田 野， 曹曉飛， 周 晶

作者單位：225300 江蘇，泰州市人民醫(yī)院肝膽外科(田 野，曹曉飛)，腫瘤科(周 晶)

Mirizzi綜合征在臨床上較為少見，它通常是由于膽囊頸部或膽囊管的結(jié)石壓迫肝總管而引發(fā)，反復(fù)、長(zhǎng)期的炎性刺激可導(dǎo)致瘺管形成[1]。膽囊管開口過低或平行于肝總管，是本病發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到這一問題，因其術(shù)前診斷困難，無標(biāo)準(zhǔn)化的治療術(shù)式，使得外科醫(yī)師鏡下處理此類問題會(huì)很棘手[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益革新與發(fā)展，以及外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與總結(jié)，Ⅱ型Mirizzi綜合征的腹腔鏡下治療已不再是難題，且大量的報(bào)道表明，Ⅱ型Mirizzi綜合征的腹腔鏡下治療取得了滿意的臨床效果[1-10]。但是，Ⅱ型Mirizzi綜合征在術(shù)中發(fā)生膽道損傷的病例也不在少數(shù)，目前仍有不少醫(yī)院視Ⅱ型Mirizzi綜合征為腹腔鏡手術(shù)的禁忌[7-8]。為探索一種有效、可靠且簡(jiǎn)化的治療方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療滿意度，本文對(duì)我院2019年1月至2022年1月實(shí)施的6例腹腔鏡下膽囊管V切成型修補(bǔ)治療Ⅱ型Mirizzi綜合征的手術(shù)技巧與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2022年1月泰州市人民醫(yī)院肝膽外科收治的6例Ⅱ型Mirizzi綜合征患者的臨床資料，男2例，女4例，年齡37～71歲，病程3個(gè)月～10年，均有反復(fù)發(fā)作的上腹不適或右肩背部酸脹感。其中2例伴有膽管結(jié)石及膽內(nèi)外膽道明顯擴(kuò)張，1例黃疸明顯伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱，4例Murphys征陽性伴可觸及腫大膽囊，1例伴有膽囊萎縮。臨床資料見表1。

表1 6例Ⅱ型Mirizzi綜合征患者臨床資料

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 合并膽總管結(jié)石的2例患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶均有不同程度的升高。無膽總管結(jié)石患者未查見肝酶及膽酶升高。患者術(shù)前炎性指標(biāo)均有不同程度升高。見表2。

表2 6例Ⅱ型Mirizzi綜合征患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.3影像學(xué)檢查 患者術(shù)前超聲資料提示有膽囊結(jié)石，4例患者提示膽囊腫大直徑超過12 cm。2例提示膽管明顯擴(kuò)張，1例提示膽囊有萎縮。患者術(shù)前MRI+MRCP檢查影像學(xué)檢查結(jié)果支持臨床診斷Ⅱ型Mirizzi綜合征。見圖1。

6例患者入院MRI提示膽囊頸部結(jié)石卡壓膽總管，均考慮Ⅱ型Mirizzi綜合征圖1 6例患者的術(shù)前MRI+MRCP檢查所見

1.4診斷分型 依據(jù)Csendes提出的精準(zhǔn)分型，術(shù)前影像學(xué)支持Ⅱ型Mirizzi綜合征[6]。術(shù)中探查進(jìn)一步證實(shí)，膽囊管肝總管瘺口小于1/3膽總管周徑。

1.5手術(shù)方法 全麻插管，氣腹壓維持在11～14 mmHg，采用四孔法手術(shù)。常規(guī)臍下1 cm為鏡頭孔，劍突下兩橫指置入10 mm或12 mm Trocar作為右手主操作孔。左手主操作孔為5 mm Trocar，置于Mruphys點(diǎn)處向下3 cm處。平行于左手主操作孔取與腋中線交點(diǎn)放置5 mm輔助Trocar。置入相關(guān)器械探查腹腔。鏡下可探及結(jié)石嵌頓于Hartmann囊處，長(zhǎng)期的化學(xué)、物理因素的刺激牽拉摩擦使膽囊管攣縮增粗(見圖2?)。膽囊周圍急慢性炎癥改變，膽囊三角通常顯示不清，三管關(guān)系不能清晰辨認(rèn)。通常不解剖膽囊三角，在結(jié)石嵌頓的遠(yuǎn)端處橫斷膽囊，保留膽囊動(dòng)脈，行膽囊次全切除術(shù)(見圖2?)。對(duì)膽囊管進(jìn)行V字形切開(見圖2?)，便于膽管成型重建，也有助于嵌頓結(jié)石推出。取出嵌頓結(jié)石后因結(jié)石慢慢吞噬肝總管形成內(nèi)瘺，可探及(見圖2?)。在瘺口下方1～2 cm處切開膽總管行膽道鏡探查，膽總管內(nèi)有結(jié)石者以網(wǎng)籃取出。再次確認(rèn)內(nèi)瘺的大小及其與膽管的關(guān)系。修剪T管，T管上臂越過瘺口1～2 cm。固定T管后，成型V袢從瘺口開始處做連續(xù)對(duì)袢縫合，使缺損膽管成型，兜底消滅殘腔(見圖2?)。T管注水試驗(yàn)檢測(cè)縫合嚴(yán)密程度。T管從左手操作孔引出，文氏孔置引流管從輔助孔引出，網(wǎng)膜填塞于肝下。

圖2 手術(shù)方法圖

1.6術(shù)后隨診 術(shù)后2周行T管造影，膽道無異常后指導(dǎo)患者間斷夾閉T管，直至患者能夾閉48 h無明顯腹脹后來院封閉T管。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查T管造影。帶管半年后復(fù)診，經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查，鏡下見竇道完好，膽管上下通暢、管壁光滑無結(jié)石殘留，可拔出T管。術(shù)后定期復(fù)查肝功能及MRI。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 本組患者恢復(fù)良好，平均手術(shù)時(shí)間為2.4 h，術(shù)中平均出血量為70 ml。術(shù)后平均住院時(shí)間為8.7 d。術(shù)中無并發(fā)膽管損傷。術(shù)后病理均提示急慢性膽囊炎。無圍手術(shù)期死亡，所有患者痊愈出院。患者出院后3個(gè)月行T管造影，未見膽總管結(jié)石殘留、殘余小膽囊滋生，無膽道狹窄，見圖3。6例患者隨訪6個(gè)月～3年，無膽管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后3個(gè)月后行T管造影，未見膽瘺、膽總管結(jié)石殘留、殘余小膽管滋生，無膽道狹窄圖3 6例患者術(shù)后影像學(xué)檢查所見

2.2典型病例介紹 病例1，陳某某，女，50歲，因反復(fù)上腹部脹痛不適5年余入院。既往有劇烈腹痛史，每次疼痛時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予抗炎等保守治療，腹痛緩解后未特殊處理。本次入院門診B超探及肝總管內(nèi)結(jié)石，膽囊萎縮，肝總管上段擴(kuò)張下段顯示不清。術(shù)前診斷高度懷疑Mirizzi綜合征，行MRI+MRCP檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，并壓迫阻塞肝總管，膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)結(jié)石，診斷Mirizzi綜合征Ⅱ型。術(shù)中探查見：膽囊萎縮，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，結(jié)石約2 cm，膽囊管攣縮、增粗，結(jié)石與膽總管形成內(nèi)瘺，瘺口小于1/3膽總管周徑。行膽囊管V切開成型修補(bǔ)膽道缺損，T管支撐減壓。手術(shù)順利，術(shù)后膽汁400～450 ml/d，腹腔引流管引流清淡無膽漏發(fā)生，于第5天拔除。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及肝功能未見明顯異常，患者于第8天出院。2周后門診復(fù)查T管造影提示：膽道通常，無狹窄。夾管48 h后予以封管。3個(gè)月后門診復(fù)查血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。帶管半年后入院行膽道鏡檢查，膽道鏡下可見，竇道完好，膽管黏膜完整，管壁光滑無結(jié)石殘留，未見膽道狹窄及小膽囊滋生，奧狄括約肌功能良好。治療效果滿意。

3 討論

3.1隨著生活條件改善，生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)逐漸趨向高脂、高熱，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高[7]。Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石的一種特殊的臨床并發(fā)癥，是指膽囊Hartmann囊或膽囊管結(jié)石嵌塞或組織炎癥水腫[5]，壓迫膽總管或肝管，無或有不同程度的膽總管瘺而引起的一系列癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理生理變化及影像學(xué)表現(xiàn)，可分為不同類型。Csendes分型是Mirizzi綜合征臨床分型中最常用的分類方法[6]。這種分類將Mirizzi綜合征分為4種主要類型。Ⅰ型：膽囊結(jié)石嵌頓Hartmann囊或膽囊管，同時(shí)壓迫膽總管，無瘺管形成。Ⅱ型：形成瘺管，膽總管的侵蝕周長(zhǎng)小于Ⅰ型的1/3。Ⅲ型：瘺管侵蝕膽總管周長(zhǎng)的2/3。Ⅳ型：膽道瘺管累及膽總管的整個(gè)周長(zhǎng)。隨著腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝膽外科手術(shù)也得到了快速發(fā)展。盡管如此，由于Mirizzi綜合征發(fā)病率低，不少醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)仍不足，且中轉(zhuǎn)開腹率高，手術(shù)并發(fā)癥尤其是膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)高[8-9]。目前，對(duì)Mirizzi綜合征的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)。

3.2Mirizzi綜合征的臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石相似。由于本病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性，術(shù)前診斷率較低。本病的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查和術(shù)中探查[1]。術(shù)前常規(guī)超聲檢查診斷準(zhǔn)確性尚不理想[10]。MRCP在膽道系統(tǒng)疾病中有著獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，能夠清晰地顯示膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)[11]，充分彌補(bǔ)了B超、CT對(duì)Mirizzi綜合征診斷的不足，并對(duì)評(píng)定Mirizzi綜合征的分型提供了影像依據(jù)。長(zhǎng)期以來，Mirizzi綜合征被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證，而且目前尚沒有一個(gè)成熟、完善的國際化指南來指導(dǎo)Mirizzi綜合征的臨床診治，加上病情復(fù)雜、類型多變，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也沒有使其臨床診治變得更加簡(jiǎn)易[12]。本病總體的治療方向是遵循合理的手術(shù)原則、規(guī)范操作、提前預(yù)判、降低術(shù)中膽道并發(fā)癥[13]。選擇合理的手術(shù)方式修補(bǔ)瘺口是腹腔鏡下治療Ⅱ型Mirizzi綜合征手術(shù)成功的關(guān)鍵。膽囊管V切成型術(shù)為臨床治療Ⅱ型Mirizzi綜合征的一種改進(jìn)應(yīng)用，即利用V切開膽囊管成型作為缺損膽管修補(bǔ)材料，可作為治療方案補(bǔ)充，具有一定臨床意義。隨著對(duì)Mirizzi綜合征認(rèn)識(shí)的加深，診斷率有所提高，術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)難度有充分估計(jì)，國內(nèi)外相繼出現(xiàn)了不少腹腔鏡下治療Ⅱ型Mirizzi綜合征的報(bào)道，并認(rèn)為通過腹腔鏡手術(shù)治療Ⅱ型Mirizzi綜合征是安全可行的，并取得了滿意的效果[14-15]。

3.3本組病例通過術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估，可看到膽道缺損的部位主要位于膽管的右前方，均為非周徑性管壁缺損。在以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，膽道修補(bǔ)的材料有帶血管的靜脈瓣、帶血管的胃瓣、帶血管的網(wǎng)膜瓣以及肝緣韌帶[16]，這些自體材料的修補(bǔ)主要應(yīng)用于較大的膽道缺損以及復(fù)雜的膽道修補(bǔ)，且操作復(fù)雜，不易作為臨床常規(guī)技術(shù)推廣。膽囊瓣用于非周徑性膽道缺損的修補(bǔ)在臨床上應(yīng)用較廣泛[1，17]。但既往的膽道修補(bǔ)方式是將膽囊瓣成型后翻轉(zhuǎn)縫合于瘺口表面，這樣縫合的過程中針線會(huì)對(duì)膽道造成二次損傷，如果縫線張力過大，在日后會(huì)造成膽道狹窄，縫線不緊會(huì)造成膽漏。而且翻轉(zhuǎn)瓣膜時(shí)會(huì)留下腔隙，日后可能滋生小膽囊，導(dǎo)致慢性炎癥及結(jié)石的復(fù)發(fā)。

3.4在本組病例的手術(shù)過程中，筆者采用在嵌頓結(jié)石的上方直接橫斷膽囊，不處理膽囊三角，保留膽囊動(dòng)脈，行膽囊的次全切除術(shù)。膽囊動(dòng)脈的保留確保膽囊管瓣的血供良好，促進(jìn)術(shù)后膽道愈合[18]。嵌頓結(jié)石推出后一般會(huì)有膽汁溢出，可由此辨認(rèn)膽管，在瘺口下方1～2 cm處打開膽總管，行膽道鏡探查，進(jìn)一步確認(rèn)瘺口的位置與大小。修剪膽囊管袢，備成型。增粗的膽囊管為行V切開創(chuàng)造了天然的條件。本團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是在瘺口與膽管交匯3～5 mm處，以膽管袢的方向?yàn)閂切開的頂點(diǎn)。沿著膽囊管的兩側(cè)修剪管袢成V字型，V口的大小依據(jù)膽囊管擴(kuò)張的程度而定。若膽囊管增粗明顯則V口略大，反之則小。有時(shí)因結(jié)石卡壓與組織形成致密粘連，V口切開后更利于結(jié)石的取出，從而有利于瘺口的探查。置入T管撐起膽道，T管上臂需越過瘺口1～2 cm，從瘺口處可見T管支撐臂。修補(bǔ)成型膽道從V口切開的頂點(diǎn)開始做連續(xù)縫合。在膽管成型過程中，我們以T管為指引，縫針不刺入膽管管壁，做膽囊管閉袢袖口式修補(bǔ)。由于長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激，膽管組織往往會(huì)比較脆弱，縫針不刺入膽管壁避免了縫線的牽拉針刺造成膽管的醫(yī)源性損傷。T管支撐盡量貼合膽管內(nèi)壁以避免拔管后引起膽道的狹窄，T管至少應(yīng)放置半年以上[19]。建議復(fù)診患者行膽道鏡檢查：(1)膽道鏡檢查能明確膽道黏膜修復(fù)情況以及有無小膽囊滋生。(2)對(duì)于T管放置時(shí)間長(zhǎng)的患者，筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)T管壁處一般會(huì)附著膽泥，可進(jìn)行膽道鏡下膽道沖洗，防止膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。(3)如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石可以同時(shí)取石。本組復(fù)診患者行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽道黏膜修復(fù)光整，無殘腔，未見小膽囊滋生，無結(jié)石殘留。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊管V切成型治療Ⅱ型Mirizzi綜合征方法簡(jiǎn)單實(shí)用，易于掌握，取得了良好的臨床效果，值得推廣。