陸彩忠 常忠生 余肖 張軍

痔是直腸、肛管末端黏膜下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán),又稱痔瘡、痔核。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示,痔的發(fā)病率在肛腸疾病中占87.25%,任何年齡均可發(fā)生,女性多于男性,以成年人居多,且隨著年齡的增長發(fā)病率亦隨之增高。故民間有“十人九痔”之說。由于重度混合痔內(nèi)痔團(tuán)常常粘連成團(tuán)并繞肛管一圈,手術(shù)處理難度大、而且術(shù)后并發(fā)癥多等,因此,重度混合痔一直是肛腸外科難治性疾病之一［1］。隨著微創(chuàng)理念、快速康復(fù)在臨床中開展,尋求一種經(jīng)濟(jì)、有效、安全的手術(shù)方式成為肛腸科醫(yī)生的使命。本研究選取本科2021 年7 月～2022 年7 月收治的80 例重度混合痔患者作為研究對(duì)象,分析保留齒狀線分段結(jié)扎加皮瓣整形術(shù)治療重度混合痔的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月～2022 年7 月在上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院肛腸科接受治療的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的80 例重度混合痔患者作為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40 例。治療組患者中,男23 例,女17 例；年齡18～69 歲,平均年齡(46.29±11.3)歲。對(duì)照組患者中,男24 例,女16 例；年齡19～70 歲,平均年齡(46.30±10.0)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,且本研究經(jīng)本院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《痔臨床診治指南(2006 版)》［2］和《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)(ZYYXH/T322-341-2012)：中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)(內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ期)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18～70 歲；②符合重度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床以便血、肛緣腫物反復(fù)脫出為主,保守治療無效,Ⅲ～Ⅳ的重度混合痔；③有強(qiáng)烈的手術(shù)欲望。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并結(jié)直腸癌、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等其他肛門直腸疾??；③伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝臟或腎臟疾病或精神病類疾病等；④合并尖銳濕疣、梅毒、結(jié)核、肝炎等疾??；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.5 手術(shù)方法 治療組采用保留齒狀線分段結(jié)扎加皮瓣整形術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前晚20:00 禁食,術(shù)前4 h 禁飲,開塞露2 支納肛清潔灌腸。側(cè)臥位,采用腰麻,麻醉起效后,術(shù)前常規(guī)安爾碘消毒鋪巾。①消毒肛管,雙食指充分?jǐn)U肛后充分顯露痔核,觀察混合痔數(shù)量、大小,精心設(shè)計(jì)痔核分段、切口位置、皮膚黏膜橋預(yù)留寬度。電刀沿超大或粘連成團(tuán)的痔核間自然凹陷處為切口分成3～5 段。用大彎血管鉗沿肛管縱軸以痔核自然隆起狀態(tài)夾持痔核基底部,7 號(hào)雙股線大彎血管鉗上1/3 貫穿后作上“8”字形結(jié)扎,再取一中彎血管鉗夾持外痔皮瓣、并縱行緊貼大彎血管鉗電刀切除外痔皮瓣,直至齒線上0.5 cm 處,作下“8”字形痔核結(jié)扎,結(jié)扎線呈鋸齒形、盡量不在同一平面上。同法處理其他痔核。痔核間黏膜橋≥0.3 cm。②輕輕提起外痔皮瓣按其自然狀態(tài)作縱行修剪,并剝切皮下靜脈曲張團(tuán),卷曲或游離的部分皮瓣予適當(dāng)修剪熨帖后3 號(hào)快微橋半固定,或皮橋間縱行縫合固定。皮橋間保留≥0.8 cm 左右,適當(dāng)延長外痔切口,以使創(chuàng)面引流通暢。檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后,予復(fù)方多粘菌素外涂結(jié)合海藻酸鈣敷料寶塔形填塞創(chuàng)面以壓迫止血。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療。采用腰麻,麻醉起效后充分顯露痔核,設(shè)計(jì)手術(shù)方案,觀察痔核之間的自然分界。大彎止血鉗直接縱形夾持痔核,雙股7 號(hào)絲線予以貫穿縫扎,外痔呈梭形或弧形放射狀切口,潛行銳性加鈍性剝離痔組織至齒線附近后,以原絲線予“8”字結(jié)扎。結(jié)扎點(diǎn)不在同一個(gè)平面上,盡量保留黏膜橋、皮橋,黏膜橋>0.5 cm。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,肛門疼痛評(píng)分,肛緣水腫評(píng)分,肛門出血情況,肛門墜脹程度；并分析兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995 年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。痊愈：癥狀消失,痔體消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善,痔體縮??；未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間 手術(shù)時(shí)間：以麻藥起效肛周常規(guī)消毒鋪巾至手術(shù)結(jié)束外敷寬膠布所用的時(shí)間［4］,以分鐘為單位；住院時(shí)間以天為單位。

1.6.3 肛門疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)［5］評(píng)估肛門疼痛程度,分值范圍0～10 分,分?jǐn)?shù)越高表示肛門越疼痛。0 分：無疼痛、不適主訴；1～3 分：排便、換藥時(shí)略有疼痛；4～6 分：排便、換藥時(shí)疼痛能忍受,不必用藥處理；7～10 分：不能自行緩解,需用止痛劑口服或肌內(nèi)注射或靜脈處理。

1.6.4 肛緣水腫評(píng)分［6］分?jǐn)?shù)越高提示肛緣水腫越厲害。0 分：無水腫；1 分：水腫占創(chuàng)緣1/4 肛周面積,不影響活動(dòng)或睡眠,無需用藥；2 分：水腫占創(chuàng)緣1/4～1/2 肛周面積,活動(dòng)受限,需用消炎、消腫藥物；3 分：水腫占創(chuàng)緣>1/2 肛周面積,用藥起效不大。

1.6.5 肛門出血評(píng)分［7］按出血量的多少分為4 級(jí),分別記為0、1、2、3 分。0 分：不出血；1 分：紗布無滲血,僅少量淡紅色或便時(shí)少量滴血；2 分：紗布可見浸濕,壓迫后能止血；3 分：可見活動(dòng)性出血,出血量較多,需創(chuàng)面縫扎止血等。

1.6.6 肛門墜脹程度 分為無、輕度、中度、重度4 個(gè)等級(jí),無：0 分,無不適；輕度：1 分,偶有肛內(nèi)脹滿感；中度：2 分,呈持續(xù)性肛內(nèi)脹滿感明顯；重度：3 分,便意頻頻、解不盡感,肛內(nèi)墜脹感嚴(yán)重。

1.6.7 復(fù)發(fā)情況 所有患者術(shù)后均觀察1 個(gè)月,目前考慮疫情原因,6 個(gè)月后予電話回訪,詢問有無便血、痔核脫出等情況,如有則視為復(fù)發(fā)。

16.園中花，化為灰，夕陽一點(diǎn)已西墜。相思淚(音“利”)，心已碎(音“氣”)，空聽馬蹄歸，秋日殘紅螢火飛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者的總有效率均為100.00%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者肛門疼痛評(píng)分比較 術(shù)后第14 天,兩組患者的肛門疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、3、7 天,治療組患者的肛門疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肛門疼痛評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者肛門疼痛評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者肛緣水腫評(píng)分比較 術(shù)后第1、14 天,兩組患者的肛緣水腫評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7 天,治療組患者的肛緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肛緣水腫評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者肛緣水腫評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.5 兩組患者肛門出血情況比較 術(shù)后第1 天,兩組患者肛門出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7、14 天,治療組患者肛門出血情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者肛門出血情況比較(n)

2.6 兩組患者肛門墜脹程度比較 術(shù)后第1 天,兩組患者肛門墜脹程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7、14 天,治療組患者肛門墜脹程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者肛門墜脹程度比較(n)

2.7 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況分析 兩組術(shù)后均隨訪6 個(gè)月,電話回訪均無出血、肛口有物突出,且無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

混合痔是指同時(shí)患有內(nèi)、外痔,由齒線上、下同一方位的直腸靜脈叢(痔上靜脈叢)和肛門靜脈叢(痔下靜脈叢)擴(kuò)張、屈曲、相互吻合、括約肌間溝消失,上下形成一整體且環(huán)狀或半環(huán)狀［8］。人類對(duì)痔的認(rèn)識(shí)已有4000 年的歷史,說明痔是一個(gè)古老的疾病?！渡胶＝?jīng)》記載：“可以已痔”?！肚f子·雜篇·列御寇》記載：莊子曰：“秦王有病召醫(yī),破癰潰痤者得車一乘,舐痔者得車五乘,所治愈下,得車愈多。子豈治其痔邪,何得車之多也？子行矣?！边@是有關(guān)“痔”的最早記載。18 世紀(jì),解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)給痔賦予了現(xiàn)代概念,大約是從Morgagni(1761)時(shí)代起,痔就被認(rèn)為是肛管黏膜下的曲張靜脈,就是痔的靜脈曲張學(xué)說,即痔是突出的靜脈團(tuán)。1975 年Thomson 提出肛墊學(xué)說,否定了內(nèi)痔血管曲張和炎癥學(xué)說,提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說,即其發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz 肌和Park 韌帶發(fā)生損傷或斷裂,導(dǎo)致肛的脫垂和下移引起,目前已成為痔病的主流理論［9］。盡管如此,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔的病因機(jī)制尚不完全明了,發(fā)病誘因目前認(rèn)為有：久站久坐致靜脈回流頗受障礙；過食辛辣、刺激性食品致腸黏膜刺激、肛竇發(fā)炎；蹲廁過頻、時(shí)間過久,靜脈叢回流受阻發(fā)生屈曲、擴(kuò)張或破損；干硬的糞便怒掙使動(dòng)脈壓力增高；亦有先天遺傳因素：靜脈壁有先天性缺陷,抵抗力差,不能耐受壓力,易發(fā)生曲張等。

混合痔,特別是Ⅲ、Ⅳ度混合痔,嚴(yán)重影響著人們的生存質(zhì)量,唯有手術(shù)才能使其治愈。2018 年美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)《痔病管理臨床實(shí)踐指南》［10］中指出：對(duì)于那些癥狀由外痔引起或內(nèi)外痔伴脫垂(Ⅲ～Ⅳ度)的患者,推薦痔切除術(shù)。(推薦等級(jí)：基于高等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦,1A)。傳統(tǒng)的內(nèi)扎外剝術(shù)操作簡(jiǎn)單,對(duì)于單發(fā)或相互之間相對(duì)孤立的內(nèi)痔、混合痔根治效果好,但缺點(diǎn)也很明顯：一次最多只能切除3 個(gè)痔核；痔核剝切均在齒線以下,刺激創(chuàng)面豐富的神經(jīng)；影響肛管淋巴及血液回流；以上導(dǎo)致肛門部皮瓣水腫,疼痛、肛門狹窄,影響預(yù)后［11］。隨著現(xiàn)代技術(shù)的提高,人們生活質(zhì)量的改善,選擇創(chuàng)傷小、愈合快的手術(shù)方式是肛腸科醫(yī)生和患者共同的追求。隨著新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn),如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)適用于環(huán)狀混合痔,但因其費(fèi)用昂貴,遺留有外痔皮瓣、術(shù)后復(fù)發(fā)率高,又加之不能用醫(yī)保等情況,難以在基層醫(yī)院推廣等限制了其普及。為此,作者在臨床工作中經(jīng)過多年的摸索,在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良采用保留齒狀線分段結(jié)扎結(jié)合皮瓣整形術(shù)治療重度混合痔。結(jié)扎術(shù)仍然是目前混合痔的經(jīng)典手術(shù)方式,早在戰(zhàn)國時(shí)期,就有采用結(jié)扎療法治療痔病的相關(guān)記載［12］,在長沙馬王堆漢墓帛書中就亦有“牡痔居竅旁……系以小繩,剖以刀”的記載。就Ⅲ、Ⅳ度重度混合痔而言,大部分痔核間分界不清,傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)肛管損失大,更易引起術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥?，F(xiàn)代研究已證明齒線區(qū)有重要的維持排便活動(dòng),最大限度地減少對(duì)肛管損傷,避免損傷齒線區(qū),似乎已成為共識(shí)。所以臨床應(yīng)盡可能按痔核的自然分界線分段結(jié)扎痔核,如痔核超大按其自然分界線予電刀切開,盡可能的保留肛齒線,保護(hù)肛墊組織和肛門功能［13-15］,以此保護(hù)肛門神經(jīng),達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力。結(jié)扎在不同平面,結(jié)扎的痔核黏膜橋盡量≥0.3 cm,防止術(shù)后肛管狹窄；在手術(shù)中通過皮橋的微整形盡可能的保留皮瓣的功能。用彎頭剪刀皮瓣剝切,精細(xì)化剝切皮下靜曲內(nèi)容物,利于術(shù)后淋巴循環(huán),減少術(shù)后皮瓣水腫的可能；屈曲或游離的皮瓣予以固定,盡量減少皮瓣的缺損,保護(hù)肛門功能,達(dá)到肛門表面更光滑［14-17］。因此,保留齒狀線分段結(jié)扎加皮瓣整形術(shù)是一種比較成熟的手術(shù)方式,符合現(xiàn)代微創(chuàng)和快速康復(fù)的理念,不僅創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì),而且易于在基層醫(yī)院開展。

對(duì)保留齒狀線分段結(jié)扎加皮瓣整形術(shù)治療重度混合痔,作者認(rèn)為需要注意以下幾個(gè)方面：①麻醉起效后觀察痔核分布,精心設(shè)計(jì)結(jié)扎分段點(diǎn),超大或粘連成團(tuán)的痔核盡量按痔核凹陷點(diǎn)為切割點(diǎn)。②結(jié)扎的痔核黏膜橋盡量≥0.3 cm 左右,結(jié)扎點(diǎn)位于不同的平面,并在齒線上、呈鋸齒狀,防止術(shù)后肛門黏膜狹窄,并具有保護(hù)肛門正常生理功能的意義。③在不引起肛管狹窄的前提下,對(duì)于超大的痔核,采用大彎血管鉗更利于完整的操作,能精準(zhǔn)夾持超大隆起的痔核［18-20］。④對(duì)冗長、無規(guī)則的外痔皮瓣,對(duì)皮下靜脈曲張內(nèi)容物剝切、整修、縱行對(duì)合,呈花瓣?duì)?對(duì)有游離或卷曲等狀態(tài)的予3 號(hào)快微橋縫合固定,或皮橋間縱行縫合固定。皮瓣修剪過多會(huì)引起皮膚的缺損,過少不僅影響美觀度而且可引起術(shù)后皮瓣水腫、肛門疼痛加劇、以致術(shù)后根治不徹底。⑤重度混合痔痔核超大、超多,有時(shí)外痔皮瓣毫無規(guī)則可言,操作空間又局限,所以需要主刀醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),還需要手術(shù)者細(xì)心、耐心、操作細(xì)致,對(duì)手術(shù)者要求比較高［21］。

綜上所述,通過保留齒狀線分段結(jié)扎加皮瓣整形術(shù)治療重度混合痔可保護(hù)肛門功能,減少術(shù)后肛門水腫、疼痛等并發(fā)癥,提高肛門的美觀度,也與當(dāng)前提倡的美肛理念不謀而合,安全、經(jīng)濟(jì)、有效,可在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。