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        氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛在晚期肺癌中的應(yīng)用1 例

        2023-03-09 10:21:13王雅萍李峰日劉麗麗
        中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2023年1期

        王雅萍 李峰日 劉麗麗 李 勇

        (上海曲陽醫(yī)院疼痛科,上海 200092)

        1.一般資料

        病例:女性,86 歲,病人受涼后反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20 余年,外院診斷“慢性支氣管炎”,每次予抗感染、止咳、化痰治療后好轉(zhuǎn),2017 年受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、氣促,于當?shù)刂行尼t(yī)院就診,查肺部CT 提示“兩肺占位,惡性腫瘤待排”,病人及家屬拒絕進一步檢查及腫瘤相關(guān)治療,該院予抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院,后病人間斷咳嗽、咳痰、胸悶、氣促,每次均需住院抗感染治療方能好轉(zhuǎn)出院。2021 年11 月下旬病人癥狀加重,咳嗽咳痰,白色黏痰不易咳出,伴有雙側(cè)胸壁及后背部疼痛,雙側(cè)肋骨觸痛明顯,咳嗽及深呼吸、活動時加重,伴有氣喘、胸悶,遂至當?shù)蒯t(yī)院就診予抗感染、平喘、止咳化痰、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛(芬太尼透皮貼、雙氯芬酸鈉膠囊)等對癥治療后癥狀稍緩解予以出院。2021-12-14 病人因癥狀再次加重伴胸悶、納差,遂收入我院呼吸內(nèi)科住院治療,入院后除抗感染、平喘等對癥治療外,給予病人口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg,每12 小時1 次,外用丁丙諾啡透皮貼 5 mg,每周1 貼鎮(zhèn)痛,疼痛尚可控制,無明顯爆發(fā)痛,大便2~3 日1 次,偶有排便困難需使用開塞露輔助排便。2022 年3 月上旬起病人胸肋部疼痛明顯加重,伴骶尾部疼痛,VAS 評分8 分,夜間疼痛嚴重影響睡眠,每日2~4 次爆發(fā)痛,多發(fā)生于夜間,加用鹽酸曲馬多片50 mg, 每晚1 次,疼痛仍無法緩解,需皮下注射嗎啡10 mg 解救爆發(fā)痛,病人便秘情況加重,伴排便困難,需使用開塞露輔助排便,嚴重時需甘油灌腸劑灌腸后方可排便。

        2.查體

        神清,精神差,胸廓對稱,雙側(cè)胸壁及背部廣泛壓痛,雙側(cè)肋骨觸痛明顯,咳嗽及深呼吸、活動時加重,雙側(cè)呼吸運動和語顫正常對稱,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,未聞及哮鳴音,KPS 評分20 分,VAS 評分6~8 分。

        3.影像學(xué)檢查

        2021-05-20 復(fù)查肺部CT 示:①雙肺大面積實變影,右肺占位伴阻塞性炎癥,考慮惡性腫瘤,肺內(nèi)及縱隔轉(zhuǎn)移可能大,左肺占位待排,建議繼續(xù)密切隨診復(fù)查;縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大;②慢性支氣管炎伴雙肺炎癥,建議治療后復(fù)查,兩肺多發(fā)肺大泡、鈣化灶;③主動脈及冠狀動脈硬化;④部分胸、腰椎楔形變伴椎體內(nèi)密度增高,轉(zhuǎn)移待排,建議隨診復(fù)查。

        4.疼痛評估

        雙側(cè)胸肋部、背部及骶尾部持續(xù)性鈍痛,翻身活動時疼痛明顯加重,偶有刀割樣或爆裂樣痛間歇發(fā)作,VAS 評分8 分,爆發(fā)痛每日2~4 次,夜間疼痛影響睡眠。

        5.臨床診斷

        T4N3M1C IV 期;難治性癌痛。

        6.鎮(zhèn)痛治療

        病人2021 年11 月起使用芬太尼透皮貼、雙氯芬酸鈉膠囊(具體不詳)鎮(zhèn)痛,2021 年12 月入住我院呼吸內(nèi)科后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg, 每12小時1 次、外用丁丙諾啡透皮貼 5 mg,每周1 貼鎮(zhèn)痛,疼痛尚可控制,無明顯爆發(fā)痛。2022 年3 月上旬起病人胸肋部疼痛明顯加重,伴骶尾部疼痛,VAS 評分8分,夜間疼痛嚴重影響睡眠,每日夜間2~4 次爆發(fā)痛,加用鹽酸曲馬多片50 mg, 每晚1 次,疼痛仍無法緩解,需注射嗎啡10 mg 解救爆發(fā)痛。病人便秘情況加重,伴排便困難,需使用開塞露輔助排便,嚴重時需甘油灌腸劑灌腸后方可排便。因病人疼痛控制欠佳且出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng),故請我科會診協(xié)助診治,緩解疼痛??紤]病人既往鎮(zhèn)痛藥物使用不規(guī)范,且經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物治療后疼痛控制欠佳,每日爆發(fā)痛2~4 次,伴有嚴重便秘,依據(jù)《難治性癌痛專家共識》經(jīng)評估后給予氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療。

        2022-03-22 自10:30 起開始給予病人氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療,根據(jù)病人前24 小時內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用情況換算氫嗎啡酮用量。病人前24 小時內(nèi)共使用鹽酸羥考酮緩釋片40 mg 換算為氫嗎啡酮3 mg、丁丙諾啡透皮貼 5 mg 換算為氫嗎啡酮1.5 mg、曲馬多片共50 mg 換算為氫嗎啡酮0.75 mg、嗎啡注射液共20 mg 換算為氫嗎啡酮3 mg,共計氫嗎啡酮量為每日8.25 mg,考慮病人年齡大,既往鎮(zhèn)痛藥物使用不規(guī)范,且便秘嚴重,初始背景量設(shè)定為每日6 mg。具體配置為:氫嗎啡酮18 mg (18 ml) + 生理鹽水126 ml →總量144 ml。具體參數(shù)設(shè)定為:首次量每次2 ml,持續(xù)輸液量每小時2 ml,自控給藥量每次2 ml,鎖定時間20 分鐘。1 小時后隨訪,病人訴用藥約10 分鐘后起效,疼痛程度減輕,即刻VAS 評分5 分;用藥24 小時后再次評估,病人訴疼痛反復(fù),VAS 評分7 分,且分別于02:20、05:23 出現(xiàn)爆發(fā)痛,自行按壓鎮(zhèn)痛泵自控給藥后疼痛緩解,故給予調(diào)整背景量為每日7.5 mg,參數(shù)調(diào)整為:首次量每次0 ml,持續(xù)輸液量每小時2.5 ml,自控給藥量每次2.5 ml,鎖定時間20 分鐘。48 小時后再次評估,病人訴日間疼痛控制尚可,VAS 評分4 分,但夜間有1 次爆發(fā)痛,時間為03:45,自行按壓鎮(zhèn)痛泵自控給藥后疼痛緩解,再次調(diào)整給藥量及參數(shù),調(diào)整背景量為每日9 mg,參數(shù)調(diào)整為:首次量每次0 ml,持續(xù)輸液量每小時3 ml,自控給藥量每次3 ml,鎖定時間20 分。后續(xù)隨訪中病人疼痛控制可,VAS 評分3 分,夜間未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛。在后續(xù)鎮(zhèn)痛治療中按氫嗎啡酮每日9 mg的背景量持續(xù)給藥,直至病人出院疼痛控制佳,VAS評分2~3 分,未再出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛。

        氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療中,病人疼痛程度較前明顯減輕,睡眠情況較前改善,整個用藥過程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng),便秘情況亦較前有所改善,大便1~2 日1 次,期間有過1 次3 日未解大便,使用開塞露后緩解。

        7. 出院隨訪

        病人在院期間持續(xù)氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛至22-06-29 出院,出院后參考病人氫嗎啡酮用量,給予換算成口服嗎啡類藥物。出院2 周及1 個月后分別給予電話隨訪,病人疼痛控制良好,VAS 評分2~3 分,未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛,大便2~3 日1 次,偶爾需使用開塞露,但未出現(xiàn)嚴重便秘等不適,病人生活質(zhì)量得到明顯提高。

        專 家 點 評

        同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院腫瘤科姜虹教授:該病人為常見的癌癥病人伴爆發(fā)痛,疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛,可考慮主要為傷害性疼痛,同時因癌轉(zhuǎn)移具有肺部感染等并發(fā)癥。根據(jù)成人癌痛治療原則,阿片類口服藥物是基本的治療方式,但長期且大量的口服藥物可導(dǎo)致難以耐受的不良反應(yīng),同時正規(guī)治療后鎮(zhèn)痛效果仍然欠佳,屬于難治性癌痛。根據(jù)《難治性癌痛專家共識》的臨床專家推薦意見,病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補充措施,用于癌痛病人胃腸道功能障礙以及臨終病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療等。同時,氫嗎啡酮相對于嗎啡,不良作用更小,起效更快,鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的8~10 倍。該病例為晚期老年腫瘤病人,一般情況差,使用口服及外用藥物后鎮(zhèn)痛效果欠佳,且伴有嚴重便秘,不良反應(yīng)不能耐受,使用PCIA 治療此病人,顯著減輕了病人的疼痛,睡眠情況較前改善,整個用藥過程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng),明顯的提高了病人的生活質(zhì)量。

        南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院疼痛科金毅教授:本例病人從疼痛的發(fā)生機制上診斷為:骨轉(zhuǎn)移性癌痛、爆發(fā)痛。骨轉(zhuǎn)移癌痛的特點:鈍痛、持續(xù)痛、進行性加重、常見爆發(fā)痛。隨著病情發(fā)展,病人胸肋部疼痛明顯加重,伴骶尾部疼痛,VAS 評分8 分,每日夜間2~4 次爆發(fā)痛,夜間疼痛嚴重影響睡眠。在口服及外用藥物后鎮(zhèn)痛效果欠佳后,考慮阿片類藥物的轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑等策略來更好的控制疼痛。采用PCIA 聯(lián)合氫嗎啡酮注射液,可根據(jù)病人個體情況針對性調(diào)整劑量,并快速處理病人的爆發(fā)痛,在治療過程中,動態(tài)評估調(diào)整參數(shù),體現(xiàn)了病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的個性化以及便捷。在后期隨著病情進一步發(fā)展,可針對晚期病人適當添加鎮(zhèn)靜藥物,考慮姑息鎮(zhèn)靜也是完全有必要的。

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