冷文修，許如意，王亞斌，祁莉萍，王浩，盛莉

1 臨床資料

患者男性，95 歲。2021 年8 月27 日晨起因嘔吐后嗆咳出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.4℃，精神差、嗜睡，無胸悶、胸痛，來中國人民解放軍總醫(yī)院就診。實驗室檢查顯示，白細胞計數(shù)11.84×109/L，中性粒細胞百分比95.2%，C 反應(yīng)蛋白（CRP）7.40 mg/dl（參考值：0.8 mg/dl），降鈣素原6.63 ng/ml，內(nèi)毒素8.78 pg/ml，血紅蛋白125 g/L；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）1.021 μg/L（參考值：0.07 μg/L），心肌肌鈣蛋白T（cTnT）0.104 ng/ml（參考值：0.1 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.94 ng/ml（參考值：3.6 ng/ml），肌紅蛋白261 ng/ml（參考值：92 ng/ml），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）983 pg/ml（＞75 歲：參考值：450 pg/ml）；血清白蛋白29.8 g/L（參考值：35 g/L），血肌酐79 μmol/L（參考值：110 μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）36.4 ml/（min·1.73 m2），Na+123 mmol/L（參考值：130 mmol/L），氯化物90.1 mmol/L（參考值：94 mmol/L），氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、脂肪酶、淀粉酶正常；D 二聚體2.96 μg/ml（參考值：0.5 μg/ml）。血氣提示pH 7.485，PaCO229.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO250.7 mmHg，乳酸2.6 mmol/L。便潛血弱陽性。X 線胸片可見右下肺大片滲出影，心電圖提示竇性心動過速，未見ST-T 改變（圖1A）。超聲心動圖提示左心室前間壁心尖段、左心室側(cè)壁中-基底段室壁變薄、回聲增強、運動減弱，左心室射血分數(shù)（LVEF）53%。門診以右肺感染合并急性心肌梗死（AMI）收入心臟監(jiān)護病房治療。

患者否認冠心病、高血壓、糖尿病史，既往診斷雙側(cè)頸動脈、腹主動脈、腹腔動脈干、腸系膜上動脈粥樣硬化多年；另有雙下肢靜脈多處陳舊性附壁血栓伴靜脈石病史4 年；合并慢性阻塞性肺疾病病史30 余年，近5 年反復(fù)因“肺部感染”住院治療。

入院查體：體溫37.3℃，脈搏110 次/min，呼吸22 次/min，血壓96/54 mmHg。身高160 cm，體重42 kg，體重指數(shù)16.4 kg/m2，體型消瘦，急性病容，神智清楚。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及濕性啰音。心界不大，心率110 次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，足背動脈搏動正常。初步診斷：（1）急性心肌損傷：1 型心肌梗死？2 型心肌梗死？膿毒性心肌損傷？（3）重癥肺炎 I 型呼吸衰竭，經(jīng)鼻氣管插管術(shù)后；（3）陳舊性下肢靜脈血栓。

患者入院當天夜間呼吸困難進行性加重，面罩吸氧10 L/min，血氧飽和度最高僅89%，心率120次/min，血壓150/80 mmHg，考慮肺炎合并急性左心衰竭，立即給予經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)氣管插管吸出淡紅色血性痰，呼吸機給氧濃度60%，血氧飽和度升至98%，查血氣提示乳酸3.1 mmol/L，pH 7.325，氧分壓71.9 mmHg，給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜、碳酸氫鈉糾正酸中毒、呋塞米利尿、艾司洛爾控制心率等治療，患者心率逐漸降至90～100 次/min，血壓持續(xù)偏低，去甲腎上腺素0.1～0.3 μg/（kg·min）靜脈泵入的情況下，血壓維持在90～100/55～60 mmHg。留置胃管，引流出100 ml 鮮紅色血性胃液，復(fù)查血紅蛋白127 g/L，給予抑酸、止血對癥處理后未再引流出血性液體?？紤]患者高齡、消瘦、合并消化道出血等情況，Crusade 評分58 分，為出血極高危，同時心肌損傷分型不明確，暫不給予抗血小板和抗凝治療，加強抗心力衰竭治療?；颊吆喜⑾♂屝缘外c血癥，嚴格限制入量（＜1 500 ml），加用托伐普坦（7.5 mg/d）利尿，以及左卡尼汀（2 g/d）和復(fù)合輔酶（0.2 mg/d）改善心肌代謝等治療；同時積極抗感染治療[美羅培南+替加環(huán)素（后改為萬古霉素）]，抑制炎癥反應(yīng)（甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，2 次/d，連用3 d），應(yīng)用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動泵預(yù)防下肢靜脈血栓形成?；颊唧w溫次日降至正常，8 月28 日CRP 達峰值（16.62 mg/L）之后迅速回落，9 月3 日復(fù)查X 線胸片提示右肺感染較前明顯吸收。隨著感染得到控制，患者循環(huán)狀況明顯改善。8 月31 日停用靜脈血管活性藥物，加用口服酒石酸美托洛爾（6.25 mg，2 次/d），9 月2 日開始全天心率降至65 次/min 左右，血壓穩(wěn)定在110～120/55～65 mmHg，因患者未再有消化道出血征象，9 月3 日加用小劑量低分子肝素抗凝（達肝素鈉1 250 IU，皮下注射，1 次/12 h）。住院期間反復(fù)查心電圖，呈現(xiàn)明顯的動態(tài)演變（圖1B～1F）：8 月28日開始V3～V5導(dǎo)聯(lián)R 波消失或顯著降低，T 波逐漸演變?yōu)樯畹梗? 月1 日V3～V5導(dǎo)聯(lián)R 波電壓開始逐步回升，但T 波倒置進一步加深，T 波倒置一直持續(xù)到9 月28 日左右逐漸轉(zhuǎn)為雙向，進而10 月18 日恢復(fù)直立。

圖1 患者發(fā)病過程中心電圖的動態(tài)演變過程

患者入院后心肌酶輕度升高（圖2），8 月28 日即達峰值（cTnT 0.242 ng/ml，cTnI 2.288 μg/L），后逐漸回落，9 月9 日降至正常范圍；而患者入院后NTproBNP 升高程度明顯超過心肌酶升高的程度，9 月1 日升至最高32 168 pg/ml，并且回落緩慢，9 月27日回落至平時水平（120.3 pg/ml）（圖2）。

圖2 患者血清心肌肌鈣蛋白和NT-proBNP 水平變化

定期床旁超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)患者左心室室壁運動短期內(nèi)經(jīng)歷了由整體收縮功能正常到廣泛減弱再到完全恢復(fù)的變化過程（圖3）：8 月29 日即檢測到左心室中部、心尖部室壁運動彌漫性明顯減低，心尖部圓隆，左心室基底段收縮相對增強，LVEF降至35%；8 月31 日左心室心腔呈現(xiàn)典型的“章魚壺”形態(tài)；9 月5 日左心室中部、心尖部球形變恢復(fù)至正常形態(tài)，室壁運動恢復(fù)正常，LVEF 升至60%。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，最后診斷為重癥感染的軀體應(yīng)激誘發(fā)的Takotsubo 綜合征。繼續(xù)強化抗感染及營養(yǎng)支持治療，不加用抗血小板藥物。之后感染得到有效控制，9 月27 日成功拔除氣管插管，10 月8 日停用所有抗生素。待患者全身狀況基本穩(wěn)定后，于10 月11 日行磁共振冠狀動脈成像（CMRA）提示冠狀動脈疾病報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CAD-RADS）4A 類，左前降支近中段重度狹窄可能，可見側(cè)支血管形成，其他血管未見有意義狹窄（圖4）；因患者高齡，未進一步行心肌釓增強掃描，心臟磁共振成像（CMR）未見明顯室壁運動異常和心肌梗死征象。隨訪6 個月，患者無胸悶、胸痛、氣短癥狀，反復(fù)查心肌酶、NT-proBNP 正常，2022 年4 月復(fù)查超聲心動圖未見節(jié)段性室壁運動異常，LVEF 58%。

圖3 患者超聲心動圖表現(xiàn)演變過程

圖4 患者磁共振冠狀動脈成像

2 討論

本例超高齡老年患者在重癥感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)了急性心肌損傷，以心力衰竭為主要表現(xiàn)，伴隨NTproBNP 顯著升高、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T 波倒置和可逆的、超過單支血管供血范圍的、廣泛室壁運動障礙，超聲心動圖可見左心室中部和心尖球樣變，均支持Takotsubo 綜合征的診斷。治療上，避免了強化抗栓治療，而是積極抗感染、抗炎、糾正休克和低氧血癥，避免了大出血、多臟器衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)，保證了患者順利拔除氣管插管直至康復(fù)，并使心臟較長時間維持了功能良好狀態(tài)。本例患者為老年男性，無情感應(yīng)激、神經(jīng)系統(tǒng)病變等易感因素，CMRA 不能除外冠狀動脈基礎(chǔ)病變，給Takotsubo 綜合征的鑒別診斷造成了一定困難；此外，本例患者因合并出血未行急診冠狀動脈造影和左心室造影，缺乏診斷Takotsubo 綜合征的金標準，同時因高齡未行心肌釓增強掃描，無法完全排除心肌梗死的診斷。

老年重癥感染患者常常出現(xiàn)急性心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，臨床上常擬診為非ST 段抬高型心肌梗死，從而將抗栓和血運重建治療提上議程。事實上，這部分患者存在顯著的異質(zhì)性[1]：炎癥可能誘發(fā)冠狀動脈斑塊的破裂，導(dǎo)致血栓形成造成1 型心肌梗死（屬急性冠狀動脈綜合征范疇）；感染性休克導(dǎo)致的心動過速、低灌注、低氧血癥可能誘發(fā)2 型心肌梗死（繼發(fā)性心肌梗死）；而膿毒血癥本身或繼發(fā)的兒茶酚胺大量釋放也可能直接造成非缺血性心肌損傷（NIMI，包括膿毒血癥性心肌損傷和Takotsubo 綜合征等）[2-4]。隨著近年cTn 的廣泛應(yīng)用，人們逐漸認識到2 型心肌梗死和NIMI 發(fā)病率并不低于1 型心肌梗死[5]，特別在75 歲以上的cTn 升高的高齡老年患者中，2 型心肌梗死和NIMI 的發(fā)病率甚至超過1 型心肌梗死[6]。

三種心肌損傷主要亞型中，1 型心肌梗死患者需要強化抗栓和盡早實施血運重建，而2 型心肌梗死和NIMI 治療重點應(yīng)放在治療原發(fā)病、解除誘因。因此，面對此類患者，首先應(yīng)判斷是否存在心肌缺血的證據(jù)，如典型的缺血性胸痛、對應(yīng)冠狀動脈分布的ST 段抬高或壓低以及和心電圖對應(yīng)的節(jié)段性室壁運動異常等，鑒別出心肌梗死；然后尋找是否有心肌氧供需失衡的情況，如持續(xù)的快速心律失常、低氧血癥、低血壓、重度貧血和冠狀動脈痙攣等，鑒別出2 型心肌梗死；對于合并其他重癥疾病或外科手術(shù)圍術(shù)期的患者，應(yīng)更傾向于考慮2 型心肌梗死或NIMI；國際Takotsubo 注冊登記（InterTAK）診斷評分＞70 分應(yīng)考慮Takotsubo 綜合征[7]。雖然目前國內(nèi)外學(xué)者提出了一系列臨床路徑來指導(dǎo)心肌損傷亞型的鑒別診斷[8-9]，但老年重癥患者常常存在癡呆、表述不清、合并慢性心力衰竭、慢性腎臟病、貧血等情況，因果難以判斷，往往不能在第一時間做出鑒別診斷。此時，嚴密觀察病情發(fā)展可提供新的有效信息，有助于調(diào)整和明確診斷，如未抗栓或血運重建室壁運動短期內(nèi)完全恢復(fù)應(yīng)考慮心肌損傷，近期研究顯示，CMR T2 加權(quán)序列對AMI 后水腫心肌的識別具備臨床實用價值[10]?？傊R床上對于高齡老年重癥患者出現(xiàn)心肌損傷的情況，應(yīng)在患者整體臨床背景下，判斷每種亞型可能性的大小，權(quán)衡相應(yīng)檢查和治療可能帶來的獲益和風(fēng)險，謹慎決策并嚴密觀察療效和并發(fā)癥，及時調(diào)整診斷和治療策略。同時，應(yīng)積極開展相關(guān)領(lǐng)域研究，以找到一些新的特異的標記物來進行早期床旁鑒別診斷，減少治療延誤或治療過度[11]。

本研究采用的試驗符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標準和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會最新修訂的《赫爾辛基宣言》 的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突