均于機(jī)械通氣啟動(dòng)時(shí)、首次SBT 時(shí)由超聲科醫(yī)生采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，EPIQ 5 型）和高頻探頭（L12-3 型，頻率7～10 MHz）進(jìn)行QMT 測(cè)量。受檢者取仰臥位，雙下肢放松伸直并保持髖膝關(guān)節(jié)無內(nèi)外旋，以髂前上棘和髕骨上緣連線的中下1/3處為檢測(cè)部位，皮膚表面涂醫(yī)用超聲傳導(dǎo)凝膠，探頭垂直輕壓在皮膚上，并通過橫向調(diào)整探頭位置使股直肌及股中間肌同時(shí)顯示于超聲圖像中，并對(duì)齊居中，分別測(cè)量股直肌厚度和股中間肌厚度3 次并取其平均值。本研究中，QMT 被定義為股直肌厚度和股中間肌厚度之和［13］，QMT 變化率=100%×（機(jī)械通氣啟動(dòng)時(shí)QMT 值-首次SBT 時(shí)QMT值）/機(jī)械通氣啟動(dòng)時(shí)QMT 值。

1.2.3 撤機(jī)方法所有患者均依據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》進(jìn)行機(jī)械通氣治療［14］，并每天上午對(duì)患者撤機(jī)準(zhǔn)備情況進(jìn)行篩查。當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，則進(jìn)行3 min T 管SBT，通過后繼續(xù)進(jìn)行120 min SBT：（1）機(jī)械通氣原因解決；（2）咳嗽反射良好；（3）動(dòng)脈血氧飽和度＞90%或氧合指數(shù)≥150 mmHg，且吸入氧濃度≤0.4，呼氣末正壓≤8 cmH2O；（4）呼吸頻率≤35 次/min，潮氣量≥5 mL/kg，無明顯呼吸性酸中毒；（5）心率＜120 次/min、收縮壓90～160 mmHg（不使用或低劑量血管活性藥物）；（6）體溫＜38 ℃。在SBT 過程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、脈搏血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治觯艋颊叱霈F(xiàn)以下情況之一，則判定SBT 失?。海?）動(dòng)脈pH 值＜7.30，且動(dòng)脈二氧化碳分壓較SBT 前升高≥10 mmHg；（2）呼吸頻率＞35 次/min，呼吸或較SBT 前升高≥50%；（3）脈搏血氧飽和度＜90%或動(dòng)脈氧分壓≤60 mmHg，且吸入氧濃度＞0.4；（4）收縮壓＞180 mmHg或＜90 mmHg 或較SBT 前變化≥20%；（5）出現(xiàn)三凹征或胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)；（6）出現(xiàn)神志改變或大汗。SBT 失敗患者恢復(fù)機(jī)械通氣，并分析和解決SBT 失敗的可逆原因，每24 h 進(jìn)行1 次SBT，直至成功。

1.2.4 延遲撤機(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)與分組本研究根據(jù)BéDUNEAU 等［15］在2017年提出的撤機(jī)結(jié)果WIND分類，將延遲撤機(jī)定義為至少嘗試3 次以上SBT，或距離首次SBT 至少7 d 才能撤機(jī)，并將患者分為延遲撤機(jī)組和非延遲撤機(jī)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料根據(jù)是否符合正態(tài)分布分別以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸模型分析確定機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率對(duì)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（95%CI）、敏感度和特異度，采用MedCalc15.0 統(tǒng)計(jì)軟件中Z 檢驗(yàn)比較不同指標(biāo)AUC 的差異。采用決策曲線分析首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的臨床實(shí)用性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較329 例機(jī)械通氣老年膿毒癥患者中93 例患者發(fā)生延遲撤機(jī)，發(fā)生率為28.27%，歸為延遲撤機(jī)組；236 例患者未發(fā)生延遲撤機(jī)，歸為非延遲撤機(jī)組。延遲撤機(jī)組患者年齡≥75 歲比例、CCI 評(píng)分≥3 分比例、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、ICU 停留時(shí)間、28 d病死率以及血清Lac 水平高于或長(zhǎng)于非延遲撤機(jī)組，而BMI 低于非延遲撤機(jī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在性別、感染部位、血管活性藥物、CRRT、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、RSBI、氧合指數(shù)以及血清ALB、PAB、PCT、CRP、BNP 等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical datas between the two groups

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)QMT 及QMT 變化率比較兩組患者機(jī)械通氣啟動(dòng)時(shí)QMT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與機(jī)械通氣啟動(dòng)時(shí)QMT比較，兩組患者首次SBT 時(shí)QMT 均有不同程度的下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與非延遲撤機(jī)組比較，延遲撤機(jī)組首次SBT 時(shí)QMT 明顯下降，QMT 變化率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)QMT 及QMT 變化率比較Tab.2 Comparison of QMT at different time points and change rate of QMT between the two groupsx ± s

2.3 機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)影響因素的logistics 回歸分析以機(jī)械通氣老年膿毒癥患者是否發(fā)生延遲撤機(jī)為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1、2 中單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1）的變量為自變量，包括是否年齡≥75 歲（賦值：否=0，是=1）、BMI（實(shí)際值輸入）、是否CCI 評(píng)分≥3分（賦值：否=0，是=1）、APACHEⅡ評(píng)分（實(shí)際值輸入）、SOFA 評(píng)分（實(shí)際值輸入）、血清Lac（實(shí)際值輸入）、首次SBT 時(shí)QMT（實(shí)際值輸入）及QMT 變化率（實(shí)際值輸入），進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥75 歲（OR=2.521，95%CI：1.270～5.001，P=0.008）、CCI 評(píng)分≥3 分（OR=2.139，95%CI：1.062～4.311，P=0.033）、首次SBT 時(shí)QMT 值降低（OR=0.383，95%CI：0.280～0.524，P＜0.001）、QMT 變化率增高（OR=1.355，95%CI：1.254～1.465，P＜0.001）均是機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)影響因素的logistics 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of influencing factors of prolonged weaning in elderly patients undergoing mechanical ventilation

2.4 QMT 參數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)的效能分析ROC 曲線分析結(jié)果顯示，首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.758（95%CI：0.708～0.803）、0.887（95%CI：0.848～0.919），當(dāng)Cut-off 值分別為16.83 mm、6.04%時(shí)，首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)的敏感度分別為81.71%、89.25%，特異度分別為66.95%、83.47%，約登指數(shù)為0.487、0.727。QMT 變化率的預(yù)測(cè)效能明顯大于首次SBT 時(shí)QMT 的預(yù)測(cè)效能（Z= 3.507，P＜0.001）。見圖1。

圖1 QMT 參數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of QMT parameters for predicting prolonged weaning in elderly patients undergoing mechanical ventilation

2.5 QMT 參數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)的決策曲線以高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，凈獲益率為縱坐標(biāo)，繪制首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的決策曲線，結(jié)果顯示，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.00～0.55時(shí)，首次SBT 時(shí)QMT 凈獲益率大于0；當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.00～0.70 時(shí)，QMT 變化率凈獲益率大于0；此時(shí)首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率均有臨床實(shí)用性，并且隨著高風(fēng)險(xiǎn)閾值取值越小，凈受益率越大。當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.10～0.70 時(shí)，QMT 變化率預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的凈獲益率優(yōu)于首次SBT 時(shí)QMT。見圖2。

圖2 決策曲線分析QMT 參數(shù)對(duì)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)的預(yù)測(cè)性能Fig.2 Predictive performance of QMT parameters in prolonged weaning in elderly patients undergoing mechanical ventilation by decision curve analysis

3 討論

膿毒癥被定義為由于機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［12］。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人免疫功能逐漸下降，導(dǎo)致罹患膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，并且更容易由于呼吸循環(huán)衰竭而接受機(jī)械通氣治療［1］。當(dāng)這類患者病情開始穩(wěn)定和機(jī)械通氣的原因逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡快撤離呼吸機(jī)，以避免延遲撤機(jī)所造成的相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、過度鎮(zhèn)靜、ICU 停留時(shí)間延長(zhǎng)等，并因此增加醫(yī)療成本和病死率［1］。盡管如此，約1/3 的機(jī)械通氣老年膿毒癥患者由于各種原因發(fā)生延遲撤機(jī)，給患者及其家屬帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。LAGO 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣危重患者延遲撤機(jī)發(fā)生率為25.99%（85/327），這與本研究中老年膿毒癥人群中的結(jié)果基本一致。因此，延遲撤機(jī)在ICU 中仍然具有較高的發(fā)生率，早期識(shí)別延遲撤機(jī)發(fā)生的高?；颊卟⒅贫▊€(gè)體化防治策略對(duì)降低這類患者延遲撤機(jī)發(fā)生率和改善預(yù)后至關(guān)重要。鑒于機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)原因的復(fù)雜性和多因素性，也缺乏早期預(yù)警評(píng)估工具，本研究旨在探索基于超聲測(cè)量的QMT 參數(shù)對(duì)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床延遲撤機(jī)的防治提供參考。

既往研究顯示，高齡、慢性合并癥數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉力量下降、呼吸和心臟功能障礙、心理問題等是危重患者發(fā)生延遲撤機(jī)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［17-18］。其中，骨骼肌萎縮和肌肉力量下降導(dǎo)致的骨骼肌功能障礙在延遲撤機(jī)和呼吸機(jī)依賴中發(fā)揮著重要作用［19］。隨著技術(shù)的進(jìn)步，已有研究指出可以利用超聲檢查無創(chuàng)地評(píng)估骨骼肌功能，從而幫助臨床準(zhǔn)確分析患者的肌肉力量情況，有利于撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇［20-21］。伍松柏等［20］研究發(fā)現(xiàn)，SBT時(shí)基于超聲測(cè)量的膈肌位移、膈肌增厚分?jǐn)?shù)等參數(shù)是機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另一項(xiàng)研究也顯示，超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度及其與RSBI 的聯(lián)合在預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)方面具有較高的臨床價(jià)值［21］。但一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，基于超聲測(cè)量的反映膈肌功能的相關(guān)參數(shù)可能由于受到患者自主呼吸活動(dòng)、對(duì)檢測(cè)人員技術(shù)水平要求較高等因素的影響，導(dǎo)致其在預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)與否方面的敏感性較低［6］。因此，基于超聲評(píng)估膈肌功能以應(yīng)用于指導(dǎo)撤機(jī)并不一定帶來獲益，需要更多的證據(jù)支持或考慮尋求其他的預(yù)測(cè)參數(shù)。既往研究［10-11］表明，基于超聲測(cè)量的QMT 是診斷骨骼肌減少癥的工具之一，也是反映肌肉力量的良好指標(biāo)，并與膈肌厚度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有較好的相關(guān)性，故推測(cè)QMT可能與延遲撤機(jī)與否相關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣老年膿毒癥患者首次SBT 時(shí)QMT 較機(jī)械通氣啟動(dòng)時(shí)QMT 出現(xiàn)不同程度的下降，尤其是發(fā)生延遲撤機(jī)的患者，提示骨骼肌萎縮在機(jī)械通氣老年膿毒癥患者中非常普遍，QMT 變薄可能與這類患者發(fā)生延遲撤機(jī)有關(guān)。PAOLO 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者在ICU入院后3 d 內(nèi)QMT 開始發(fā)生變化，其1 周內(nèi)的下降程度與ICU 獲得性肌無力的發(fā)生密切相關(guān)。此外，LEE 等［23］研究也顯示，重癥患者在ICU 入院后1 周內(nèi)，QMT 每減少1%，60 d 病死率就會(huì)增加5%。這些研究表明，QMT 所反映的骨骼肌肌肉質(zhì)量在重癥患者的臨床結(jié)局中發(fā)揮著重要作用，與本研究結(jié)果類似。本研究進(jìn)一步多因素logistic 回歸分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正其他可能影響因素后，首次SBT 時(shí)QMT 值降低、QMT 變化率增高均是機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示影響撤機(jī)成功與否的關(guān)鍵在于患者的骨骼肌功能，也說明QMT 能較好地反映機(jī)械通氣老年膿毒癥患者的骨骼肌萎縮情況，肌肉損失越大，延遲撤機(jī)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人包括消化功能在內(nèi)的身體機(jī)能逐漸減退、肌肉質(zhì)量逐漸下降以及合并多種慢性疾病，導(dǎo)致容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，造成免疫功能低下，從而增加膿毒癥易感性和感染失控，并促進(jìn)骨骼肌損失［24］。此外，機(jī)械通氣膿毒癥患者需要大量的營(yíng)養(yǎng)和能量貯備以維持炎癥反應(yīng)所造成的能量消耗，QMT 下降越明顯，說明肌肉質(zhì)量消耗越大，越容易發(fā)生“營(yíng)養(yǎng)不良-免疫功能低下-感染”的惡性循環(huán)，從而增加延遲撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)［24-25］。由此可見，超聲測(cè)量的QMT 可能是機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的重要預(yù)測(cè)因子。

為了分析超聲測(cè)量的QMT 參數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)首次SBT 時(shí)QMT、QMT 變化率繪制了ROC 曲線。結(jié)果顯示QMT 變化率的AUC 明顯大于首次SBT 時(shí)QMT，提示QMT 變化率確實(shí)是預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者發(fā)生延遲撤機(jī)較為理想的參數(shù)，其預(yù)測(cè)的AUC 均超過0.80，同時(shí)具有較高的敏感度和特異度。決策曲線分析結(jié)果也顯示，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.10～0.70 時(shí)，QMT 變化率預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的凈獲益率優(yōu)于首次SBT 時(shí)QMT。李若祎等［26］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)重癥患者入住ICU 后第3 天時(shí)，QMT 減少超過6.0%，可以早期預(yù)測(cè)該類患者發(fā)生ICU 獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)果類似。由此可見，骨骼肌超聲能夠監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者隨著時(shí)間推移的肌肉結(jié)構(gòu)和形態(tài)的變化情況，一個(gè)時(shí)間段的QMT 變化幅度比一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的值對(duì)早期識(shí)別延遲撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有更高的臨床價(jià)值，并且具有無創(chuàng)、可靠性和床旁可操作等優(yōu)點(diǎn)，有助于為臨床撤機(jī)提供參考。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重視QMT 監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注機(jī)械通氣后QMT 明顯下降的患者，盡早發(fā)現(xiàn)骨骼肌功能障礙，及時(shí)給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持和物理康復(fù)治療，緩解肌肉質(zhì)量消耗和肌無力發(fā)生，從而減少延遲撤機(jī)的發(fā)生和改善患者預(yù)后。

綜上所述，首次SBT 時(shí)QMT 降低及QMT 變化率升高是機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，首次SBT 時(shí)QMT 及QMT 變化率均可作為預(yù)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥患者延遲撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，并且QMT 變化率的預(yù)測(cè)效能和凈獲益率均高于首次SBT 時(shí)QMT。但本研究?jī)H為單中心研究，納入的樣本量有限，并排除了部分不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，可能會(huì)存在選擇偏倚，從而限制了指標(biāo)的預(yù)測(cè)范圍。因此，本研究結(jié)果尚需下一步開展多中心、擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究以驗(yàn)證其可靠性。

【Author contributions】MAI Xiangxiang performed the experiments and wrote the article. LI Ningxiao and HE Shudian performed the experiments. HE Shudian and XING Bo revised the article.XING Bo designed the study and reviewed the article. All authors read and aplproved the final manuscript as sub-mitted.