鄭文成，昃峰，李學(xué)斌，李鼎，周旭，段江波，王龍，苑翠珍

近年來，隨著心臟起搏裝置植入的增加，植入裝置發(fā)生感染的概率也在增加[1]，包括單純囊袋感染、菌血癥以及感染性心內(nèi)膜炎。按照指南要求，發(fā)生上述感染，建議將起搏系統(tǒng)完全移除，待感染完全控制后再植入新的起搏裝置[2]。對于起搏器依賴患者，在等待感染控制期間需要植入臨時(shí)起搏器進(jìn)行過渡[3]。傳統(tǒng)的使用球囊漂浮導(dǎo)管以及經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏的方式可保留的時(shí)間較短且并發(fā)癥發(fā)生率很高，尤其是電極脫位率更高[4]。既往研究曾證實(shí)心室主動(dòng)電極體外臨時(shí)起搏較為安全[5-6]。這種臨時(shí)起搏方式，于右心室植入主動(dòng)固定電極，然后連接體表的脈沖發(fā)生器，并將脈沖發(fā)生器程控為僅雙極模式作為臨時(shí)起搏的橋接。本研究選擇起搏器感染且起搏器依賴的患者，以評價(jià)心室主動(dòng)電極體外臨時(shí)起搏在中國患者中應(yīng)用的安全性及有效性。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2014 年1 月至2022 年1 月于北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的因起搏器感染行電極拔除術(shù)且起搏器依賴患者共415 例，均使用心室主動(dòng)電極體外橋接臨時(shí)持續(xù)起搏。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）囊袋感染包括破潰及囊袋膿腫，菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎；（2）接受經(jīng)靜脈起搏器電極拔除治療；（3）患者為起搏器依賴，再植入新的起搏器之前需要臨時(shí)起搏器橋接。本研究獲北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2016PH130-01），所有患者均簽署書面知情同意書。

心室臨時(shí)主動(dòng)電極植入方法：感染裝置拔除之前，所有患者會接受起搏器程控以確定患者是否存在起搏器依賴，起搏器依賴的標(biāo)準(zhǔn)：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有明顯的癥狀性心動(dòng)過緩；（2）高度或完全性房室阻滯或自主心率＜40 次/min；（3）慢心率相關(guān)的獲得性長QT 綜合征[7]。對于起搏器依賴的患者術(shù)中及術(shù)后均需要臨時(shí)起搏支持。術(shù)前在X 線指引下首先經(jīng)股靜脈植入心室四極導(dǎo)管到達(dá)右心室心尖部做臨時(shí)起搏備用，完善雙側(cè)肘靜脈造影確定雙側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈是否通暢，穿刺前完成囊袋的清創(chuàng)及消毒，并拔除起搏系統(tǒng)，以感染側(cè)的鎖骨下或腋靜脈為穿刺入路（對側(cè)作為新的永久起搏器植入部位），穿刺點(diǎn)避開感染區(qū)域且盡量遠(yuǎn)離感染切口，同時(shí)經(jīng)穿刺針進(jìn)導(dǎo)引鋼絲的時(shí)候確保鋼絲不通過囊袋空腔，如果肘靜脈造影發(fā)現(xiàn)感染側(cè)鎖骨下或腋靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，則選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺入路，穿刺成功后沿鋼絲置入7 F 可撕開鞘，將永久起搏器使用的心室主動(dòng)固定電極（ST 1888TC 或2088TC，58 cm，美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）固定在右心室間隔部。測試心室電極的阻抗、振幅及閾值，均符合要求后電極導(dǎo)線尾端在體外與再利用的永久起搏器脈沖發(fā)生器相連，起搏模式為單腔起搏，雙極起搏、雙極感知，將脈沖發(fā)生器固定在患者頸部或者肩部盡量遠(yuǎn)離囊袋感染的部位，撤出股靜脈入路的四極心室電極。如果患者因單腔起搏模式而出現(xiàn)低血壓、頭暈等表現(xiàn)需要房室順序起搏時(shí)，則需要植入一根心房電極至右心耳，體外連接起搏器為雙腔起搏模式。

觀察指標(biāo)：所有患者入院后均記錄一般臨床資料，完善超聲心動(dòng)圖及X 線檢查，證實(shí)有無心腔內(nèi)贅生物的形成，術(shù)前行雙側(cè)血培養(yǎng)，電極拔除術(shù)后再次抽血培養(yǎng)。單純囊袋感染患者血培養(yǎng)陰性＞48 h后，可在感染對側(cè)胸壁植入新的永久起搏器。感染性心內(nèi)膜炎患者需要起搏器拔除后＞14 d，且血培養(yǎng)陰性＞72 h 后再次植入新的永久起搏器。新的永久起搏器在感染對側(cè)植入成功后拔除臨時(shí)心室主動(dòng)電極。觀察臨時(shí)起搏器相關(guān)并發(fā)癥：（1）電極穿孔，患者往往會突然出現(xiàn)明顯的胸痛，程控時(shí)發(fā)現(xiàn)雙極不能起搏或起搏閾值明顯升高，心室雙極感知不良，超聲心動(dòng)圖可見心包積液，胸部CT 可見穿出心室肌的電極頭端；（2）電極脫位，患者起搏閾值明顯升高或不能起搏，感知＜2 mV 或無感知，需立即行電極復(fù)位；（3）臨時(shí)起搏電極體表穿刺點(diǎn)周圍局部感染；（4）臨時(shí)起搏相關(guān)的發(fā)熱，臨時(shí)起搏器橋接過程中新出現(xiàn)的發(fā)熱。

隨訪：所有患者出院后會進(jìn)行每月1 次門診隨訪，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者可以通過電話或者視頻連線方式進(jìn)行每月1 次隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 415 例患者的臨床特征

415 例患者平均年齡（63.8±11.7）歲，男性315 例（75.9%）。局部囊袋感染310 例（74.7%，圖1A），菌血癥75 例（18.1%），感染性心內(nèi)膜炎30 例（7.2%）。合并癥包括高血壓150 例（36.1%）、糖尿病78 例（18.8%）、慢性腎功能衰竭38 例（9.2%）、貧血26 例（6.3%）、心肌病96 例（23.1%）。左心室射血分?jǐn)?shù)（61.1±12.3）%。

圖1 囊袋感染及橋接起搏器

2.2 415 例患者感染裝置的特征（表1）

表1 415 例患者感染裝置的特征[例(%)]

在感染裝置中，單腔起搏器105 例（25.3%），雙腔起搏器225 例（54.2%），單腔植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器65 例（15.7%），雙腔植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器20 例（4.8%）。在臨時(shí)起搏適應(yīng)證中病態(tài)竇房結(jié)綜合征185 例（44.6%）,高度或完全性房室阻滯230 例（55.4%）。臨時(shí)起搏電極入路為同側(cè)鎖骨下或腋靜脈315 例（75.9%，圖1B），右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路100例（24.1%，圖1C）。僅需要植入右心室間隔部臨時(shí)起搏電極405 例（97.6%，圖1D），采用右心耳+右心室間隔部雙腔體外臨時(shí)起搏模式10 例（2.4%）。

2.3 415 例患者臨時(shí)起搏參數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥（表2）

表2 415 例患者臨時(shí)起搏電極參數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥[例(%)]

臨時(shí)起搏電極保留時(shí)間為（15.3±11.6）d，新的起搏器植入后，臨時(shí)起搏電極被移除，臨時(shí)起搏器起搏閾值、感知靈敏度及電極阻抗均在正常范圍內(nèi)。有4 例（0.9%）患者出現(xiàn)了臨時(shí)起搏相關(guān)并發(fā)癥，其中2 例（0.5%）出現(xiàn)電極脫位，予以立即復(fù)位；1 例（0.2%）出現(xiàn)穿刺同側(cè)腋靜脈入路的部位局部紅腫伴膿性滲出，改穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈后紅腫逐漸消退；1例（0.2%）同側(cè)鎖骨下靜脈入路臨時(shí)起搏橋接過程中新出現(xiàn)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性，拔除臨時(shí)起搏電極改右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路后24 h 內(nèi)體溫恢復(fù)到正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

2.4 隨訪結(jié)果

415 例患者中，385 例（92.8%）規(guī)律接受隨訪,中位隨訪時(shí)間為24.5（7.8，51.3）個(gè)月，其中310 例（80.5%）隨訪超過了1 年,只有1 例（0.3%）在起搏器拔除及再植入4 年后出現(xiàn)再植入部位囊袋感染，于是再次拔除感染的起搏系統(tǒng)，擇期再次植入，前后兩次感染所培養(yǎng)出的細(xì)菌完全不同。隨訪過程中未發(fā)生與起搏器感染相關(guān)的死亡病例。

3 討論

本研究報(bào)道了心室主動(dòng)電極臨時(shí)起搏橋接的安全性、可靠性以及非常低的并發(fā)癥發(fā)生率。該研究也是目前入選病例較多的一個(gè)關(guān)于心室主動(dòng)電極體外橋接起搏的研究，傳統(tǒng)的臨時(shí)起搏器電極脫位率可高達(dá)14.3%[4,8]，而本研究僅為0.5%。對于起搏器依賴的患者而言，起搏電極的脫位會引起很大風(fēng)險(xiǎn)，輕者出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過緩，重者可出現(xiàn)心臟停跳甚至引發(fā)惡性心律失常危及生命。心室主動(dòng)固定電極導(dǎo)線頭端為螺旋電極，體外連接永久起搏器，保證了臨時(shí)起搏系統(tǒng)的穩(wěn)定性，極大地降低了電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于患者下肢無需制動(dòng)，可自由活動(dòng)，也就大大降低了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中無一例下肢靜脈血栓形成。

對于起搏器感染的患者，指南建議拔除所有的電極導(dǎo)線[2]，對于這些患者起搏系統(tǒng)拔除后需要抗生素治療，直到血培養(yǎng)陰性后方可考慮在對側(cè)植入新的起搏器。在這一等待的過程中，需要長時(shí)間的臨時(shí)起搏，有研究顯示起搏器依賴的感染性心內(nèi)膜炎患者最長臨時(shí)起搏時(shí)間高達(dá)1 個(gè)月[5]，而本研究臨時(shí)起搏停留時(shí)間為（15.3±11.6）d。

Pecha 等[5]報(bào)道臨時(shí)起搏電極在感染側(cè)橋接起搏，無臨時(shí)起搏器相關(guān)性感染發(fā)生。在本中心為了保證感染對側(cè)作為新的起搏器植入部位，通常在充分清除感染側(cè)傷口后，將橋接的心室電極穿刺入路選在感染側(cè)的鎖骨下或腋靜脈，必要時(shí)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺入路，為了最大限度地降低臨時(shí)起搏相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)，穿刺時(shí)盡量遠(yuǎn)離感染的囊袋并且保證了導(dǎo)引鋼絲不在感染的囊袋中穿過。本研究中僅有2 例（0.5%）患者出現(xiàn)了感染，1 例為局部穿刺點(diǎn)紅腫伴膿性分泌物，1 例發(fā)生與臨時(shí)起搏電極植入相關(guān)的發(fā)熱，均通過改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路重新植入臨時(shí)起搏電極后好轉(zhuǎn)。有報(bào)道起搏器植入后同側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞率較高，甚至大于30%[9-10]。因此在橋接起搏器之前，所有患者均先完善雙側(cè)肘靜脈造影，以評估感染側(cè)鎖骨下或腋靜脈情況，如發(fā)現(xiàn)感染側(cè)穿刺靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，則選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為橋接臨時(shí)起搏電極入路。Cipriano 等[10]報(bào)道右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最適合體外橋接臨時(shí)起搏器的入路，且未發(fā)現(xiàn)臨時(shí)起搏相關(guān)的感染病例。

在本中心，每年有上百臺感染裝置被拔除[11]，大多數(shù)患者的起搏器功能和電量均處于較好的狀態(tài)，對于這些起搏器會在充分的消毒滅菌后再利用，待血培養(yǎng)陰性后擇期將其植入到患者對側(cè)。2014 年本中心曾報(bào)道了99 例患者再植入經(jīng)過充分消毒的原起搏器，113 例患者植入新的起搏器，兩組患者在長達(dá)3.52 年的隨訪過程中，再感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[12]。

本研究在中位隨訪24.5（7.8，51.3）個(gè)月的過程中，只有1 例患者在拔除感染裝置再植入4 年后再次感染，但是前后兩次感染所培養(yǎng)出的細(xì)菌完全不同，這表明第二次感染可能獨(dú)立于第一次感染，屬于孤立性事件。

主動(dòng)固定電極臨時(shí)起搏雖然可行且顯著降低電極脫位等相關(guān)并發(fā)癥，但是其基本操作相對復(fù)雜且費(fèi)用偏高，因此，認(rèn)為其主要適用于起搏器完全依賴且需要長時(shí)間起搏的患者，但是長時(shí)間右心室起搏可引起心室內(nèi)失同步[13]，對于短時(shí)間的臨時(shí)起搏，比如介入手術(shù)中或外科手術(shù)中臨時(shí)起搏保駕以及緊急臨時(shí)起搏的時(shí)候，傳統(tǒng)的臨時(shí)起搏方式仍為首選。本研究仍有一定的局限性，為單中心、回顧性研究，另外數(shù)據(jù)分析可能有偏差，沒有進(jìn)行對照研究。

綜上所述，心室主動(dòng)電極臨時(shí)體外持續(xù)起搏在起搏器感染且依賴的患者中的應(yīng)用是安全且可行的，在選擇性的患者中值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突