歐陽雨亭 費(fèi)一洋 楊與凡 楊 波△

破壞性心境失調(diào)障礙(Disruptive Mood Dysregulation Disorder，DMDD)是美國精神醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》(DMS-5)中新增的疾病類別。作為一種兒童及青少年精神疾病，DMDD具有持續(xù)性易激惹(chronic irritability)和間歇性情緒爆發(fā)(temper outburst)兩個(gè)特征，診斷年齡區(qū)間在6～18歲。DMDD基于下述兩個(gè)原因設(shè)立：第一，DMDD的兒童和青少年此前常被診斷為雙相情感障礙(Bipolar Disorder，BD)，然而越來越來多研究者發(fā)現(xiàn)，二者在遺傳因素、生理因素、氣質(zhì)類型等方面存在差異[1]。第二，DMDD患兒在患病4年后，顯示出更多需要精神治療的臨床病癥，如抑郁障礙、焦慮障礙[2]。因此，DMDD的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，對(duì)于防治重性精神疾病尤為重要。

DMDD正在引起國際精神病醫(yī)學(xué)界的重視。流行病學(xué)的研究顯示，DMDD在兒童及青少年中有較高的發(fā)病率。一項(xiàng)針對(duì)美國3258位2～17歲的兒童和青少年的研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡兒童的3個(gè)月內(nèi)時(shí)點(diǎn)患病率為0.8～3.3%[3]。另一項(xiàng)研究表明，DMDD患兒的終生患病率為7.46%[4]。研究還顯示，DMDD與抑郁障礙、對(duì)立違抗性障礙、品行障礙、注意多動(dòng)缺陷等精神疾病存在較高的共病率，62%～92%的DMDD病癥會(huì)與另一種精神障礙同時(shí)發(fā)生，32%～68%的患兒既出現(xiàn)情緒障礙又出現(xiàn)行為障礙[3-4]。但DMDD在國內(nèi)還不曾有流行病學(xué)研究，僅有幾篇與DMDD治療相關(guān)的文獻(xiàn)。考慮到DMDD正在引起國際醫(yī)學(xué)界的重視，本文對(duì)其成因、診斷與干預(yù)措施的進(jìn)展進(jìn)行闡述，旨在為后續(xù)研究和臨床實(shí)踐提供參考。

1 成因研究

1.1 生理缺陷

1.1.1 遺傳致病因子 遺傳因素對(duì)DMDD患病率的影響已得到多項(xiàng)研究證實(shí)。2019年，Moore等人[3]從遺傳學(xué)視角對(duì)DMDD的成因開展研究。他們將破壞性心境失調(diào)分為緊張性易激惹(tonic irritability)和間歇性易激惹(phasic irritability)兩個(gè)維度。緊張性易激惹定義為持續(xù)憤怒和脾氣暴躁，間歇性易激惹則定義為強(qiáng)烈的憤怒激增。該研究對(duì)1431對(duì)雙胞胎及其父母開展臨床訪談，研究結(jié)果表明間歇性易激惹的遺傳力影響，大約占潛在表征差異的59%，41%由環(huán)境因素導(dǎo)致；緊張性易激惹的遺傳力影響為54%，易激惹頻率和強(qiáng)度的遺傳力分別為61%和63%。

有關(guān)精神疾病的表觀遺傳機(jī)制，以DNA甲基化的研究最為成熟，然而這一機(jī)制在兒童精神病理學(xué)還鮮有關(guān)注。對(duì)此，Carola等人[5]的研究表明，DMDD兒童的整體DNA甲基化水平與正常兒童相比，不存在顯著差異。值得注意的是，母親整體DNA甲基化水平與母親敵意、人際關(guān)系敏感、神經(jīng)質(zhì)和一般嚴(yán)重程度指數(shù)顯著相關(guān)，即心理健康狀態(tài)良好的母親整體DNA甲基化水平較低。此外，他們發(fā)現(xiàn)母親心理健康對(duì)兒童癥狀嚴(yán)重程度的影響，獨(dú)立于母親和兒童的DNA甲基化水平。

1.1.2 腦功能異常 DMDD患者存在情緒處理功能障礙。在一項(xiàng)面部影響識(shí)別任務(wù)中，DMDD患者對(duì)所有的面部情緒，經(jīng)常表現(xiàn)出杏仁核過度激活。雙相情感障礙患者，則只在面對(duì)可怕表情時(shí)，出現(xiàn)杏仁核過度激活癥狀[6]。運(yùn)用漂移-擴(kuò)散模型的功能性磁共振成像研究顯示，高易激惹的青少年對(duì)憤怒面孔表現(xiàn)出注意偏向，并且這種注意偏向與杏仁核-前額葉連接異常相關(guān)[7]。腦磁圖技術(shù)還顯示，與健康對(duì)照組相比，DMDD患者的額內(nèi)側(cè)回和前扣帶回皮質(zhì)的激活更大，BD受試者的腦島激活減少且額上回激活增加[6]。

DMDD亦受意識(shí)控制影響，有學(xué)者從正負(fù)反饋認(rèn)知以及情緒調(diào)節(jié)兩個(gè)角度，探討導(dǎo)致DMDD發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。Meyers等人[8]認(rèn)為，結(jié)果性非獎(jiǎng)勵(lì)(frustrative non-reward)和獎(jiǎng)勵(lì)預(yù)測誤差過程(reward prediction error)的功能障礙，可能導(dǎo)致DMDD癥狀。而患有持續(xù)性易激惹和情緒調(diào)節(jié)能力缺乏的兒童，通常表現(xiàn)出較低的挫折耐受性，這強(qiáng)化了來自負(fù)價(jià)值領(lǐng)域的結(jié)果性非獎(jiǎng)勵(lì)過程的作用，同時(shí)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)前扣帶皮層功能障礙。Scheinost等人[9]運(yùn)用功能性磁共振成像進(jìn)行的結(jié)果性非獎(jiǎng)勵(lì)功能連接能力的研究表明，易激惹的個(gè)體差異可能與沮喪的功能連接相關(guān)，這是一種表型相關(guān)狀態(tài)(phenotype-relevant state)。預(yù)測易激惹的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布廣泛，主要存在于運(yùn)動(dòng)-感覺網(wǎng)絡(luò)(motor-sensor)及其與皮層下和突顯網(wǎng)絡(luò)的連接之間，以及這些網(wǎng)絡(luò)與額葉和額葉內(nèi)側(cè)網(wǎng)絡(luò)之間。也有學(xué)者通過神經(jīng)影像學(xué)建模，檢驗(yàn)216個(gè)腦區(qū)之間的功能連接，結(jié)果表明，易激惹和焦慮癥狀均與大量且分布廣泛的弱連接相關(guān)，而不是與已知靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)連接相關(guān)[10]。

1.1.3 神經(jīng)遞質(zhì)異常 當(dāng)前還鮮有針對(duì)影響DMDD的神經(jīng)遞質(zhì)開展研究。不過，已有研究將血清素抗抑郁藥作為附加療法，通過西酞普蘭對(duì)DMDD患兒進(jìn)行治療[11]。加之，DMDD與抑郁障礙存在相似的神經(jīng)生物基礎(chǔ)。這提示出DMDD或許與抑郁障礙存在相似的神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，例如，5-羥色胺的異常。

1.2 心理異常

1.2.1 感知信息處理困難 有關(guān)知覺信息處理能力的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DMDD患兒在面部識(shí)別任務(wù)中，對(duì)威脅性刺激和模糊性刺激表現(xiàn)出高于正常群體的神經(jīng)元興奮[12]。這可能是因?yàn)镈MDD患兒無法適應(yīng)重復(fù)的情感效價(jià)感官刺激。換言之，這些兒童難以將內(nèi)在感知概念化，更難控制復(fù)雜的情緒表現(xiàn)，因此情緒意識(shí)較低，導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)能力不良。研究者認(rèn)為，自我調(diào)節(jié)能力(包含情緒調(diào)節(jié))是感覺整合的最終產(chǎn)物，因此嬰幼兒通過早期感覺、運(yùn)動(dòng)和感知能力相互作用，逐步獲得高階認(rèn)知功能。然而，高DMDD風(fēng)險(xiǎn)的兒童可能難以整合諸如身體位置等多模態(tài)感覺。這種感覺整合能力的缺陷，影響了他們?cè)缙谇楦姓{(diào)節(jié)能力的發(fā)展，進(jìn)而負(fù)向影響患兒與父母的互動(dòng)模式，也阻礙了同輩間社會(huì)關(guān)系的建立。此后，不良的互動(dòng)模式還會(huì)限制他們的社會(huì)情感能力發(fā)展，進(jìn)一步提高其患病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 早期情緒和行為失調(diào) DMDD患兒存在情緒調(diào)節(jié)和行為規(guī)制的缺陷，使得他們表現(xiàn)出持續(xù)存在的異常心理和反常行為趨勢[13]。6歲的DMDD患兒，較之同齡健康兒童存在更高水平的憤怒和沮喪情緒以及任性和傷害行為。這些行為特征使他們?cè)?歲時(shí)表現(xiàn)出更高水平的外化癥狀和負(fù)性情緒，以及更低水平的情緒控制功能。因此，研究者認(rèn)為，高風(fēng)險(xiǎn)群體的情感和行為反應(yīng)性能力缺乏，使他們更有可能罹患破壞性心境失調(diào)這一精神障礙。反常行為還可能喚起更多的負(fù)面情緒或負(fù)面反應(yīng)，導(dǎo)致患兒受到更多來自父母、老師和同齡人的懲罰性回應(yīng)。兩者之間相互作用，更多的懲罰性回應(yīng)，誘發(fā)更多的情緒和行為失調(diào)。這種負(fù)循環(huán)反饋機(jī)制的存在，使得患兒精神障礙病征持續(xù)增強(qiáng)。

1.2.3 環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因子 環(huán)境因素方面，家庭環(huán)境與教養(yǎng)方式增加了兒童罹患DMDD的風(fēng)險(xiǎn)。研究者發(fā)現(xiàn)，DMDD兒童的母親在兒童行為問卷(Child Behavior Questionnaire，CBQ)的憤怒與挫折指標(biāo)和兒童行為檢核表(Child Behavior Checklist，CBCL)中的頭痛與傷害指標(biāo)上均具有較高得分[13]。而Althoff等人[14]認(rèn)為，如果父母一方或雙方未與兒童和青少年一起生活，或者其中一人未完成大學(xué)學(xué)業(yè)，均有可能增加子女在兒童或青少年時(shí)期患DMDD的風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究者強(qiáng)調(diào)了早期創(chuàng)傷對(duì)DMDD的影響，并指出心理創(chuàng)傷和虐待與嚴(yán)重的情緒障礙間存在顯著相關(guān)關(guān)系[15]。同時(shí)，悲傷、離婚、營養(yǎng)不良或維生素缺乏等其他環(huán)境因素，也可能誘發(fā)破壞性心境失調(diào)[16-17]。

此外，研究者猜測，DMDD可能存在遺傳與環(huán)境因素的交互作用[12]。Sparks等人和Tufan等人研究發(fā)現(xiàn)，患有精神疾病的父母養(yǎng)育的后代罹患DMDD的風(fēng)險(xiǎn)更高[18-19]。許多證據(jù)支持母親抑郁、酗酒和物質(zhì)濫用，以及父親抑郁與酗酒與子女童年期易激惹存在相關(guān)關(guān)系[20-21]。研究者據(jù)此推測，遺傳因素增加了兒童易感性，而父母的教養(yǎng)方式則通過改變兒童生活環(huán)境的方式，使得這部分兒童的患病風(fēng)險(xiǎn)上升。然而，尚未有研究證實(shí)遺傳與環(huán)境的交互作用，其具體影響機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

1.2.4 閾下癥狀和損傷 已有研究強(qiáng)調(diào)，部分兒童雖未達(dá)到精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)出一些臨床癥狀，存在較高的易感性。Deveney等人[22]的研究表明，部分兒童盡管未達(dá)到DSM-5中DMDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍會(huì)在2～4年內(nèi)持續(xù)表現(xiàn)出DMDD的癥狀。在此基礎(chǔ)上，Dougherty等人[13]指出，雖然這部分群體并未達(dá)到任何精神疾病診斷的閾值。但是，與并未出現(xiàn)臨床癥狀的正常兒童相比，他們有更多的焦慮癥狀，可能存在更多的心理損傷，這些閾下癥狀和損傷，同樣需要在臨床治療中關(guān)注。

1.3 社會(huì)文化因素

目前有關(guān)DMDD的研究多基于西方文化背景，其他文化背景所得結(jié)果與西方文化下的成因有所不同。Copeland等人[3]基于美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，高水平的社交和學(xué)業(yè)障礙、貧困程度，均與DMDD存在關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)來自印度的探索性研究支持了這一結(jié)論，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)父母教育的嚴(yán)苛程度、兒童與父母關(guān)系惡劣程度及婚姻厭惡度同樣提高了DMDD的發(fā)病率[23]。并且，印度的DMDD患兒沒有表現(xiàn)出對(duì)立違抗性障礙(Oppositional Defiant Disorder，ODD)。例如，指責(zé)他人，報(bào)復(fù)或故意惱怒他人等。同時(shí)，有關(guān)中國臺(tái)灣省DMDD患兒的研究表明，在該群體中DMDD和ODD的共病率相較以往西方研究更低[24]?？紤]到東方文化更加注重禮儀修養(yǎng)，因此DMDD的行為障礙表征可能存在跨文化差異。綜上，針對(duì)DMDD成因的研究，需考慮社會(huì)文化差異加以探討。

2 診斷研究

2.1 臨床診斷

就DMDD的臨床診斷而言，通常參照DSM-5的分類標(biāo)準(zhǔn)，將具有持續(xù)性易激惹和間歇性情緒爆發(fā)兩大特征的精神癥狀歸入其中。其診斷特征包括：經(jīng)常出現(xiàn)情緒爆發(fā)，1周至少3次；年齡限制為6～18歲；持續(xù)時(shí)間需要在12個(gè)月及以上，且不可能3個(gè)月無任何癥狀。

就DMDD的排除而言，參照DSM-5有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，需要與相似精神障礙進(jìn)行對(duì)比。Bruno等人[25]就DMDD的鑒別，與具有相似特征的精神障礙進(jìn)行了區(qū)分。如表1所示，較之其他精神障礙，DMDD呈現(xiàn)出激惹持續(xù)性強(qiáng)和情緒爆發(fā)頻率高的特點(diǎn)。雙相情感障礙，其易激惹的持續(xù)時(shí)間及觸發(fā)機(jī)制均與DMDD存在差異，且發(fā)病年齡段不同。對(duì)立違抗性障礙，也存在易激惹癥狀，但其情緒爆發(fā)頻率較低，發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短。DMDD在發(fā)作特點(diǎn)、發(fā)病年齡與持續(xù)時(shí)間方面，與間歇性爆發(fā)障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙以及“重度抑郁-廣泛性焦慮障礙-孤獨(dú)癥”亦存在不同。明確上述精神障礙的診斷差異，有利于優(yōu)化臨床診斷，為患兒提供針對(duì)性的治療方案。

表1 DMDD與相似精神障礙的診斷區(qū)別

2.1.1 臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn) 有關(guān)易激惹精神障礙診斷的爭論，一直存在。在DSM-5提出DMDD類別之前，持續(xù)性易激惹在臨床診斷中被歸入嚴(yán)重情緒障礙(SMD)，后者又易與雙相情感障礙混淆。然而，隨著研究進(jìn)展，Rich等人[26]在2007年發(fā)現(xiàn)了SMD與雙相情感障礙存在不同的病征表現(xiàn)與病理生理學(xué)基礎(chǔ)。進(jìn)一步，對(duì)于DMDD與SMD的辨別，DSM-5強(qiáng)調(diào)了二者之間亢奮標(biāo)準(zhǔn)的差異，將存在失眠、思緒奔涌、壓迫式對(duì)話和攻擊行為的病例排除在DMDD之外，而將兼具持續(xù)性易激惹和間歇性情緒爆發(fā)特征的兒童和青少年的情緒障礙定義為破壞性心境失調(diào)障礙。

至于ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，則并未對(duì)易激惹行為進(jìn)行單獨(dú)定義，而是將其涵蓋在對(duì)立違抗性障礙(ODD)類別，并歸入對(duì)抗、不服從和挑釁行為范疇。但其依舊強(qiáng)調(diào)了對(duì)立違抗性障礙的判別多適用于較年幼的兒童，且不包括違法活動(dòng)或更極端形式的攻擊或社交紊亂行為，這也印證了對(duì)立違抗性障礙在解釋易激惹行為上的局限性。

在ICD-11標(biāo)準(zhǔn)中，雖有對(duì)易激惹癥狀的臨床診斷展開研討，但仍未將易激惹行為與對(duì)立違抗性障礙進(jìn)行分離。2019年，世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)將ICD-11作為世界衛(wèi)生組織194個(gè)成員國收集和報(bào)告衛(wèi)生信息的全球標(biāo)準(zhǔn)。該機(jī)構(gòu)和ICD-11專家工作組反對(duì)將易激惹行為作為一種新的情感障礙類別，認(rèn)為易激惹僅是對(duì)立違抗性障礙的一個(gè)特征[27-29]。

2.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較與改進(jìn) 為比較相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性，Evans等人[30]于2021年征集了來自48個(gè)國家的196位臨床醫(yī)生進(jìn)行比較研究。他們將醫(yī)生隨機(jī)分配，使用ICD-11、ICD-10、DSM-5中的一種標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估每種情況下臨床醫(yī)生識(shí)別慢性易激惹、非對(duì)抗性易激惹、間歇性雙相情感障礙、心境惡劣障礙和發(fā)育中正常易激惹方面的能力。研究結(jié)果表明，與ICD-10和DSM-5相比，ICD-11可以更準(zhǔn)確地識(shí)別嚴(yán)重的易激惹；但那些使用DSM-5的臨床醫(yī)生未能適當(dāng)?shù)貞?yīng)用DMDD診斷，反而更多地將精神病理學(xué)診斷應(yīng)用于正常發(fā)育中的易激惹兒童。因此，Evans等人[30]認(rèn)為，雖然DSM-5定義了DMDD，但疾病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的模糊性導(dǎo)致了過度診斷的發(fā)生，未能幫助臨床醫(yī)生可靠地識(shí)別持續(xù)性易激惹這一臨床癥狀。

對(duì)此，有研究采用臨床診斷閾值方法劃分DMDD癥狀的嚴(yán)重程度。2021年，Laporte等人[31]召集心理治療師，針對(duì)3562名兒童和青少年開展結(jié)構(gòu)化訪談，將臨床閾值的評(píng)估分為3個(gè)層次：癥狀層、綜合征層和臨床操作層。首先，研究通過驗(yàn)證性因子分析得出類別閾值，將指標(biāo)低于閾值的被試定義為不存在臨床癥狀，將指標(biāo)高于閾值的被試界定為存在臨床癥狀。然后，在有臨床癥狀的被試群組中，研究使用了潛在類別分析建立綜合征閾值指標(biāo)，并使用受試者工作特征曲線將癥狀閾值結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，以探究易激惹和情緒爆發(fā)兩者與心理損傷之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制。研究還發(fā)現(xiàn)，在DMDD的臨床操作中，與既有臨床診斷施行的“和”規(guī)則(易激惹和情感爆發(fā))相比，“或”規(guī)則(易激惹或情感爆發(fā))的表現(xiàn)更優(yōu)。Laporte等人的研究提出了新見解，但仍需在后續(xù)研究中做更多驗(yàn)證和完善，并嘗試出臺(tái)更具操作可行性的DMDD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提升精神科醫(yī)生的診斷能力。

2.2 測量工具

2.2.1 易激惹的測量 ①情感反應(yīng)指數(shù)量表(Affective Reactivity Index，ARI)是一個(gè)由自我報(bào)告(7～18歲)和父母報(bào)告組成的易激惹量表[32]，它由6個(gè)癥狀項(xiàng)和1個(gè)功能損害項(xiàng)組成，評(píng)分范圍為0～12分。ARI已經(jīng)被驗(yàn)證并證實(shí)父母和患兒報(bào)告的易激惹程度之間存在差異，該量表強(qiáng)調(diào)應(yīng)涵蓋多位線索提供者，并將各方信息歸納匯總，以用于追蹤患兒的發(fā)展變化。②學(xué)前破壞行為的多維評(píng)估量表(Multidimensional Assessment of Pre-school Disruptive Behaviours，MAP-DB)提供了兒童壞脾氣和兒童攻擊性的相關(guān)信息列表[33]。其脾氣損傷量表包括22個(gè)項(xiàng)目，列出了有關(guān)脾氣爆發(fā)的前因、爆發(fā)期間的行為和持續(xù)時(shí)間的信息。這種評(píng)估涵蓋了規(guī)范性和非規(guī)范性行為，可用于界定兒童于不同情景下的煩躁或情緒爆發(fā)程度，以判斷其是否達(dá)到臨床診斷閾值。③兒童行為檢測表(Child Behavior Checklist，CBCL)和青少年自我報(bào)告(Youth Self-report，YSR)的易激惹分量表，CBCL和YSR是面向青少年及其父母設(shè)計(jì)的不同年齡段的自陳式量表[34]，包含了對(duì)抗性易激惹的分維度，具有良好的信度和效度。

2.2.2 行為障礙的測量 回顧-修正外顯攻擊量表(Retrospective-Modified Overt Aggression Scale，R-MOAS)，由Blader等人提出[35]，可用于度量DMDD患兒的行為障礙程度。該量表既可收集歸納患兒對(duì)身邊物品、他人乃至自身的言語攻擊與行為攻擊信息，還可對(duì)此類攻擊行為的發(fā)生頻率與行為強(qiáng)度進(jìn)行測度，以衡量DMDD患兒的行為障礙水平。

2.2.3 功能性的測量 功能性量表，包括臨床整體印象(Clinical Global Impression，CGI)和臨床整體評(píng)估量表(Clinical Global Assessment Scale，CGAS)等[36-37]。這些量表提供了有關(guān)臨床癥狀嚴(yán)重程度和患者治療改善進(jìn)度的相關(guān)信息。其中由醫(yī)生評(píng)估的易激惹分量表，已被用于易激惹性治療的臨床指標(biāo)測量之中。

2.2.4 其他測量工具 Hendrickson等人[38]指出，在長期評(píng)估和跟蹤癥狀的臨床實(shí)踐中，需要獲得有關(guān)爆發(fā)頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度的信息。例如，測量情緒爆發(fā)的頻率可以跟蹤一段時(shí)間內(nèi)的情緒爆發(fā)。爆發(fā)的持續(xù)時(shí)間可以確定為小于5分鐘、30分鐘或1小時(shí)或更長。爆發(fā)的嚴(yán)重程度可以估計(jì)為輕型(提高聲音)，中等(摔門、喊叫、咒罵)或重型(攻擊)。進(jìn)而，在符合DSM-5標(biāo)準(zhǔn)時(shí)做出相應(yīng)診斷。同時(shí)，由于癥狀具有跨情境的一致性。因此，應(yīng)該收集來自多方的信息(學(xué)校、家庭、同伴)，達(dá)到定期監(jiān)測功能障礙的目的。由于多數(shù)DMDD患兒表現(xiàn)出抑郁和焦慮癥狀，因此國內(nèi)研究者在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，采用了測量抑郁和焦慮的量表評(píng)估治療效果。楊英杰等人[39]使用了病情嚴(yán)重程度分量表(Severity of Illness Scale，SI)、Spence兒童焦慮量表(Spence Children's Anxiety Scale，SCAS)、Kovacs兒童抑郁量表(Children's Depression Rating Scale，CDI)、副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)進(jìn)行評(píng)分；程雪君等人[40]則使用了漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)進(jìn)行評(píng)分。

結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化訪談同樣被用于DMDD的診斷測量。由美國國家精神衛(wèi)生研究院研究人員開發(fā)的兒童情感障礙和精神分裂癥時(shí)間表(Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia，KSADS)，是目前使用最為廣泛的用于DMDD診斷的半結(jié)構(gòu)化訪談方法。它通常用于青年DMDD的診斷研究中，也常應(yīng)用于臨床場景。發(fā)展性和幸福感評(píng)估(DAWBA)是一個(gè)結(jié)構(gòu)化訪談量表，評(píng)估對(duì)象是2～17歲的兒童和青少年，評(píng)估內(nèi)容包括易激惹、脾氣和控制憤怒等項(xiàng)目[41]，同樣可用于DMDD的診斷參考。

3 干預(yù)研究

3.1 藥物干預(yù)

許多研究者嘗試采用不同藥物對(duì)DMDD患兒進(jìn)行干預(yù)。藥物干預(yù)大致可分為心境穩(wěn)定劑、非典型抗精神病藥、神經(jīng)興奮劑和其他藥物四類。有研究將哌甲酯與行為矯正治療相結(jié)合，患兒攻擊行為明顯改善，且耐受性良好，但對(duì)社會(huì)功能損害的修復(fù)效果不明顯[42]。另有研究顯示，阿片受體拮抗劑納曲酮可有效規(guī)制DMDD患兒的行為失控，支持了納曲酮在DMDD臨床治療之中的應(yīng)用[43]。

考慮到DMDD患兒存在嚴(yán)重的持續(xù)性易激惹及悲傷表現(xiàn)，而沒有躁狂表現(xiàn)，性質(zhì)上可能更接近單相抑郁。因此，理論上可以考慮使用抗抑郁藥治療。國內(nèi)已有學(xué)者采用氟西汀與認(rèn)知行為療法(Cognitive-Behavioral Therapy，CBT)聯(lián)合施治[39-40]。結(jié)果表明，這種藥物治療與心理治療相結(jié)合的方式，可有效改善患兒負(fù)面情緒且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

3.2 心理干預(yù)

3.2.1 認(rèn)知行為治療 學(xué)界普遍認(rèn)為DMDD患兒對(duì)社會(huì)情境的認(rèn)知處理存在缺陷，情緒調(diào)節(jié)能力較差。因此，對(duì)于DMDD的治療通常側(cè)重于問題解決能力的培養(yǎng)，以幫助患兒培養(yǎng)更具適應(yīng)能力的方式來思考和應(yīng)對(duì)其社會(huì)境遇。Kircanski等人[44]認(rèn)為，針對(duì)DMDD患兒的認(rèn)知行為治療(CBT)，可參考已出版的治療手冊(cè)施行。例如，《問題解決技能培訓(xùn)》(Problem-Solving Skills Training)，《憤怒控制培訓(xùn)》(Anger Control Training)，以及《兒童憤怒和攻擊的認(rèn)知行為療法》(CBT for Anger and Aggression in Children)。

3.2.2 家長管理培訓(xùn) 家長管理培訓(xùn)(Parent Management Training，PMT)是指針對(duì)青少年的不服從和攻擊等破壞性行為的干預(yù)措施。PMT基于操作性條件反射的原則，假設(shè)患者行為受行為結(jié)果影響，認(rèn)為親子互動(dòng)是減輕病癥的基礎(chǔ)。PMT要求兒童與父母或照顧者一起進(jìn)行。過程中，父母或照顧者幫助兒童對(duì)適應(yīng)性行為使用正強(qiáng)化(如選擇性注意和表揚(yáng))，對(duì)不適應(yīng)性兒童行為使用負(fù)強(qiáng)化(如主動(dòng)忽視)或不反應(yīng)(如暫停)，從而改善其非適應(yīng)性行為。Kircanski等人將CBT與PMT相結(jié)合，在其針對(duì)青少年DMDD的治療中取得較好成效[44]。同時(shí)，他們也強(qiáng)調(diào)了進(jìn)一步研究易激惹情緒的生理和心理調(diào)節(jié)機(jī)制的必要性，以期縮小家庭治療效果和臨床治療效果的差距。

3.2.3 人際心理治療 人際心理療法(Interpersonal Psychotherapy for Mood and Behavior Dysregulation，IPT-MBD)是一種適用于治療青少年易激惹和情緒障礙的循證心理療法。Miller等人研究認(rèn)為[45]，這些情緒爆發(fā)與其他情緒癥狀一起產(chǎn)生，會(huì)導(dǎo)致家庭和社會(huì)多個(gè)領(lǐng)域的嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)人際功能產(chǎn)生不利影響。因此，改善人際關(guān)系是患者臨床治療中的一個(gè)重要方面。他們對(duì)接受了IPT-MBD干預(yù)的SMD患者的癥狀嚴(yán)重程度和改善情況進(jìn)行月度評(píng)分，結(jié)果表明，經(jīng)過IPT-MBD治療后，患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.3 其他干預(yù)療法

微量營養(yǎng)素在易激惹癥狀治療中也得到了初步應(yīng)用。Johnstone 等人以注意多動(dòng)缺陷和易激惹兒童作為被試，通過雙盲控制請(qǐng)患兒服用微量營養(yǎng)素或安慰劑，結(jié)果表明，微量營養(yǎng)素組顯示出比安慰劑組具有更多方面的益處[46]。

4 總結(jié)與展望

本文就破壞性心境失調(diào)障礙的現(xiàn)有研究做了綜合性闡述，探討了DMDD成因、診斷與干預(yù)措施及其局限性。首先，DMDD的生理、心理與社會(huì)文化病理機(jī)制尚未明確。特別是當(dāng)前研究主要基于西方國家，未來需要在我國社會(huì)情境下對(duì)DMDD的表征、疾病成因及風(fēng)險(xiǎn)因子展開研究。其次，DMDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較大爭議。DSM-5將持續(xù)性易激惹和間歇性情緒爆發(fā)作為鑒別DMDD的主要特征，但容易導(dǎo)致對(duì)正常易激惹兒童的過度診斷。ICD-11則認(rèn)為易激惹歸屬對(duì)立違抗性障礙，在解釋兒童的易激惹行為上存在較大局限性。因此，后續(xù)研究需要進(jìn)一步明確DMDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)，為臨床實(shí)踐中的預(yù)防、診斷和干預(yù)提供指導(dǎo)，以有效施治。再次，DMDD的藥物干預(yù)多采用常規(guī)的心境穩(wěn)定劑、非典型抗精神病藥和神經(jīng)興奮劑。有研究者考慮使用抑郁癥藥物實(shí)施聯(lián)合治療，但效果不夠理想。DMDD的心理干預(yù)研究多集中于醫(yī)院精神科，使用療法多為家長管理培訓(xùn)和認(rèn)知行為治療。未來研究應(yīng)考慮不同場景下的行為和情緒差異性，采取更具針對(duì)性的矯正方案，還應(yīng)嘗試將藥物治療、心理治療、其他非藥物治療方式有機(jī)結(jié)合。這將有助于緩解患兒的易激惹情緒，提高治療的有效性和改善其生活質(zhì)量。最后，DMDD研究中有關(guān)病理機(jī)制的探討還很缺乏，未來可在生物學(xué)機(jī)制等方面展開研究。