楊旭燕，李新華

1 臨床資料

患者男，7歲，身高108 cm，體重17 kg，軀干白斑4年，泛發(fā)全身1年?；颊哂?年前因“慢性肉芽腫病”行同性別異體臍血造血干細(xì)胞移植治療，供者無(wú)親緣關(guān)系。移植后常規(guī)給予甲潑尼龍、他克莫司免疫抑制治療，治療8個(gè)月后軀干局部皮膚出現(xiàn)白斑，未治療，2年前甲潑尼龍減量至0.5 mg/d時(shí)停藥，期間白斑穩(wěn)定，受累面積未擴(kuò)大。1年前白斑在較短時(shí)間內(nèi)泛發(fā)全身，主要累及頭面、頸部、軀干和四肢?；颊邿o(wú)白癜風(fēng)家族史。體檢：患者一般情況可，發(fā)育遲緩，身高及體重低于同齡兒童水平；心肺腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。皮膚科情況：頭面、軀干、四肢可見(jiàn)彌漫性、對(duì)稱(chēng)分布的、大小不等的色素脫失島，皮損邊界清楚(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲功均正常。皮膚CT示：皮損黑色素?fù)p傷嚴(yán)重，部分皮損處黑色素完全缺失，黑色素環(huán)的密度和亮度呈不同程度減少(圖2)。Wood燈示：皮損邊界清，呈瓷白色(圖3)。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前診斷為：白癜風(fēng)。治療：窄譜中波紫外線照射(起始劑量0.15 J，隔日1次，每次增加0.05 J，逐步增加至2.45 J后維持照射4周后停4周為1個(gè)療程)；外用0.1%他克莫司軟膏2次/d?；颊咭?guī)律光療1個(gè)療程，皮疹恢復(fù)較為理想，未出現(xiàn)新發(fā)白斑，原有皮損邊界逐漸變清(圖4～5)。目前病情穩(wěn)定，正在定期隨訪中。

圖1a 軀干、四肢色素脫失島；圖1b 雙手色素脫失島Fig.1a Trunk and limbs pigment loss island；Fig.1b Dextral depigmentation island

圖2a～2b 治療前皮膚CTFig.2a～2b CT examination of skin before treatment

圖4a 軀干皮膚色素脫失島變?。粓D4b 雙手色素增加Fig.4a The pigment loss island of trunk skin becomes smaller; Fig.4b Pigment increases in the hands

圖5a 軀干、四肢部分色素環(huán)恢復(fù)；圖5b 雙手部分色素環(huán)恢復(fù)Fig.5a Pigment rings were recovered in torso and limbs; Fig.5b Partial pigment ring recovery of hands

2 討論

白癜風(fēng)(vitiligo)是一種獲得性自身免疫性皮膚病，以皮膚黑素細(xì)胞減少為特點(diǎn)，固有免疫和適應(yīng)性免疫機(jī)制在白癜風(fēng)黑素細(xì)胞破壞中起關(guān)鍵作用[1]。異基因造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)治療過(guò)程中伴發(fā)白癜風(fēng)很少被單一報(bào)道，通常伴隨移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)出現(xiàn)[2]。當(dāng)HSCT患者發(fā)生GVHD時(shí)，產(chǎn)生的抗體可能作為自身免疫性疾病的觸發(fā)因素來(lái)啟動(dòng)以破壞黑素細(xì)胞為重點(diǎn)的自身免疫性反應(yīng)，從而皮膚出現(xiàn)白癜風(fēng)樣改變[3]。有報(bào)道[4]認(rèn)為白癜風(fēng)可以作為HSCT后的一種獨(dú)立GVHD。HSCT導(dǎo)致白癜風(fēng)的可能機(jī)制：①被動(dòng)轉(zhuǎn)移供體免疫，即供體自身抗體通過(guò)造血干細(xì)胞移植轉(zhuǎn)移給受體而造成[1]；②由黑素細(xì)胞特異性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的供體T細(xì)胞對(duì)受體環(huán)境出現(xiàn)反應(yīng)而破壞受體黑素細(xì)胞[5]；③HSCT后受體免疫紊亂可引起或重新激活白癜風(fēng)[4]。此外，慢性移植物抗宿主病史、患原發(fā)性免疫缺陷病和移植時(shí)的年齡<10歲，是HSCT后發(fā)生白癜風(fēng)的高危因素[6]。慢性肉芽腫性疾病(chronic granulomatous disease，CGD)是一種由煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶復(fù)合物基因改變引起的原發(fā)性免疫缺陷，HSCT是CGD的唯一明確的治療方法[7]，由于臍血干細(xì)胞移植發(fā)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)較低因而被較多應(yīng)用于治療該病[8]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)慢性肉芽腫病臍血干細(xì)胞移植治療中伴發(fā)白癜風(fēng)樣皮疹報(bào)道。

本報(bào)告所述的患者在異體臍血移植治療過(guò)程中出現(xiàn)白癜風(fēng)樣皮疹，且無(wú)其他移植物抗宿主病，但患者既往患有慢性肉芽腫性疾病，并且有長(zhǎng)達(dá)3年的免疫抑制治療史，臍血干細(xì)胞移植年齡在3歲，這均提示這種脫色為白癜風(fēng)的色素減退，尚沒(méi)有直接證據(jù)表明白癜風(fēng)樣皮疹的出現(xiàn)與臍血干細(xì)胞移植治療有直接相關(guān)性，同時(shí)原發(fā)性免疫缺陷疾病與白癜風(fēng)發(fā)生之間的相關(guān)性值得關(guān)注。關(guān)于HSCT治療中出現(xiàn)的白癜風(fēng)尚無(wú)治愈報(bào)道，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及紫外線光療對(duì)于穩(wěn)定病情具有積極的作用。研究發(fā)現(xiàn)，光療具有促凋亡、免疫調(diào)節(jié)、止癢、抗纖維化、促色素沉著和促益生元的作用，進(jìn)而促進(jìn)各種皮膚病的臨床改善，其中包括GVHD和白癜風(fēng)[9]。NB-UVB聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、類(lèi)固醇激素或者酪氨酸激酶抑制劑三者之一均可加快白癜風(fēng)患者復(fù)色[10]。最新研究發(fā)現(xiàn)UVB治療可增加血液循環(huán)中的Treg細(xì)胞、TGF-β和IL-1含量[9]，紫外線療法對(duì)于HSCT治療中伴發(fā)白癜風(fēng)的患者具有較高的潛在價(jià)值。