劉英桃 王德軍 王偉 張立勇 譚凱 顏嘉 黃玉梅

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)（長(zhǎng)沙 410208）；2湖南省腦科醫(yī)院康復(fù)科（長(zhǎng)沙 410208）；3湘潭福星仁科康復(fù)醫(yī)院（湖南湘潭 411000）；4懷化市第五人民醫(yī)院（湖南懷化 418000）

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷退變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛與功能活動(dòng)受限的一種慢性無(wú)菌性炎癥［1］。本病好發(fā)于50歲左右中老年人，以女性患者多見(jiàn)［2］，臨床一般分為急性期、粘連凍結(jié)期與恢復(fù)期［3］。急性期病程較短，粘連期肩周炎患者病程大都超過(guò)3 個(gè)月，其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限度明顯提升［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥、退變、神經(jīng)損傷和其他肩外因素是導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低的主要原因，主要采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療以消除炎癥降低患者疼痛度，但不能修復(fù)萎縮的肌肉，且易出現(xiàn)再次組織粘連，遠(yuǎn)期療效差［3-5］。而透壓針刀療法屬于新型中醫(yī)外治特色技術(shù)，是在中醫(yī)整體觀與經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代筋膜學(xué)理論，以松弛患者肩部肌肉，促進(jìn)血液微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；同時(shí)調(diào)節(jié)了肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡與整體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肌力恢復(fù)，有效降低骨內(nèi)高壓，防止再粘連能大幅度提高患者近遠(yuǎn)期療效［6］。本研究使用透壓針刀治療凍結(jié)期肩周炎，從而探究其對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及遠(yuǎn)期療效影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理批號(hào)：202202）。選取在2020年9月至2021年12月在湖南省腦科醫(yī)院康復(fù)科住院的粘連期肩周炎患者60 例，隨機(jī)數(shù)字法分為透壓針刀組（n=30）和傳統(tǒng)針刀組（n=30），透壓針刀組：年齡44～60 歲，平均（53.51±6.35）歲；病程（3.9±1.3）個(gè)月，單側(cè)患病有24 例，雙側(cè)為6 例。傳統(tǒng)針刀組：年齡45～60 歲，平均（54.17 ± 6.14）歲，病程（4.0 ±1.2）個(gè)月，單側(cè)患病有23例，雙側(cè)為7例。治療前兩組患者性別、年齡、病程及患病部位，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一般資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況Tab.1 General information of the patients±s

表1 患者一般情況Tab.1 General information of the patients±s

組別性別（例）女年齡（年）病程（月）雙側(cè)透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值男9 11 21 19 6 7 0.01＞0.05 53.51 ± 6.35 54.17 ± 6.14 0.27＞0.05 3.9 ± 1.3 4.0 ± 1.2 0.13＞0.05患病部位（例）單側(cè)24 23 0.26＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王勤儉等［7］及中國(guó)中醫(yī)藥出版社2018年《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［8］中粘連期肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷要點(diǎn)：（1）慢性勞損且風(fēng)寒濕邪侵襲導(dǎo)致；（2）好發(fā)于50 歲左右中老年人；（3）肩周疼痛及功能受限，且夜間嚴(yán)重；（4）肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限明顯，尤其是外展活動(dòng)嚴(yán)重受限，有“扛肩”現(xiàn)象；（5）X 線檢查多為陰性［9］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合以上粘連期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在40～60 歲，且能配合療程治療者；（3）治療期間不參與其他治方法療或臨床研究者；（4）已簽署相關(guān)知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠期、哺乳期婦女患者；（2）有嚴(yán)重糖尿病以及凝血功能障礙患者；（3）有嚴(yán)重精神障礙及意識(shí)不能自主患者；（4）有肩關(guān)節(jié)結(jié)核、頸椎等其他原因引起肩部疼痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重內(nèi)科疾病引起的肩部牽涉痛患者；（5）局部有骨折、外傷患者。

1.5 治療方法透壓針刀組采用透壓針刀治療：（1）針具：北京華夏牌1.0 mm × 40 mm，1.2 mm ×95 mm 一次性專用無(wú)菌透壓針刀；（2）選點(diǎn)：喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩外（肩胛岡外1/3 與中1/3 交點(diǎn)處）、肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)，以標(biāo)記筆作好標(biāo)記；（3）操作：局部常規(guī)碘伏消毒，鋪好無(wú)菌洞巾，并戴好醫(yī)用口罩與一次性無(wú)菌橡膠手套，然后在選取的相應(yīng)治療點(diǎn)上行骨穴刺激與筋膜透壓治療。俯臥位雙手放于頭兩側(cè)旁邊選取肩外，側(cè)臥位患肢放于患側(cè)臀部選取肩鎖關(guān)節(jié)，仰臥位雙手放于身體兩側(cè)選取喙突，局部筋膜結(jié)節(jié)點(diǎn)選取相應(yīng)體位。其中喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩外（肩胛岡外1/3 與中1/3 交點(diǎn)處）為骨穴刺激，選用1.0 mm × 40 mm 透壓針刀，肩外處刀刃方向與肩胛岡方向平行，垂直進(jìn)針；肩鎖關(guān)節(jié)處刀刃方向與肩鎖端連線平行，垂直皮膚朝肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端進(jìn)針；喙突處刀刃方向與血管神經(jīng)走向一致。用寸勁使透壓針刀快速透入皮膚，透過(guò)筋膜與軟組織直達(dá)骨面稍停頓，左手食指拇指穩(wěn)住針柄，保持針刃穩(wěn)定，右手持叩診錘以均勻頻率輕輕磨敲針柄2～3 min，當(dāng)聲音清脆達(dá)到治療目的后，即可出針；肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)點(diǎn)選用1.2 mm × 95 mm 透壓針刀行筋膜直透3～5 cm 即可。出針后，大部分病變部位由于骨內(nèi)壓增高，往往有骨內(nèi)或筋膜內(nèi)瘀血涌出，采用真空抽氣罐將其瘀血拔出，再次碘伏消毒。透壓針刀治療每周1 次，最多不超過(guò)4 次。針具及操作見(jiàn)圖1。

圖1 透壓針刀針具及操作Fig.1 Penetrating needle knife and its operation

傳統(tǒng)針刀組采用傳統(tǒng)針刀治療：（1）針具：北京漢章牌0.6 mm × 50 mm 一次性針刀；（2）選點(diǎn)：肌肉起止點(diǎn)與最明顯的壓痛點(diǎn)，以標(biāo)記筆作好標(biāo)記；（3）操作：根據(jù)選點(diǎn)選用側(cè)臥位、仰臥位，根據(jù)具體局部用碘伏常規(guī)消毒，鋪好無(wú)菌洞巾，并戴好醫(yī)用口罩與一次性無(wú)菌橡膠手套，在所選治療點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，選取北京漢章牌型號(hào)0.8 mm ×50 mm 一次性小針刀，治療點(diǎn)一般選在局部肌肉的一些附著點(diǎn)：如肱二頭肌短頭與喙肱肌附著點(diǎn)，肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌止端以及肩峰下滑囊與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘這幾處壓痛最明顯的幾個(gè)壓痛點(diǎn)［10-11］。在選取的治療點(diǎn)進(jìn)行垂直進(jìn)針，刀刃方向應(yīng)與血管神經(jīng)走向一致，快速突破皮膚，行橫行切割和縱行約3 cm 左右疏通剝離松解4～6 次后出針。出針后用真空氣罐拔出一定量的黑色瘀血，用碘伏消毒后用創(chuàng)口貼貼敷在傷口上［11］。傳統(tǒng)針刀治療每周1 次，最多不超過(guò)4 次，兩組均由同一施術(shù)者在同一治療室內(nèi)操作。

1.6 療效評(píng)定方法

1.6.1 中醫(yī)臨床療效評(píng)分法臨床療效評(píng)分：參考HAN 等［12］對(duì)患者治療前后的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：疼痛消失，上舉150°～180°，外展90°～180°；顯效：疼痛明顯減輕，上舉135°～150°，外展70°～90°；有效：疼痛減輕，上舉90°～135°，外展60°～70°；無(wú)效：疼痛無(wú)改善，上舉0°～90°，外展0°～60°，總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)粘連期肩周炎治療后1～3 個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率、加重率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/該組（治愈+顯效+有效）例數(shù)×100%。加重率=加重例數(shù)/該組總例數(shù)× 100%。

1.6.2 VAS 視覺(jué)疼痛評(píng)估法在治療前后及3 個(gè)月分別用視覺(jué)疼痛（VAS）評(píng)估肩關(guān)節(jié)疼痛變化，計(jì)0～10 分。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分法在治療前后分別用角度尺測(cè)量法測(cè)量上肢的外展、前屈、后伸的角度變化來(lái)評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.6.4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constan-Murley）在治療前后以及治療3 個(gè)月內(nèi)采用Constan-Murley 評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，它分為4 個(gè)評(píng)分量表，總分為100 分：疼痛程度15 分，日常活動(dòng)度20 分（工作、娛樂(lè)、睡眠等無(wú)法到達(dá)位置），肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度40 分（前屈、外展、外旋、內(nèi)旋），肌力評(píng)分25分。其得分越高，則肩關(guān)節(jié)功能越好［13］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，臨床療效評(píng)采用χ2檢驗(yàn)；VAS、活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿足正態(tài)性，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較經(jīng)過(guò)治療后，透壓針刀組總有效率（96%）顯著高于傳統(tǒng)針刀組（80%）（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療凍結(jié)期肩周炎有效率Tab.2 The effective rate of frozen shoulder in the two groups例

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較兩組在治療前VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第1 天、第1 個(gè)月、第3 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05）；并且透壓針刀組VAS 評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)針刀組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療凍結(jié)期肩周炎VAS 評(píng)分Tab.3 VAS scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

表3 兩組治療凍結(jié)期肩周炎VAS 評(píng)分Tab.3 VAS scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

注：與治療前相比，傳統(tǒng)針刀組，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)針刀組相比，透壓針刀組，#P ＜0.05

組別透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值治療前6.48± 1.29 6.54± 1.87 0.31＞0.05治療后1 d 3.22± 0.54＃4.86± 0.64*4.17＜0.05治療后1 個(gè)月2.97± 0.47＃4.74± 0.61*4.21＜0.05治療后3 個(gè)月2.84± 0.44＃4.83± 0.53*4.76＜0.05

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)分比較兩組在治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療后，兩組后伸、前屈、內(nèi)收、外展和外旋活動(dòng)度均顯著高于治療前（P＜0.05），并且治療組后伸、前屈、內(nèi)收、外展和外旋活動(dòng)度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療凍結(jié)期肩周炎活動(dòng)評(píng)分Tab.4 Activity scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

表4 兩組治療凍結(jié)期肩周炎活動(dòng)評(píng)分Tab.4 Activity scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

注：與治療前相比，傳統(tǒng)針刀組，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)針刀組相比，透壓針刀組，#P ＜0.05

組別透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值治療前治療后治療前治療后前屈42.37 ± 13.16 56.78 ± 14.21＃41.83 ± 12.31 51.41 ± 15.47*3.71 4.34外旋34.27 ± 10.15 69.68 ± 11.72＃34.68 ± 12.45 52.67 ± 14.36*8.27 11.98外展41.27 ± 11.23 73.54 ± 26.67＃39.83 ± 10.54 62.88 ± 24.23*13.34 9.42后伸12.7 ± 3.76 31.4 ± 11.69＃12.44 ± 5.17 24.19 ± 9.81*7.76 5.93

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能（Constan-Murley）評(píng)分比較兩組在Constan-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較表明，治療前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療結(jié)束時(shí)、治療后第1 天、治療后第1 個(gè)月、治療后第3 個(gè)月，透壓針刀組的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)針刀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療肩周炎評(píng)分Tab.5 The scores of frozen shoulder treatment in the two groups±s

表5 兩組治療肩周炎評(píng)分Tab.5 The scores of frozen shoulder treatment in the two groups±s

注：與治療前相比，傳統(tǒng)針刀組，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)針刀組相比，透壓針刀組，#P ＜0.05

組別透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值治療后3 個(gè)月95.87 ± 0.72＃80.57 ± 1.66*7.36＜0.05治療前17.64 ± 0.51 17.53 ± 0.48 0.52＞0.05治療后1 d 95.07 ± 0.98＃81.53 ± 1.67*6.95＜0.05治療后1 個(gè)月95.24 ± 0.83＃81.61 ± 1.54*6.91＜0.05

3 討論

肩周炎凍結(jié)期多發(fā)于50 歲左右的人群，屬于中醫(yī)“痹病”的范疇，其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制有內(nèi)因和外因兩個(gè)方面［14］，內(nèi)因是患者年紀(jì)偏大，肝腎氣血不足，導(dǎo)致血不榮筋，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛［15］，如《素問(wèn)》曰：女子七七，任脈虛……天癸竭，故好發(fā)于中年以上，女性多見(jiàn)；外因是由于長(zhǎng)期勞損再加上風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致“不通則痛”，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹［16］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥、退變、神經(jīng)損傷、微循環(huán)障礙和其他肩外因素是導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低的主要原因［17-18］。傳統(tǒng)針刀可明顯提高肩周炎患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，其在局部麻醉狀態(tài)下行手法松解，促進(jìn)局部血液循環(huán)，理順肩關(guān)節(jié)肌筋，解除肌腱組織粘連，緩解肌肉纖維張力，延緩肩關(guān)節(jié)退變［19-20］。針刀透壓透壓針刀療法屬于新型中醫(yī)外治特色技術(shù)，以研究人體筋膜、骨穴、骨膜為核心，其特有的針具透壓針刀（專利號(hào)：ZL201820150892.7）是集骨減壓針減骨內(nèi)壓、撥針?biāo)山饨钅?、針刀松解軟組織粘連等多種中醫(yī)微創(chuàng)針具功效于一體，針刃為雙刃鈍口，采用透刺法，以透貫之，寸勁發(fā)力，作用于筋膜、骨膜、骨穴，通過(guò)切割剝離，解除組織粘連，對(duì)于改善大手法松解術(shù)后殘留的疼痛及活動(dòng)受限有較好的作用，且對(duì)緩解肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣，預(yù)防組織再次粘連，提高患者生存質(zhì)量具有重要作用［21-22］。

本文采用ROM 測(cè)量上肢的前屈、外旋、外展、后伸，兩組組治療后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高，但針刀透壓組在治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于傳統(tǒng)針刀組，提示傳統(tǒng)針刀是通過(guò)切割與松解肩關(guān)節(jié)相關(guān)病變肌肉和韌帶的附著點(diǎn)，可使肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度在短時(shí)間內(nèi)得到改善，但會(huì)損傷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織以及關(guān)節(jié)囊易造成二次損傷，會(huì)再次出現(xiàn)粘連，遠(yuǎn)期療效較差［23-24］；而透壓針刀組著重治療肩鎖關(guān)節(jié)、肩外（肩胛岡外1/3 與中1/3 交界處）、喙突3 個(gè)骨穴以及肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)點(diǎn)，全部治療處以點(diǎn)帶面直透直出，而不行切割松解，極大范圍的鈍性松解粘連，減少了疼痛與二次損傷，同時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)、肩外與喙突骨膜骨穴的磨敲透壓能有效激發(fā)骨膜重新修復(fù)，促進(jìn)血液微循環(huán)，從整體結(jié)構(gòu)與人體力線出發(fā)，有效降低骨內(nèi)高壓，同時(shí)調(diào)節(jié)了肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡與整體結(jié)構(gòu)，增加關(guān)節(jié)的伸展性，進(jìn)而緩解疼痛與改善功能受限的癥狀，不易復(fù)發(fā)［25］。

本文采用VAS 疼痛量表評(píng)價(jià)患者的疼痛指數(shù)，透壓針刀組治療后患者肩關(guān)節(jié)疼痛度明顯下降，提示傳統(tǒng)針刀治療慢性疼痛，常在軟組織上松解剝離肌肉粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，多重視肌肉層次的修復(fù)；而透壓針刀技術(shù)由筋膜透壓、骨膜透壓、骨穴透壓、神經(jīng)透壓構(gòu)成，針對(duì)筋膜、骨膜高應(yīng)力點(diǎn)、骨連結(jié)力學(xué)改變處以及傳導(dǎo)失衡和敏化的神經(jīng)透壓，注重松筋透骨，筋骨并治，不僅松解肌肉粘連，同時(shí)恢復(fù)局部組織正常的力平衡，降低骨內(nèi)壓，減少對(duì)神經(jīng)刺激［26］，從而提高患者生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，采用透壓針刀治療凍結(jié)期肩周炎能夠顯著有效地降低疼痛度、快速改善肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)、極大提高肩周炎凍結(jié)期的遠(yuǎn)期療效，但仍存在樣本量較小的不足，在今后的研究將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。

【Author contributions】LIU Yingtao，paper writing，experiment design，statistical analysis；WANG Wei，paper writing，test operation；ZHANG Liyong，experimental technical guidance；TAN Kai，YAN Jia，HUANG Yumei，test operation，data collection；WANG Dejun，experiment guidance，paper guidance.