許 戈，孟 帥，李 杰，趙 琦，李曉霞，路 程，左 梅

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)廣泛應用于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI)病人，其中一部分病人接受冠狀動脈造影時發(fā)現(xiàn)梗死相關動脈(infract-related artery，IRA)自發(fā)再通，即心肌梗死溶栓臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級已經(jīng)達到2級或3級[1]。既往有研究表明，吸煙、高血壓、年齡是影響STEMI病人發(fā)生自發(fā)再灌注的因素[2]，但又有研究指出梗死相關動脈部位、白細胞計數(shù)是影響自發(fā)再灌注的因素[3]。目前對糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關動脈自發(fā)再通的主要因素暫無定論。三酰甘油葡萄糖乘積(triglyceride-glucose index，TyG)指數(shù)是由空腹血糖和三酰甘油值計算得到的一種反映胰島素抵抗的簡易、廉價的指標[4]，較高的TyG指數(shù)與主要不良心腦血管事件的風險增加相關[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗對糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關動脈的自發(fā)再通有影響。但TyG指數(shù)對梗死相關動脈自發(fā)再通影響的研究較少。本研究旨在通過對糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人的臨床資料進行分析，探討TyG指數(shù)與自發(fā)再灌注的關系，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年1月—2018年12月于延安大學咸陽醫(yī)院胸痛中心接受急診PCI的STEMI病人227例。入選標準：①新發(fā)STEMI病人；②發(fā)病12 h內接受急診PCI；③未使用過溶栓藥物。STEMI診斷標準符合2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]。排除標準：①既往有血液系統(tǒng)疾病史；②糖尿病、空腹血糖偏高和有糖耐量異常史者；③合并嚴重肝、腎功能不全者；④抗凝及抗血小板禁忌證；⑤既往有PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)手術史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 資料收集 通過電子病歷收集所有病人的基線資料和左心室功能指標等。其中，基線資料包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、體質指數(shù)(BMI)、收縮壓、心率；左心室功能指標包括左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。PCI術后次日，采集病人空腹外周靜脈血，檢測白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、總膽固醇、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、超敏心肌肌鈣蛋白I(high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI)等生化指標。TyG指數(shù)=LN[TG(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2][6]。

1.3 冠狀動脈造影檢查及分組 所有病人入院后2 h內通過橈動脈路徑行冠狀動脈造影，采用TIMI血流分級評估冠狀動脈血流情況，結果分析由2名具有豐富經(jīng)驗且對結果不知情的冠心病介入專業(yè)人員完成。依據(jù)文獻采用Gensini評分系統(tǒng)對每支冠狀動脈狹窄程度進行定量評定并計算Gensini積分值[7]，根據(jù)TIMI血流分級分為自發(fā)再灌注組(TIMI血流2級或3級)與非自發(fā)再灌注組(TIMI血流0級或1級)。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 自發(fā)再灌注組65例，非自發(fā)再灌注組162例。兩組Gensini得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、BMI、病變血管支數(shù)、梗死相關血管、收縮壓、心率、LVEF、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 兩組血紅蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、NT-proBNP、總膽固醇、三酰甘油、ApoA1、ApoB、hs-cTnI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；自發(fā)性再灌注組白細胞計數(shù)、TyG指數(shù)均低于非自發(fā)再灌注組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組實驗室指標比較(±s)

2.3 相關分析結果 TyG指數(shù)與Gensini得分呈正相關(r=0.226，P=0.001)，而TyG指數(shù)與病變血管支數(shù)無相關性(r=0.114，P=0.087)。

2.4 回歸分析結果 以白細胞計數(shù)、Gensini得分及TyG指數(shù)為自變量，以梗死相關動脈是否發(fā)生自發(fā)再灌注為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，白細胞計數(shù)、Gensini得分及TyG指數(shù)是糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關動脈自發(fā)再通的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響IRA自發(fā)再通的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

如今，大約50%的STEMI病人接受了PCI[8]，冠狀動脈造影結果顯示，梗死相關血管自發(fā)再通，但自發(fā)性再通的發(fā)生機制并不完全明確，可能跟冠狀動脈痙攣、血栓溶解、炎性反應等有關。

本研究對此進行了相關研究，高血壓、肥胖、吸煙等既是冠心病的危險因素，也與胰島素抵抗有關聯(lián)。胰島素抵抗是正常人群和糖尿病病人的心血管危險因素[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗影響血流再通的可能原因為：①胰島素抵抗與炎癥反應相互影響，相互促進，在動脈粥樣硬化斑塊的形成、增長、破裂及形成血栓的過程中起著重要作用[10]；②胰島素抵抗狀態(tài)下更易出現(xiàn)血脂異常，主要包括高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥[11]；③胰島素抵抗可通過增加凝血因子濃度和血小板活性，導致機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)[12]。TyG指數(shù)是評估胰島素的簡易指標，該指標易于測量和適用于臨床實踐，也不需要特定的技術或使用多個變量來計算。有研究觀察了5 014例病人，發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)有助于早期識別出心血管事件高危個體[13]。 Gensini評分是一種廣泛使用且簡單的評分系統(tǒng)，可以通過血管造影確定冠狀動脈疾病的嚴重程度，既往研究表明，Gensini得分與住院期間和PCI術后6個月時較低的不良心血管事件(MACE)相關，其可用于預測PCI后STEMI病人的短期MACE[14]。在國外一項長達8年的長期隨訪研究中，Gensini得分結合臨床可用于預測冠狀動脈疾病病人的心血管預后[15]。本研究中TyG指數(shù)與Gensini得分呈明顯正相關(r=0.226，P=0.001)，提示TyG指數(shù)是反應冠狀動脈狹窄病變程度的良好指標。白細胞是重要的炎癥反應標志，在粥樣硬化斑塊破裂部位經(jīng)常會出現(xiàn)炎癥反應[16]，炎癥貫穿于冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展始終[17]。Friedman等[18]觀察到白細胞計數(shù)的增加與心肌梗死風險的增加有關，Schlant等[19]觀察到白細胞計數(shù)的增加是心肌梗死后死亡率的預測因子。亦有研究證實白細胞計數(shù)升高造成高凝狀態(tài)，易導致慢血流和無復流的發(fā)生。白細胞計數(shù)在梗死相關動脈自發(fā)再通中的作用機制可能為隨著白細胞計數(shù)升高，通過產(chǎn)生組織因子為凝血酶生成提供催化表面[20]，同時可能與血小板相互作用，促進血小板聚集、黏附，導致血栓形成。

在本研究中，自發(fā)性再灌注組白細胞計數(shù)、Gensini得分、TyG指數(shù)低于非自發(fā)再灌注組，差異有統(tǒng)計學意義，進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，白細胞計數(shù)、Gensini得分、TyG指數(shù)是糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關動脈自發(fā)再通的獨立影響因素。但尚存在一定的局限性：①該指標僅計算了PCI術后次日的TyG指數(shù)，未對其進行動態(tài)觀察，故可能存在測量誤差；②本研究為單中心研究，樣本量較少，研究還存在諸多不足。