廖武 曾廣川 譚振琴 李瑜明 肖琛輝 黃亞玲 劉淑娟

目前白內(nèi)障是全球首位致盲性且可通過(guò)手術(shù)復(fù)明的眼病,就目前中國(guó)的老齡化來(lái)說(shuō),患者在不斷增加,隨著白內(nèi)障系列手術(shù)設(shè)備器械(如從普通超聲乳化機(jī)到冷超乳、爆破模式、扭動(dòng)模式、自主液流灌注模式超乳機(jī)及飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)、改良劈核器、撕囊鑷、虹膜、囊袋拉鉤、囊袋張力環(huán)等)和系列手術(shù)技術(shù)(多種改良小切口白內(nèi)障技術(shù)、前囊膜染色技術(shù)、多種撕囊方式、預(yù)劈核技術(shù)、多種超聲乳化模式、人工晶體殼技術(shù)、不同人工晶體固定方式等)的提高,白內(nèi)障手術(shù)的安全性、術(shù)后效果不斷提升。白內(nèi)障手術(shù)也由復(fù)明手術(shù)逐步向屈光手術(shù)邁進(jìn)。自白內(nèi)障囊外摘除術(shù)問(wèn)世以來(lái),人們逐漸發(fā)現(xiàn)晶狀體囊在現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中的重要作用［1］,而白內(nèi)障超聲乳化的開(kāi)展使手術(shù)者愈發(fā)覺(jué)得晶狀體前囊膜造口的重要性,連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)是近年白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)領(lǐng)域的最大進(jìn)展之一,以其撕囊口光滑、抗張力強(qiáng)、支撐囊袋完整和維持人工晶狀體穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)目前在臨床仍然占據(jù)著絕對(duì)主導(dǎo)地位。環(huán)行撕囊術(shù)的實(shí)施使囊袋內(nèi)的超聲乳化手術(shù)成為可能,提高了乳化效果,減少了對(duì)角膜、虹膜等眼組織的損傷,減少了后囊膜破裂的機(jī)會(huì),也提高了手術(shù)的安全性,最大程度地保持人工晶狀體的囊袋內(nèi)固定,使人工晶狀體處于正常生理位置狀態(tài)中,對(duì)虹膜、睫狀體的干擾減少,并易使人工晶狀體處于瞳孔中央位置。理想的前囊造口能最大程度地保持囊袋的完整性以對(duì)抗手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的不對(duì)稱(chēng)張力,而留存囊袋不僅便于晶狀體核娩出或囊袋內(nèi)超乳,還有利于后房型人工晶狀體(IOL)植入、固定,并能在一定程度上減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生［2］。完美的連續(xù)環(huán)形撕囊囊口要求：撕囊口居中、連續(xù)、環(huán)形、直徑5.0～5.5 mm,覆蓋人工晶狀體邊緣0.5～1.0 mm；傳統(tǒng)的手工撕囊容易做到撕囊口連續(xù)、環(huán)形,但居中、直徑大小難以精確控制。飛秒激光晶狀體前囊截囊造口是飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)［3］。飛秒激光截囊經(jīng)過(guò)量化,定位精準(zhǔn),與傳統(tǒng)手法連續(xù)環(huán)形撕囊相比,無(wú)論囊口的大小、形狀、居中性,還是囊口邊緣抗?fàn)坷瓘?qiáng)度都得到明顯增強(qiáng)［4］,這不僅能減少前囊放射狀撕裂的危險(xiǎn),還能最大程度地減少植入IOL 的偏心、移位等問(wèn)題。但其設(shè)備昂貴,一般醫(yī)院難以購(gòu)買(mǎi),且費(fèi)用高,一般患者難以承擔(dān)。于是臨床萌發(fā)白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)的研制,提高前囊膜造口的精度、居中性及成功率,減少白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥,增加手術(shù)的安全性,提高患者視覺(jué)質(zhì)量,且費(fèi)用低廉。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年7～9 月就診于本院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者60 例(60 眼),晶體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí),按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組,每組30 例(30 眼)。A 組男10 例,女20 例；平均年齡(69.83±9.49)歲。B 組男12 例,女18 例；平均年齡(66.00±13.14)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)眼科手術(shù)史；②無(wú)其他眼部病變；③散瞳患者瞳孔直徑>6 mm；④患者或其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)患者；②不能按時(shí)完成隨訪患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 于術(shù)前常規(guī)行裂隙燈、非接觸眼壓計(jì)、IOLMaster、眼科A/B 超、角膜地形圖和角膜內(nèi)皮鏡檢查,采用蔡司光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)前后節(jié)一體機(jī)了解眼底情況。

1.3.2 手術(shù)方法 患眼不剪睫毛、常規(guī)沖洗淚道及結(jié)膜囊,術(shù)前30 min 使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液給予患眼散瞳4 次,常規(guī)消毒鋪巾。兩組均采用丙美凱因滴眼液表面麻醉。A 組行常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊白內(nèi)障超聲乳化+折疊式人工晶狀體植入術(shù)。在患者顳側(cè)做雙平面3.0 mm 透明角膜主切口,在主切口90°左側(cè)方向做透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形居中撕開(kāi)晶狀體前囊膜,白色白內(nèi)障采用前囊膜染色技術(shù),即前房注入0.5%的吲哚菁綠行前囊膜染色后用復(fù)方氯化鈉溶液沖洗,前房注入粘彈劑,采用晶狀體囊袋減張撕囊法用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形居中撕開(kāi)晶狀體前囊膜,水分離,水分層,改良攔截劈核法原位冷超聲乳化晶狀體核,吸除晶狀體皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,調(diào)整人工晶狀體的位置,水化密閉切口。B 組在白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)輔助下行連續(xù)環(huán)形撕囊白內(nèi)障超聲乳化+折疊式人工晶狀體植入術(shù)?；颊唢D側(cè)做雙平面3.0 mm 透明角膜主切口,在主切口90°左側(cè)方向做透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,植入白內(nèi)障撕囊口控制環(huán),在撕囊口控制環(huán)輔助下用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形居中撕開(kāi)晶狀體前囊膜,白色白內(nèi)障采用前囊膜染色技術(shù),即前房注入0.5%的吲哚菁綠行前囊膜染色后用復(fù)方氯化鈉溶液沖洗,前房注入粘彈劑,植入白內(nèi)障撕囊口控制環(huán),在撕囊口控制環(huán)輔助下采用晶狀體囊袋減張用撕囊法連續(xù)環(huán)形居中撕開(kāi)晶狀體前囊膜,水分離,水分層,改良攔截劈核法原位冷超聲乳化晶狀體核,吸除晶狀體皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,調(diào)整人工晶狀體的位置,水化密閉切口。兩組結(jié)束手術(shù)后,結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,紗布包眼。手術(shù)為同一術(shù)者主刀完成。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1 d 進(jìn)行視力、裂隙燈檢查,非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓。術(shù)后1 周行視力、裂隙燈檢查,術(shù)后1 個(gè)月觀察人工晶體偏移情況。比較兩組撕囊口合格率、人工晶狀體輕度偏移情況、視力、眼壓,以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。合格的連續(xù)環(huán)形撕囊囊口：撕囊口居中、連續(xù)、環(huán)形、直徑5.0～5.5 mm,撕囊口包繞人工晶狀體邊緣0.5～1.0 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組撕囊口合格率比較 兩組均順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊。A 組撕囊口合格24 眼(80.0%),B 組合格30 眼(100.0%)。B 組撕囊口合格率高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667,P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后1 個(gè)月人工晶狀體輕度偏移情況比較 A 組術(shù)后1 個(gè)月人工晶體輕度偏移2 例(6.67%),B 組人工晶體偏移1 例(3.33%)。兩組術(shù)后1 個(gè)月人工晶狀體輕度偏移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.351,P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后1 d、1 周視力情況比較 術(shù)后1 d,A 組視力>0.5 有25 眼(83.3%),B 組視力>0.5 有26 眼(86.7%)。術(shù)后1 周,A 組視力>0.5 有26 眼(86.7%),B 組視力>0.5 有27 眼(90.0%)。兩組術(shù)后1 d、1 周視力>0.5 占比比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.131、0.162,P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1 d、1 周視力情況比較［眼(%)］

2.4 兩組手術(shù)前后眼壓情況比較 術(shù)前,A 組眼壓為(14.17±2.47)mm Hg,B 組為(14.60±2.97)mm Hg；術(shù)后A 組眼壓為(15.37±3.59)mm Hg,B 組為(15.63±3.05)mm Hg。手術(shù)前后兩組眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后眼壓比較(,mm Hg)

表2 兩組手術(shù)前后眼壓比較(,mm Hg)

注：兩組比較,P>0.05

2.5 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)中兩組無(wú)一例發(fā)生前房出血、虹膜損傷及后囊膜破裂。術(shù)后兩組無(wú)一例發(fā)生前房滲出；A 組發(fā)生角膜水腫1 眼(3.3%)、前房閃輝9 眼(30.0%),B 組發(fā)生角膜水腫1 眼(3.3%)、前房閃輝8 眼(26.7%)。兩組角膜水腫及前房閃輝發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組角膜水腫均在1 周內(nèi)消退。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［眼(%)］

3 討論

撕囊是白內(nèi)障手術(shù)最關(guān)鍵的步驟之一。連續(xù)、環(huán)形、居中、大小合適的撕囊口是對(duì)每位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)者的考驗(yàn),完美的撕囊口可以全周覆蓋人工晶狀體光學(xué)部邊緣、防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生,還能抵抗一定的放射性張力,并可以維持屈光度穩(wěn)定,減少偏心、傾斜、高階像差的增加,又能保證人工晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性,最大程度減少人工晶狀體位置的偏差。更圓的晶狀體前囊膜切開(kāi)和更居中的人工晶狀體的另一個(gè)潛在好處是,前囊膜邊緣可以均勻覆蓋人工晶狀體邊緣［5,6］。晶狀體邊緣和前囊膜邊緣更好地重疊可以減少后囊膜混濁的發(fā)生［7-10］。如果撕囊口徑過(guò)大,沒(méi)有完全覆蓋人工晶狀體光學(xué)面邊緣,可能發(fā)生人工晶狀體傾斜、偏位、高階像差增加、光學(xué)像差及后囊膜混濁等問(wèn)題。如果撕囊口過(guò)小,植入后房型人工晶狀體后可能出現(xiàn)前囊膜纖維化并改變?nèi)斯ぞ铙w的有效位置,降低患者的視覺(jué)質(zhì)量［11-16］。

本研究設(shè)計(jì)的白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)如下：控制環(huán)為具有開(kāi)口的同心圓環(huán),由彈性材料醫(yī)用硅膠一體化制作而成,控制環(huán)外圓直徑A 為6 mm,控制環(huán)內(nèi)圓直徑B 為5.5 mm,其厚度為0.5 mm,控制環(huán)的環(huán)寬C 為0.5 mm,所述控制環(huán)具有一開(kāi)口形成開(kāi)環(huán),其開(kāi)口大小D 為3 mm。見(jiàn)圖1。本實(shí)用新型控制環(huán)可控制撕囊口的大小、居中及連續(xù)性,降低手術(shù)難度,并提高撕囊口的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化程度,撕囊時(shí)能對(duì)視軸做更精確定位,能適應(yīng)目前新發(fā)展散光人工晶體、多焦點(diǎn)人工晶體、多焦點(diǎn)散光人工晶體、三焦點(diǎn)人工晶體等高端人工晶體對(duì)精確居中撕囊要求。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①為帶缺口環(huán)形設(shè)計(jì),更容易通過(guò)角膜切口,方便手術(shù)操作；②由彈性醫(yī)用硅膠材料制作,便于植入眼內(nèi)；③可重復(fù)性高,且為一次性使用,對(duì)手術(shù)切口位置和撕囊口大小起到標(biāo)記作用,操作者容易掌握,能提高連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率,提高手術(shù)效果及降低手術(shù)的并發(fā)癥,通過(guò)本實(shí)用新型控制環(huán)可控制撕囊口的大小、居中及連續(xù)性,降低手術(shù)難度,減少學(xué)習(xí)曲線(xiàn),提高手術(shù)安全性,并提高撕囊口的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化程度。

圖1 白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)

白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)植入要點(diǎn)：植入白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)時(shí),前房需先注入部分粘彈劑,植入時(shí)與植入囊袋張力環(huán)相似,先插入控制環(huán)的一端進(jìn)入前房,再旋轉(zhuǎn)植入另一端進(jìn)入前房,用粘彈劑針頭輕推,再注入少許粘彈劑使控制環(huán)居中,開(kāi)口朝向角膜切口,控制環(huán)的邊緣與虹膜邊緣各方向距離均等,撕囊鑷從控制環(huán)的開(kāi)口進(jìn)入環(huán)中央(見(jiàn)圖2a),刺破晶狀體前囊膜形成前囊膜瓣,夾住前囊膜瓣沿著控制環(huán)內(nèi)緣將前囊膜環(huán)形撕除(見(jiàn)圖2b),順勢(shì)將控制環(huán)夾出。完成白內(nèi)障超聲乳化,植入折疊式人工晶狀體,水密切口見(jiàn)人工晶狀體位置居中且位于撕囊口內(nèi)(見(jiàn)圖2c)。

圖2 使用白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)輔助撕囊

本研究結(jié)果顯示,白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)可達(dá)到很好的預(yù)期效果,B 組在白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)輔助下的撕囊合格率為100.0%,與A 組常規(guī)撕囊的80.0%對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1個(gè)月后人工晶狀體偏移A 組2 眼,B 組1 眼,兩組人工晶狀體輕度偏移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組視力>0.5 占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),還有待于大樣本量和長(zhǎng)時(shí)間觀察。

綜上所述,白內(nèi)障撕囊口控制環(huán)設(shè)計(jì)合理,使用便捷,易掌握,在白內(nèi)障超聲乳化連續(xù)環(huán)形撕囊這一關(guān)鍵技術(shù)使用過(guò)程中,能夠提高撕囊口的精準(zhǔn)性及合格率,減少白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥,增加手術(shù)的安全性,有助于人工晶體處于完美位置,減少以后的偏移,符合精準(zhǔn)醫(yī)療的要求,可以提高患者的視覺(jué)質(zhì)量、生活質(zhì)量,適用于廣大白內(nèi)障患者,且可形成量產(chǎn),估計(jì)價(jià)格低廉,值得推廣。