楊丹 孫佳 王珍 孫宇 徐帆

吞咽障礙是急性腦卒中非常多見的并發(fā)癥之一,出現(xiàn)在疾病發(fā)生的各個(gè)時(shí)期,包括急性期、恢復(fù)期和后遺癥期,發(fā)病機(jī)制可能是腦出血或梗死,導(dǎo)致相應(yīng)大腦功能區(qū)域和與其連接的神經(jīng)束壞死凋亡,誘發(fā)飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽障礙等許多相應(yīng)病變［1］。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì),有60%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙,長(zhǎng)時(shí)間可以誘發(fā)誤吸、窒息、口腔衛(wèi)生問題,加重引發(fā)肺炎、缺水、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病。臨床上仍缺乏有效的腦卒中后吞咽困難的治療手段,現(xiàn)階段采用的措施有吞咽功能訓(xùn)練、會(huì)厭部刺激、經(jīng)顱磁療刺激、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、藥物控制等,但這些方法效果差異很大,并且可操作性也不相同。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸方法有顯著的效果,但因?yàn)闅v史原因,其各家學(xué)派紛雜,百家爭(zhēng)鳴,即使按照病因病機(jī)辨證施治的原則進(jìn)行選穴和行針,方法和穴位也各不相同,相應(yīng)的治療效果也難以比較和鑒別。石學(xué)敏發(fā)明的“醒腦開竅法”是一種治療急性腦卒中的方法,其病機(jī)較為明確,而且穴位處方比較規(guī)范系統(tǒng),對(duì)行針手法有明確要求,配穴鮮明,可以治療腦卒中的各個(gè)階段,其效果也得到了大量臨床證實(shí)［2］。本試驗(yàn)?zāi)康氖峭ㄟ^(guò)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開竅針刺法對(duì)腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難的患者進(jìn)行康復(fù)治療,從而了解其治療效果,為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)將詳細(xì)過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年1 月在大連港醫(yī)院言語(yǔ)吞咽科收治的60 例腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各30 例。觀察組,男18 例,女12 例；年齡45～74 歲,平均年齡(64.2±6.4)歲；病程5～50 d,平均病程(24.78±8.41)d。對(duì)照組,男19 例,女11 例；年齡47～76 歲,平均年齡(65.6±6.2)歲；病程6～53 d,平均病程(25.31±9.23)d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后吞咽困難的診斷,滿足2016 年第八屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT 及磁共振成像(MRI)檢查確診,同時(shí)臨床癥狀滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者現(xiàn)階段的神志清晰,病情相對(duì)穩(wěn)定；③患者均了解研究項(xiàng)目?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急慢性咽喉或食道相關(guān)疾病的患者；②患有嚴(yán)重急性心、腦血管疾病的患者；③存在出血傾向,凝血功能紊亂的患者；④嚴(yán)重腦外傷、腦動(dòng)脈畸形、消化道出血的患者；⑤嚴(yán)重抵觸針灸治療的患者。

1.3 方法 規(guī)律治療入組患者的一般性基礎(chǔ)疾病,同時(shí)給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療。指導(dǎo)對(duì)照組患者進(jìn)行吞咽相關(guān)的鍛煉,包括：①冰刺激：利用冰棒刺激患者口腔內(nèi)腭弓、懸雍垂、咽后壁及舌體,并囑患者做患者吞咽動(dòng)作,幫助患者恢復(fù)口腔感覺；②口顏面肌肉訓(xùn)練：練習(xí)張口、閉口、咂唇、伸舌、縮舌、鼓氣等口顏面部肌肉訓(xùn)練,增強(qiáng)吞咽相關(guān)口部肌肉力量；③用力吞咽法：囑患者吞咽時(shí),舌根后縮并用力擠壓,使食團(tuán)完整的下咽；④攝食訓(xùn)練：患者處于半臥位,頭略向前伸,首先練習(xí)吞咽水糊狀物,然后逐漸改為半固半流體物,最后吞咽固體物,一次進(jìn)食量不要太多,可分多次進(jìn)行,觀察吞咽過(guò)程中,應(yīng)用用力吞咽法吞咽。觀察組在對(duì)照組的治療方法上加用醒腦開竅針刺法,包括：針刺上廉泉、外玉液和外金津,針尖朝向舌根,進(jìn)針約5 mm,留針約30 min,同時(shí)反復(fù)行針刺激穴位；針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、完骨,其中人中穴沿鼻中隔方向進(jìn)針0.5 寸；內(nèi)關(guān)穴直刺,0.5～0.8 寸；三陰交穴直刺,2.0 寸；風(fēng)池穴向鼻尖方向或同側(cè)眼球方向直刺1～1.5 寸；完骨穴向后平刺或直刺0.5～0.8 寸。針刺治療由本院針灸科醫(yī)師進(jìn)行操作,1 次/d,連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①血液流變學(xué)指標(biāo)：所有患者在治療后的清晨,采集靜脈血5 ml,用離心機(jī)離心后分離血清,將血清放在-80℃的環(huán)境,擇期對(duì)標(biāo)本進(jìn)行纖維蛋白原、血漿粘度和紅細(xì)胞壓積等檢測(cè)；②日常生活能力評(píng)估：治療后,通過(guò)Barthel 指數(shù)評(píng)定量表(Modified Barthel index,MBI)對(duì)所有患者進(jìn)行日常生活能力的評(píng)估［4］,其項(xiàng)目有飲食水、二便、洗澡、運(yùn)動(dòng)和更衣等10 個(gè)評(píng)分,總分是100 分,分?jǐn)?shù)越高,代表生活能力越優(yōu)。神經(jīng)功能缺損評(píng)估：通過(guò)NIHSS評(píng)估治療后患者的神經(jīng)功能缺損情況［5］,包括認(rèn)知能力、目視、面癱、視角和四肢活動(dòng)等15 個(gè)評(píng)分,總分是42 分,分?jǐn)?shù)越高,代表神經(jīng)功能缺損越強(qiáng)烈。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)洼田飲水試驗(yàn),對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估?；颊呷《俗?觀察患者飲水30 ml 的過(guò)程中是否誘發(fā)嗆咳,并統(tǒng)計(jì)發(fā)生的次數(shù)?；颊唢嬎浅Ｍ?沒有發(fā)生嗆咳,認(rèn)定1 級(jí)；患者要2 次以上才能飲完,但沒有發(fā)生嗆咳,認(rèn)定2 級(jí)；患者可以一下飲完,但是期間發(fā)生嗆咳,認(rèn)定3 級(jí)；患者飲水過(guò)程中要停頓2 次以上,并且發(fā)生嗆咳,認(rèn)定4 級(jí)；患者無(wú)法順利的咽下,同時(shí)經(jīng)常發(fā)生嗆咳,認(rèn)定5 級(jí)。顯效：通過(guò)治療,患者的飲水試驗(yàn)級(jí)別可以升高1～2 階段,同時(shí)不適癥狀顯著緩解,無(wú)其他并發(fā)癥,進(jìn)食較好；有效：通過(guò)治療,患者的飲水試驗(yàn)級(jí)別可以升高1 級(jí),同時(shí)不適癥狀有所緩解,進(jìn)食較好；無(wú)效：通過(guò)治療,患者的飲水試驗(yàn)級(jí)別無(wú)顯著變化甚至有所下降,同時(shí)不適癥狀無(wú)緩解［5］。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率93.33%高于對(duì)照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組NIHSS 評(píng)分、Barthel 評(píng)分比較 觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS 評(píng)分、Barthel 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組NIHSS 評(píng)分、Barthel 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察組纖維蛋白原、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較()

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

吞咽困難是急性腦卒中的常見并發(fā)癥,現(xiàn)階段還沒有明確有效的治療方法。西醫(yī)治療急性腦卒中患者的致死率明顯減少,但是仍有大量致殘的患者存在,患者生活問題逐漸凸顯,其中吞咽障礙也被逐漸認(rèn)識(shí)。中醫(yī)針灸術(shù)因其獨(dú)特的療效被越來(lái)越多的學(xué)者所重視,但是因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)流派較多,其理論知識(shí)、操作方法都有明顯不同,這就難以評(píng)估其治療效果。本研究通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開竅針刺法,結(jié)合臨床與理化檢查,從多個(gè)方面評(píng)估其治療效果,為臨床提供一個(gè)較為準(zhǔn)確的治療方案?！靶涯X開竅法”是石學(xué)敏發(fā)明的一種改善腦卒中各個(gè)階段癥狀的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中的發(fā)病機(jī)制是閉竅神郁,血阻脈絡(luò),氣滯不通,經(jīng)脈失養(yǎng),以“活血通絡(luò)、理氣養(yǎng)血”為主,在陰經(jīng)和督脈穴選取主要穴位,通過(guò)許多臨床試驗(yàn)規(guī)范行針的手法［6-8］。根據(jù)大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn),選穴以人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、完骨為主。內(nèi)關(guān)作為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴,同時(shí)也是八脈交會(huì)穴,可以益心養(yǎng)神、活血理氣。三陰交是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,既能補(bǔ)腎陰,又能生腦髓,是養(yǎng)神補(bǔ)髓之要穴。人中是督脈和手足陰陽(yáng)經(jīng)的合穴,可以尋脈到達(dá)腦髓,有開竅醒腦的功效。臨床試驗(yàn)證實(shí),風(fēng)池、完骨可以增大腦血管內(nèi)徑,增加腦組織的血供,改善大腦缺氧,并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)［9-11］。此次試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率93.33%高于對(duì)照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與石巖麗［12］的研究結(jié)果相一致。試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn),醒腦開竅針刺法可以明顯促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化,增加患者神經(jīng)和生活功能的恢復(fù)。

綜上所述,通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開竅針刺法對(duì)腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難的患者進(jìn)行康復(fù)治療,可以顯著改善患者的臨床癥狀,降低血液流變學(xué)指標(biāo)水平,有利于患者恢復(fù)正常的吞咽功能,提高患者日常生活能力,值得廣泛推薦使用。