王曉陸 尹宗生 劉藝明 馬力 郁賢舜

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（合肥 230022）；2合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科（合肥 230031）

腰骶椎融合技術(shù)的改進(jìn)，得益于更好的和不同的內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，隨著更多的病例長時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，單純的減壓與融合不能確切獲得良好的結(jié)果，現(xiàn)在的注重點(diǎn)已經(jīng)從獲得椎體間的融合轉(zhuǎn)向獲得最佳的脊柱排列，追求脊柱的矢狀面平衡，以允許用最少的肌肉能耗保持站立的位置。近年來，在多節(jié)段脊柱融合治療中，脊柱骨盆參數(shù)及其與健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）結(jié)果的相關(guān)性已受到相當(dāng)多的關(guān)注［1］，HRQOL 目前廣泛應(yīng)用于評(píng)估脊柱疾患對(duì)身體、疼痛、功能、心理健康和自我形象的影響。GLASSMAN 等［2-3］研究了整體對(duì)齊與HRQOL 測(cè)量之間的關(guān)系，SVA（sagittal vertical axis，SVA）被發(fā)現(xiàn)與疼痛、ODI（OSWESTRY disability index，ODI）、SF-36（the MOS item short from health survey，SF-36）測(cè)量等功能下降相關(guān)。本研究目的是分析恢復(fù)椎間盤高度對(duì)多節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥椎體間融合術(shù)后矢狀面平衡的影響及其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)病例85 例作為研究對(duì)象（表1），術(shù)前術(shù)后根據(jù)SVA ≤50 mm 為平衡組，SVA ＞50 mm為非平衡組［4］。經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)準(zhǔn)入。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前診斷依據(jù)：符合退變性腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)；與臨床表現(xiàn)一致的影像學(xué)如站立位腰椎正側(cè)位片、動(dòng)力位片、脊柱全長側(cè)位片、腰椎CT、腰椎磁共振等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少3 個(gè)節(jié)段以上的退變性腰椎管狹窄；（2）包括L5/S1節(jié)段；（3）至少3 個(gè)月以上的保守治療無效；（4）手術(shù)方式為3個(gè)以上節(jié)段的開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）或/和腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）；（5）良好的依從性且完成全程隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重退變性側(cè)彎或后凸畸形者；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；（3）合并脊柱腫瘤、感染者；（4）合并頸、胸椎疾病交叉存在雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)反射異常者；（5）術(shù)前或術(shù)中造成神經(jīng)根性損傷不能恢復(fù)者；（6）因減壓不充分殘留癥狀而不能恢復(fù)者。

1.3 X 線片測(cè)量參數(shù)術(shù)前及末次隨訪時(shí)腰椎骨盆參數(shù)分析以DUVAL-BEAUPERE 等［5］為標(biāo)準(zhǔn)，通過站立位X 線片評(píng)估。兩位非手術(shù)組醫(yī)生使用Surgimap 軟件分別測(cè)量參數(shù)并取兩者平均值。測(cè)量的參數(shù)有：PT（pelvic tilt，PT）、PI（pelvic incidence，PI）、LL（lumbar lordosis，LL）、SVA（sagittal vertical axis，SVA）、平均單節(jié)段椎間盤高度HOD/n（height of disc，HOD）。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉，俯臥位，腹部墊空。髖部屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。采用高度可調(diào)的腰椎支架，通過改變髂嵴的位置和髖部的屈曲程度以保證脊柱前凸的恢復(fù)有合適的體位。X 線定位融合節(jié)段范圍，后正中縱行切口，剝離兩側(cè)椎旁肌后投手置椎弓根螺釘，根據(jù)病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度決定是TLIF 或PLIF。術(shù)前非平衡組（表1）切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并松解周圍韌帶組織，平頭絞刀撐開椎間隙并刮除終板軟骨完備植骨床，椎間隙前方填充自體骨粒和匹配最大椎間隙高度的椎間融合器，使融合器靠近椎體間隙前中部以恢復(fù)椎間盤高度。對(duì)于術(shù)前平衡組采用常規(guī)減壓與椎間融合。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期有序康復(fù)訓(xùn)練，并在72 h內(nèi)下床行走活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)抗凝，切口24 h 引流量少于30 mL 拔除引流管。

表1 病例臨床資料Tab.1 Clinical data of patients ±s

表1 病例臨床資料Tab.1 Clinical data of patients ±s

項(xiàng)目例數(shù)男/女（例）年齡（歲）L3-S1 融合病例數(shù)L2-S1 融合病例數(shù)隨訪時(shí)間（月）術(shù)前平衡組30 17/13 70.67 ± 6.33 26 4 24.41 ± 0.78術(shù)前非平衡組55 30/25 69.93 ± 8.46 47 8 24.36 ± 0.59術(shù)后平衡組60 32/28 70．00 ± 7.04 54 6 24.21 ± 1.01術(shù)后非平衡組25 15/10 69.91 ± 8.49 19 6 24.44 ± 0.77

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）術(shù)前及末次隨訪時(shí)的ODI 評(píng)估患者腰椎功能情況。（2）術(shù)前及末次隨訪時(shí)完成健康調(diào)查表SF-36 評(píng)估患者生理功能總分（physical component summary，PCS）與心理功能總分（mental component summary，MCS），SF-36 量表PCS 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4 個(gè)維度，MCS 包括活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康4 個(gè)維度［6-7］。（3）根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定85 例病例末次隨訪時(shí)臨床療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)于定性變量的比較，根據(jù)樣本量的不同，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（）表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析都在SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱骨盆參數(shù)比較85 例手術(shù)安全順利完成，術(shù)中沒有發(fā)生并發(fā)癥。在術(shù)前分組中，術(shù)前非平衡組SVA 為（67.69 ± 9.96）mm，末次隨訪時(shí)為（37.64 ± 15.73）mm，得到明顯改善（P＜0.01），平衡組術(shù)前與末次隨訪時(shí)SVA 變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），非平衡組HOD/n、LL 在術(shù)前與末次隨訪時(shí)的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），平衡組LL、HOD 術(shù)前與末次隨訪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后分組中，25 例非平衡病例中20 例來自術(shù)前非平衡組，5 例來自術(shù)前平衡組，LL、HOD/n 在術(shù)前與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在兩組之間術(shù)前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平衡組前后比較則明顯增加（P＜0.05）。見表2 - 3。

表2 術(shù)前分組病例脊柱骨盆參數(shù)結(jié)果Tab.2 The result of spinopelvic parameters of preoperative grouping patients±s

表2 術(shù)前分組病例脊柱骨盆參數(shù)結(jié)果Tab.2 The result of spinopelvic parameters of preoperative grouping patients±s

項(xiàng)目術(shù)前平衡組（n = 30）SVA（mm）PI PT LL PI-LL HOD/n（mm）術(shù)前29.07 ± 9.95 48.99 ± 8.21）°20.29 ± 4.96）°33.75（49.21（20.52（（（45.24 ± 6.23）°（12.68 ± 5.82）°10.32 ± 1.37術(shù)后 ± 6.75 ± 8.99）° ± 6.77）°（46.75 ± 8.55）°（3.39 ± 1.03）°11.64 ± 1.52 t 值-1.14-0.12-0.12-0.98 2.34-0.85 P 值0.263 0.901 0.903 0.801 0.001 0.745術(shù)前非平衡組（n = 55）術(shù)前67.69 ± 9.96（49.29 ± 8.38）°（32.98 ± 6.58）°（19.71 ± 9.92）°（28.52 ± 5.81）°7.48 ± 2.17術(shù)后37.64 ± 8.73（49.42 ± 8.33）°（22.64 ± 7.58）°（42.34 ± 7.23）°（7.39 ± 2.95）°10.29 ± 2.07 t 值7.14-0.01 3.54-5.16 4.54-2.19 P 值＜0.001 0.921 0.001＜0.001 0.001 0.018

表3 術(shù)后分組病例脊柱骨盆參數(shù)結(jié)果Tab.3 The result of spinopelvic parameters of postoperative grouping patients±s

表3 術(shù)后分組病例脊柱骨盆參數(shù)結(jié)果Tab.3 The result of spinopelvic parameters of postoperative grouping patients±s

項(xiàng)目SVA（mm）PI PT LL PI-LL HOD/n（mm）術(shù)后平衡組（n = 60）術(shù)前48.00 ± 8.45（48.01 ± 9.34）°（28.00 ± 8.46）°（26.20 ± 10.62）°（23.19 ± 7.28）°8.23 ± 2.17術(shù)后37.19 ± 7.65（48.24 ± 8.73）°（19.75 ± 5.49）°（39.64 ± 10.16）°（8.25 ± 2.38）°12.01 ± 2.35 t 值5.17-0.83 5.42-6.06 3.52-1.36 P 值＜0.001 0.945＜0.001＜0.001 0.001 0.015術(shù)后非平衡組（n = 25）術(shù)前59.68 ± 9.98（49.99 ± 8.09）°（28.54 ± 9.62）°（24.45 ± 8.35）°（25.29 ± 7.37）°7.11 ± 1.18術(shù)后60.24 ± 9.73（49.54 ± 9.52）°（30.03 ± 8.07）°（27.83 ± 9.60）°（18.83 ± 1.94）°8.22 ± 2.03 t 值0.06 0.52-0.39-1.02 3.81-0.72 P 值0.947 0.894 0.698 0.323 0.001 0.075

2.2 臨床療效術(shù)前分組中，兩組ODI、PCS、MCS在術(shù)前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。末次隨訪時(shí)都明顯改善，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后分組中，兩組在術(shù)前ODI、PCS、MCS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在末次隨訪兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），平衡組優(yōu)于非平衡組。末次隨訪時(shí)，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)50 例，良22 例，可7 例，差6 例，優(yōu)良率84.7%（72/85）。見表4 - 5。

表4 術(shù)前分組病例ODI 與SF-36 評(píng)分結(jié)果Tab.4 The result of ODI and SF-36 scores of preoperative groupingspatients±s，分

表4 術(shù)前分組病例ODI 與SF-36 評(píng)分結(jié)果Tab.4 The result of ODI and SF-36 scores of preoperative groupingspatients±s，分

ODI PCS MCS項(xiàng)目術(shù)前末次隨訪t值P值術(shù)前平衡組（n=30）59.34±8.31 41.62±9.22 12.03＜0.01術(shù)前非平衡組（n=55）60.45±9.34 43.66±8.47 12.11＜0.01術(shù)前平衡組（n=30）26.34±3.72 41.39±5.28 7.39＜0.01術(shù)前非平衡組（n=55）25.56±5.67 43.49±7.64 8.18＜0.01術(shù)前平衡組（n=30）22.32±4.34 40.32±5.39 6.38＜0.01術(shù)前非平衡組（n=55）21.91±4.35 42.32±8.36 8.51＜0.01

2.3 并發(fā)癥85 例患者術(shù)后發(fā)生1 例切口感染，經(jīng)過擴(kuò)創(chuàng)與應(yīng)用敏感抗菌素感染完全治愈；發(fā)生6 例鄰椎病，其中4 例來自術(shù)前平衡組，2 例來自術(shù)前非平衡組，其中1 例癥狀重而予以再次手術(shù)治療，其余5 例經(jīng)對(duì)癥治療日常生活能力影響輕微；3 例硬脊膜撕裂致腦脊液漏經(jīng)保守治療而痊愈；2 例內(nèi)固定松動(dòng)，通過拄杖和服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)生活影響較小；總體并發(fā)癥發(fā)生率為14.12%（12/85）。

3 討論

通常認(rèn)為，脊柱節(jié)段融合術(shù)后會(huì)改變上、下鄰近節(jié)段力學(xué)行為，使其更容易發(fā)生退變性椎間盤疾?。?］。機(jī)械力學(xué)改變會(huì)發(fā)生在距離融合水平較遠(yuǎn)的地方，導(dǎo)致脊柱骨盆矢狀位排列異常，產(chǎn)生有害的長期影響，包括融合節(jié)段以上水平的鄰椎病和平背綜合征，它們的特征是腰椎前凸的喪失、矢狀位不平衡及負(fù)重軸的前移［9-10］。然而在矢狀面失衡的早期可以用補(bǔ)償機(jī)制鏈來解釋［9，11］，當(dāng)出現(xiàn)矢狀位不正時(shí)可通過髖關(guān)節(jié)的過伸補(bǔ)償，如果繼續(xù)進(jìn)展超過髖關(guān)節(jié)的代償能力則需膝關(guān)節(jié)屈曲來補(bǔ)償。這會(huì)導(dǎo)致患者腰骶部及膝部不適而降低生活質(zhì)量。

表5 術(shù)后分組病例ODI 與SF-36 評(píng)分結(jié)果Tab.5 The result of ODI and SF-36 scores of postoperative grouping patients ±s，分

表5 術(shù)后分組病例ODI 與SF-36 評(píng)分結(jié)果Tab.5 The result of ODI and SF-36 scores of postoperative grouping patients ±s，分

ODI PCS MCS項(xiàng)目術(shù)前末次隨訪t 值P 值術(shù)后平衡組（n = 60）54.46 ± 8.93 39.29 ± 8.19 8.29＜0.01術(shù)后非平衡組（n = 25）57.24 ± 9.52 45.11 ± 6.32 6.39＜0.01術(shù)后平衡組（n = 60）26.37 ± 4.25 44.54 ± 5.25 5.94＜0.01術(shù)后非平衡組（n = 25）25.29 ± 3.53 27.85 ± 3.89 0.92＜0.05術(shù)后平衡組（n = 60）23.76 ± 4.12 41.91 ± 4.69 6.31＜0.01術(shù)后非平衡組（n = 25）21.25 ± 3.97 22.15 ± 3.25 0.81＜0.05

先前的研究報(bào)道平衡組和非平衡組之間在HRQOL 和手術(shù)結(jié)果方面沒有顯著差異。DOHZONO 等［12］研究術(shù)前矢狀面對(duì)齊不良對(duì)腰椎退行性患者手術(shù)結(jié)果的影響，他們對(duì)88 例腰椎管狹窄患者進(jìn)行了微內(nèi)鏡椎板切除術(shù)，并比較了術(shù)前矢狀位對(duì)齊不良患者與非矢狀位對(duì)齊不良患者的JOA評(píng)分，JOA 的恢復(fù)率與術(shù)前矢狀位對(duì)齊不良無關(guān)，術(shù)前矢狀位對(duì)齊不良僅與術(shù)后殘余下腰痛相關(guān)。HIKATA 等［13］比較了術(shù)前平衡組和術(shù)前非平衡組的HQROL 與術(shù)前矢狀位對(duì)齊不良的任何脊柱骨盆參數(shù)無關(guān)，而術(shù)后矢狀位對(duì)齊不良僅與術(shù)后殘余下腰痛相關(guān)。但他們的研究對(duì)象都是單節(jié)段病變，手術(shù)前后對(duì)骨盆脊柱序列關(guān)系總體影響不大，很難比較HRQOL 與矢狀位對(duì)齊不良的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，多節(jié)段融合術(shù)后對(duì)骨盆脊柱序列有相關(guān)性，術(shù)后矢狀位對(duì)齊不良對(duì)患者的手術(shù)結(jié)果有顯著的負(fù)面影響，另外由于研究中使用的標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致結(jié)果的差異。DOHZONO 等［12］將40 mm 的SVA 作為對(duì)準(zhǔn)不良的閾值，然而在ASD 中SVA ≥50 mm 與HRQOL 評(píng)分顯著較差相關(guān)［14-15］，這一標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。另一個(gè)原因是通過軀干彎曲可實(shí)現(xiàn)椎管拓寬，可緩解腰椎管狹窄癥的癥狀。因此，腰椎管狹窄癥患者通常采用這種SVA 陽性的體位，以最大限度地緩解癥狀。在檢查矢狀面對(duì)齊不良對(duì)腰椎管狹窄癥患者的影響時(shí)，應(yīng)比較平衡組和非平衡組，本研究中，術(shù)后平衡組和術(shù)后非平衡組比術(shù)前平衡組和術(shù)前非平衡組有更大的差異，考慮因?yàn)樾g(shù)前存在椎管狹窄、椎間盤突出、脊椎不穩(wěn)等諸多因素掩蓋矢狀位失衡對(duì)生活質(zhì)量的影響。在本研究中，術(shù)后非平衡組ODI 評(píng)分恢復(fù)率較低，SF-36 評(píng)分也比平衡組差，分析其原因?yàn)樾g(shù)前矢狀面不平衡嚴(yán)重的患者在減壓手術(shù)后仍有可能殘余不平衡，術(shù)后殘留矢狀面失衡對(duì)臨床療效和HRQOL 結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響［13］。本研究ODI 和SF-36 評(píng)估HRQOL 發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的非平衡組ODI 和SF-36 的PCS 和MCS 在術(shù)前平衡組和術(shù)前非平衡組之間均無差異，但在術(shù)后平衡組和術(shù)后非平衡組的比較中，非平衡組的PCS 和MCS 評(píng)分明顯低于平衡組，這結(jié)果與OGURA 等［4］的研究比較類似。

L5/S1的退變程度與LL 的大小成負(fù)相關(guān)，與PT成正相關(guān)［16-18］，L5/S1退變的典型表現(xiàn)是椎間盤高度的降低、椎間孔面積的減小，患者為了避免椎間孔對(duì)神經(jīng)根的刺激與壓迫，代償性身體重心前移及骨盆后傾以增加椎間孔面積，所以在腰骶椎融合中，應(yīng)盡可能恢復(fù)椎間盤高度，增加椎間孔面積以降低PT，PT 的降低意味著直立姿勢(shì)需要更少的骨盆代償機(jī)制，在畸形參數(shù)中，只有HOD 與部分矢狀面參數(shù)有顯著相關(guān)性，HOD 的改變也會(huì)影響LL，從而推測(cè)HOD 的改變會(huì)間接影響骨盆參數(shù)和矢狀面平衡［19-20］。本研究中發(fā)現(xiàn)，椎間盤高度恢復(fù)不滿意，間接導(dǎo)致LL 恢復(fù)不良，特別是L5/S1節(jié)段椎間盤高度恢復(fù)不良容易導(dǎo)致垂直骶骨，即高PT，這些進(jìn)一步導(dǎo)致SVA 增加，脊柱骨盆矢狀面失衡，從而對(duì)HRQOL 產(chǎn)生負(fù)面影響。這些值與DUVAL-BEAUPERE 等［5］、MANGIONE 等［21］報(bào)道一致，這也是本研究中都包括腰5 骶1 節(jié)段的原因所在。

在術(shù)后非平衡組25 例中有20 例來自術(shù)前非平衡組，主要原因考慮為患者椎間盤退變后磨損吸收及椎體前緣有骨贅形成，造成術(shù)中難以撐開椎間隙，椎間盤高度沒有恢復(fù)到正常水平。另外5 例來自術(shù)前平衡組，但從術(shù)后影像學(xué)上看，有3 例出現(xiàn)ASD，2 例有內(nèi)固定松動(dòng)，融合器下沉，導(dǎo)致椎間隙高度丟失，從而使LL 減小，身體重心前移，SVA 增大。多節(jié)段融合手術(shù)導(dǎo)致硬脊膜撕裂的概率也會(huì)明顯增加，多節(jié)段手術(shù)對(duì)椎旁肌多剝離范圍增加，術(shù)后下腰痛的發(fā)生率增加。雖然85 例患者術(shù)后療效比術(shù)前有改善，但ODI 及SF-36 改善沒有比目前臨床報(bào)道的短節(jié)段融合及微創(chuàng)減壓療效明顯［22］，術(shù)后2年的優(yōu)良率為84.7%，這要普遍低于文獻(xiàn)［23-25］報(bào)道短節(jié)段融合術(shù)后高于90%的優(yōu)良率，這也說明多節(jié)段融合術(shù)后對(duì)患者脊柱功能及生活質(zhì)量不如短節(jié)段融合術(shù)后療效，融合節(jié)段越多越對(duì)脊柱功能影響越大，故在選擇多節(jié)段融合時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

本研究也存在局限性，一是回顧性研究，二是樣本量不夠大，三是因受高齡患者術(shù)后早期活動(dòng)不便，沒有增加術(shù)后即刻的隨訪。接下來的重點(diǎn)是前瞻性研究合并脊柱矢狀面失衡的多節(jié)段椎管狹窄患者單純精準(zhǔn)減壓與減壓融合兩者的療效比較。

【Author contributions】WANG Xiaolu：Conceptualization，Data Curation，F(xiàn)ormal Analysis，Investigation，Methodology，Writing-Original Draft. YIN Zongsheng：Supervision，F(xiàn)unding Acquisitinon，Writing-Review & Editing. LIU Yiming：Validation，Resources. MA Li：Visualization. YU Xianshun：Software.