王紹慶 譚枚秀

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科，湖南長沙 410005

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是子宮內膜基底層損傷，子宮內膜修復紊亂，導致宮腔或宮頸出現(xiàn)部分或全部粘連、閉塞，導致月經紊亂、反復流產或不孕等臨床病癥，是繼發(fā)性不孕的主要病因之一[1]。目前，本病最常用的手術方式是宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA），術后輔助球囊、雌激素等治療。但是，研究發(fā)現(xiàn)術后再粘連率可高達30%～62.5%，妊娠活產率從33.3%～79.4%不等[2]，對女性造成了極大的身心創(chuàng)傷，在一定程度影響了新生兒出生率。因此，優(yōu)化預防TCRA術后粘連復發(fā)的治療方法迫在眉睫。IUA術后再粘連的主要病機系腎虛失養(yǎng)，胞絡瘀阻，絡病是廣泛存在于多種內傷及外感病癥中的一種病機狀態(tài)，因此基于絡脈理論探討補腎活血方防治IUA術后再粘連具有重要意義。

1 IUA術后再粘連發(fā)病機制

大量研究[3-5]表明，IUA的主要發(fā)病機制可能與纖維細胞的異常增生密切相關，子宮內膜基底層受損后，內膜上皮細胞、間質細胞及微血管新生受阻，成纖維細胞的過度增生以及細胞外基質的過度堆積，均可致子宮內膜纖維化增生甚至瘢痕形成。雌激素及雌激素受體異常時，可能加劇子宮內膜受損及阻礙內膜修復。宮腔操作尤其是妊娠相關刮宮被認為是IUA的主要病因，創(chuàng)傷可造成局部組織缺血缺氧，影響上皮細胞及間質細胞再生。但感染對IUA的影響目前尚無確切定論，感染自身影響可能有限，但感染導致的炎癥反應可能加重子宮內膜損傷。研究發(fā)現(xiàn)子宮內膜存在干細胞/祖細胞，有著多向分化潛力、強大的自我更新增殖能力，能改善子宮內膜纖維化程度，促進子宮內膜功能恢復，當子宮內膜受損時，子宮內膜干細胞數(shù)量減少、功能受損，最終粘連形成。

2 IUA術后再粘連的防治措施

目前預防TCRA術后粘連復發(fā)常用措施有物理屏障隔離創(chuàng)面、藥物促進內膜修復。物理屏障可有效隔離術后宮腔內新鮮創(chuàng)面，避免其互相貼附，以球囊子宮支架應用最為廣泛，依次為宮內節(jié)育器、Foley導管，但臨床療效均不可觀且有不良反應，均可能導致宮腔內局部炎癥，造成子宮內膜二次損傷。輸注于球囊的液體量若把控不當，過多可能導致子宮內膜因過度受壓而缺血壞死，過少則不能有效隔離創(chuàng)面；宮內節(jié)育器可能會導致嵌頓、子宮穿孔等并發(fā)癥。雌激素、阿司匹林等藥物可改善子宮內膜血供，促進子宮內膜修復，但雌激素的用藥劑量及窗口期在臨床上尚無統(tǒng)一標準，仍需大量深入研究。其他新型輔助治療方法有粒細胞集落刺激因子、干細胞療法、外泌體等，但其安全性、有效性及相關機制目前仍處于探索階段[6]。目前，本病的治療效果欠佳，因此，中西醫(yī)結合從多維度防治IUA術后粘連復發(fā)是必然趨勢。

3 絡病學說與IUA形成機制的相關性

《靈樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡。”表明絡脈是經脈支橫別出的細小分支部分。絡脈理論在大量的臨床實踐探索中不斷發(fā)展，吳以嶺院士創(chuàng)新性提出絡脈是一個廣泛分布于臟腑組織間、維持生命活動和保持人體內環(huán)境平衡穩(wěn)定的“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”[7]。絡脈有氣絡與血絡之分，絡氣煦之、絡血濡之，絡氣惟用、絡血惟體，行血氣而營陰陽，能夠維持臟腑經絡的結構、功能、代謝正常[8]。氣絡對應西醫(yī)學中神經、內分泌、免疫范疇，而血絡則類似于西醫(yī)學中的血液循環(huán)系統(tǒng)，與中小血管、微血管、微循環(huán)等密切相關。故絡脈被認為是氣絡、血絡在結構與功能的統(tǒng)一。

子宮內膜功能層受神經內分泌的調控而出現(xiàn)周期性變化，基底層有各種免疫細胞群，提供細胞來源以維持子宮內膜更新，故當子宮內膜受損時，其神經-內分泌-免疫-微循環(huán)調控機制平衡紊亂，內膜修復紊亂而纖維化增生，最終粘連形成。纖維化瘢痕形成在中醫(yī)理論中可看成氣絡與血絡平衡失調，臟腑失養(yǎng)、瘀血阻滯、久病入絡，久病則脈絡瘀閉[9]。微循環(huán)遍布全身各處，與周圍神經緊密聯(lián)系，是物質信息交換的重要場所，免疫和內分泌系統(tǒng)與之相互配合，共同維持內環(huán)境平衡穩(wěn)定，這類似于廣泛分布于臟腑組織而行血氣調陰陽的絡脈系統(tǒng)。絡脈具有微小系統(tǒng)以進行新陳代謝、物質交換、信號傳導。絡脈與IUA相關機制交叉點可能與血管生成、微循環(huán)、相關信號通路及細胞因子等相關，目前也有相關的臨床研究可證實其相關性。曹璨等[10]發(fā)現(xiàn)補腎調經方可以提高實驗組小鼠子宮內膜微小血管數(shù)量及血供，建立了豐富的毛細血管網(wǎng)，改善了內膜血流灌注，大大提高了子宮內膜容受性，小鼠妊娠數(shù)及胚胎種植數(shù)顯著高于對照組，說明血管生成及血供改善在子宮內膜生長與修復中有著重要作用。目前IUA的形成機制尚不明確，Cao等[11]通過研究雌激素對正常和纖維化子宮內膜上皮間質轉化（EMT）的影響，以及雌激素和Wnt/β-catenin信號在子宮內膜纖維化形成中的作用，發(fā)現(xiàn)適當濃度的雌激素可以通過抑制TGF-β1誘導的EMT和激活Wnt/β-catenin通路來預防IUA的發(fā)生和發(fā)展。綜上，可以試圖從絡脈理論來探討IUA術后子宮內膜修復過程中，其微循環(huán)、內分泌激素水平、相關信號通路激活等方面的聯(lián)系與變化。

4 補腎活血方改善子宮微環(huán)境

中醫(yī)古籍中并無“宮腔粘連”病名的相關記載，此病以月經失調和不孕綜合征主要臨床表現(xiàn)，可納入中醫(yī)學中的“月經過少”“閉經”“斷續(xù)”“滑胎”等疾病范疇。大量研究表明本病的主要病機為腎虛血瘀，腎虛與血瘀互為影響、互為因果。腎為臟腑陰陽之本，腎中精氣分腎陰、腎陽兩部分，故腎虛可分為腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛，皆可因虛致瘀。腎陽虛，臟腑形體官竅不能得以溫煦，各臟腑功能減退，氣血運行不暢而致瘀。腎陰虛，則濡養(yǎng)臟腑功能減退，臟腑津液不充，津血同源，化源不足，則因虛致瘀。人工流產、刮宮等宮腔操作中金刃傷及胞宮胞脈胞絡，營血外溢，瘀滯胞宮胞絡，舊血不去則新血不生；因“胞絡者，系于腎”（《素問·奇病論》），故胞絡傷，則腎中精微物質無法通過胞絡輸注布散于胞宮，則胞宮失養(yǎng)，氣血津液輸布與運行失調，進一步加重瘀滯狀態(tài)。腎為臟腑陰陽之本，腎藏精，術后腎中元氣及腎精受損，腎虛無以為養(yǎng)，經血化源受阻，氣血環(huán)營受阻而瘀滯，機體陰陽失衡，腎-天癸-沖任-胞宮軸生理功能嚴重受損，故婦科病癥叢生。絡脈為聚血之處，具有易入難出、易滯易瘀、易積成形的特點。臨床上治以補腎活血祛瘀，通絡補虛，使腎精充盈滿溢，絡脈通利，瘀結解除，以恢復絡脈“行血氣而營陰陽”之功，使氣血精津得以流通，臟腑組織功能得以恢復。

補腎活血方可使腎精充、腎氣旺、血海盈、脈絡暢，能恢復胞宮胞脈胞絡的正常生理功能，其方藥組成主要有菟絲子、覆盆子、熟地、白芍、黨參等補腎養(yǎng)血之品和當歸、川芎、路路通等活血通絡之藥，諸多藥物聯(lián)用，共奏補腎填精、祛瘀通絡之效。《黃帝內經》云：“經有常色，而絡無常”“陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也”，說明隨著環(huán)境、時間的改變，絡脈會呈現(xiàn)相應的規(guī)律性變化，子宮內膜的生長、脫落均受腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調控，使得子宮內膜在增生期、分泌期、月經期受神經、內分泌的調節(jié)而呈現(xiàn)不同的變化，補腎活血方順應月經周期不同時期腎陰陽轉化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化而加減變化行周期療法，經后期又稱陰長期，選用菟絲子、覆盆子、女貞子等以滋腎益陰養(yǎng)血；經前期即陽長期，宜采用巴戟天、熟地黃等藥使陰充陽長，可選用當歸、桂枝、川芎、紅花、桃仁等以活血通經；經期宜活血調經，選用益母草、當歸、桃仁、蒲黃、路路通、川芎等藥物，有助于經血通暢而不留瘀。研究[12]表明，補腎類中藥具有內分泌激素樣作用，對腎-天癸-沖任-胞宮有著雙向調節(jié)能力，可促進子宮內膜生長修復。菟絲子為婦科圣藥，陰陽并補之品，長于補腎填精，具有類雌激素樣作用，能促進下丘腦-垂體-性腺軸功能，促進卵泡生長發(fā)育，改善卵巢儲備功能，促進子宮內膜功能。熟地黃具有補腎填精之功，可增強機體免疫力，滋養(yǎng)胞宮。活血化瘀通絡類中藥能疏通血脈，消散瘀血，主要表現(xiàn)在能抑制血小板聚集、抗血栓形成、減輕缺血灌注損傷、抗炎、鎮(zhèn)痛[13]，改善胞宮微循環(huán)，促進了子宮內膜損傷修復。當歸可有效抑制血小板聚集，可改善子宮內膜血供。丹參可降低血液黏稠度，且具有類雌激素作用，改善子宮內膜血流灌注，促進子宮內膜功能及生長。也有大量的臨床試驗及動物實驗表明，補腎活血方改善子宮微環(huán)境的療效顯著，章曉樂等[14]發(fā)現(xiàn)補腎活血方可以有效改善IUA大鼠子宮內膜厚度，內膜腺體增多，促進胞飲突發(fā)育，子宮內膜容受性得以改善，有利于受精卵植入及胚胎發(fā)育。萬萍等[15]發(fā)現(xiàn)補腎活血方降低子宮血流阻力指標，改善子宮內膜血流灌注，促進子宮內膜增長及卵泡發(fā)育成熟，大大提高了臨床妊娠率。

綜上，可以從絡脈理論來探討補腎活血方對IUA術后子宮內膜微循環(huán)改善及內分泌變化的影響，進而為中醫(yī)治療IUA提供一定的理論依據(jù)及臨床思路，以期優(yōu)化IUA術后再粘連的治療方法，改善患者的臨床癥狀，提高妊娠成功率，改善妊娠結局。

5 病案舉隅

患者，女，35歲，2019年6月26日因“月經量減少3年余，第三次IUA分離術后10 d”首次就診于湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（我院）。患者平素月經比較規(guī)律，2～3 d/28～30 d，量少，2～3片日用衛(wèi)生巾/d，浸濕約1/4，色暗紅，無血塊，偶有痛經可忍受，末次月經為2019年6月9日，量較術前稍增加，色質同前?；颊咴V3年來多次清宮術后，月經量逐漸減少約2/3，色質無明顯改變。分別于2019年3、5、6月至外院行IUA分離術，術后評分分別為10、7、4分，術后均服用“補佳樂+黃體酮”對癥治療，術后月經量較術前稍增加?；颊哂猩枨螅瑸榍筮M一步中醫(yī)綜合治療就診于我院婦科門診，刻下癥見：偶有小腹隱痛，易腰酸，怕冷，無陰道流血，偶有口干，無口苦，納寐可，小便頻，大便稍稀，帶下未見明顯異常，查舌淡黯，邊有瘀斑，脈沉細。既往孕產史：孕6產0流6，人工流產3次，稽留流產3次（2016、2017、2018年，均孕50+d）。醫(yī)師予查婦科B超示，子宮內膜厚5 mm，左側子宮動脈血流速，PS：32.5 cm/s，ED：4.95 cm/s，RI：0.85，PI：2.6；右側子宮動脈血流速，PS：28 cm/s，ED：4.18 cm/s，RI：0.85，PI：3.0；子宮內膜血流參數(shù)，VI：1.99，F(xiàn)I：19.84；VFI：0.58。診斷，西醫(yī)診斷：IUA分離術后；中醫(yī)診斷：月經過少（腎虛血瘀證）。中醫(yī)以補腎活血，祛瘀通絡治之，予補腎活血方加減，具體方藥如下：淫羊藿10 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，雞血藤20 g，大血藤15 g，桃仁10 g，當歸10 g，三七粉5 g，川芎10 g，熟地黃20 g，路路通10 g，川牛膝15 g，赤芍10 g，丹參10 g，白芷6 g，土茯苓15 g，透骨草15 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，煎服，早晚分2次溫服。

2019年7月16日二診，末次月經2019年7月10日，月經量較術前增加，行經時間延長至4 d，小腹痛、腰酸、怕冷癥狀明顯減輕，二便調，前方減桃仁、大血藤、透骨草，加山茱萸10 g、女貞子10 g、山藥15 g。10劑，每日1劑，煎服，早晚分2次溫服。

2019年8月14日三診，末次月經為2019年8月9日，患者訴月經量較術前明顯增加約2/3，行經時間延長至4 d，腰酸、怕冷等癥狀消失，予補腎活血方加減：女貞子10 g，菟絲子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，雞血藤20 g，茯苓10 g，白術10 g，山藥15 g，當歸10 g，川芎10 g，熟地黃20 g，路路通10 g，赤芍10 g，丹參10 g，透骨草15 g，三七粉5 g，白芷6 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，煎服，早晚分2次溫服。囑患者于排卵期復查婦科B超，B超提示：內膜厚約8 mm，右側卵巢可見一優(yōu)勢卵泡，大小約18 mm×20 mm，左側子宮動脈血流速，PS：29.5 cm/s，ED：5 cm/s，RI：0.5，PI：1.4；右側子宮動脈血流速，PS：27 cm/s，ED：4.7 cm/s，RI：0.53，PI：1.23；子宮內膜血流參數(shù)，VI：4.12，F(xiàn)I：26.48；VFI：1.42。按囑同房。

2019年9月18日因停經40 d就診，查血HCG確定妊娠，行中醫(yī)綜合保胎治療，此后隨訪順產1健康男嬰。

患者既往有多次人工流產病史及復發(fā)性流產病史，多次宮腔操作致胞宮為金刃所傷，使得腎中元氣以及精血虛耗，沖任之血?？仗摚麑m無以為養(yǎng)，胞脈胞絡血行不暢，術后胞宮虧虛，寒熱濕等邪毒乘虛而入，與胞內氣血相搏結，日久成痼疾，故而月經量明顯減少，腰酸怕冷等腎虛癥諸癥叢生。辨證為腎虛血瘀證，治療上予補腎活血方以達補腎填精，祛瘀通絡之效，使機體陰陽平衡。患者臨床癥狀大大改善，月經量較前明顯增多，怕冷、腰酸等癥狀消失，對比患者兩次排卵期婦科彩超結果，發(fā)現(xiàn)予補腎活血方治療后，子宮內膜厚度較前增加，子宮動脈血流及內膜血流指標明顯好轉，總體血流灌注明顯豐富，卵泡發(fā)育情況良好，正如《傅青主女科》所云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！毖a腎活血方治療后使得機體“精充”“血滿”，故受孕概率大大提高。