文/劉亮 （山東省泰山醫(yī)院）

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入以及信息化時代的發(fā)展，公立醫(yī)院對內部財務管理以及資產管控越來越嚴格，公立醫(yī)院也會受內外部經濟環(huán)境以及政策變化影響，在醫(yī)院內部的管理體制、監(jiān)管機制、運行機制等方面不斷發(fā)生變革，同時由于國家對公立醫(yī)院的資源傾斜，很多公立醫(yī)院內部缺乏競爭意識，在內部管理方面較為粗放化，專業(yè)化管理程度不足，導致醫(yī)院資源浪費情況嚴重。因此，公立醫(yī)院需要加強風險管理意識，根據(jù)醫(yī)院內部管理實際特點，系統(tǒng)地提高內部控制管理力度，將風險防控與內部控制進行有機結合，實現(xiàn)公立醫(yī)院的長遠發(fā)展。

一、風險管理及內部控制概述

風險管理是單位或個人采取一系列的管控決策對單位內部產生的風險進行防控的過程，通過對風險進行識別并選擇最優(yōu)的管控技術降低風險發(fā)生概率，從而獲得最大的經濟效益[1]。風險管控主要的防控過程有風險的識別、評估、處置以及風險監(jiān)控等，風險管控的全過程是相輔相成、相互影響的。2020年12月，我國發(fā)布《關于公立醫(yī)院內部控制管理辦法的通知》，提出公立醫(yī)院內部控制的職責、內容及目標等，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，應當嚴格按照相關文件要求進行內部控制建設，遵循內部控制合法性、系統(tǒng)全面性、成本效益、重要性等原則，提高內部控制規(guī)范性，保障公立醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)院運行的穩(wěn)健性。

二、公立醫(yī)院面臨的主要風險

（一）醫(yī)療技術風險

醫(yī)療風險是公立醫(yī)院面臨的主要風險，這也是對公立醫(yī)院影響最大的風險，目前對醫(yī)療風險的定義為在開展醫(yī)療服務過程中可能會導致的損害或傷殘事件的不確定性，醫(yī)療風險廣泛存在于醫(yī)院內部的各部門環(huán)節(jié)過程中，如醫(yī)院因保護自身利益有意或無意回避患者要求導致的風險；醫(yī)院醫(yī)療器械或藥品使用產生不良影響導致的風險；患者對醫(yī)院的期望存在差距，由于缺乏一定道德因素產生過激行為的風險等。技術風險指醫(yī)院隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展花費大量資金購置新的醫(yī)療器材卻難以發(fā)揮作用，醫(yī)院需要科學有效進行管理以避免產生較大損失的風險[2]。

（二）財務風險

醫(yī)院經濟活動的重要內容是財務風險，醫(yī)院財務管理工作的質量直接反映醫(yī)院經營狀況，目前，我國的醫(yī)療機構逐漸向市場經濟下的自負盈虧管理形式轉變，這同時會導致醫(yī)院財務風險的加大，醫(yī)院的財務風險主要是因為醫(yī)院實施財務活動過程中的不確定因素導致醫(yī)院的實際收益與預期收益之間產生較大差異的現(xiàn)象。醫(yī)院的財務風險會影響醫(yī)院經濟效益以及醫(yī)院業(yè)務的正常運行和開展。

（三）管理風險

醫(yī)院的管理工作主要是醫(yī)院對自身醫(yī)療內外部環(huán)境的優(yōu)化，完善醫(yī)院內部的醫(yī)療組織體系，提高醫(yī)院資源的合理配置。醫(yī)院的管理風險主要是醫(yī)院相關人員在管理過程中因為管理不善、判斷失誤等原因導致醫(yī)院的醫(yī)療效果受到影響而產生的風險。

（四）政策風險

政策風險主要是醫(yī)院面臨的外部風險，是醫(yī)院因政策變化以及醫(yī)院經營管理活動的不確定性導致的變動。公立醫(yī)院是直接由政府進行監(jiān)督引導的公益性醫(yī)療組織，醫(yī)療政策的變化會對醫(yī)院的醫(yī)療收費價格、醫(yī)保政策或醫(yī)院的藥品價格產生直接影響，會對公立醫(yī)院的長遠發(fā)展產生深遠的影響。

三、基于風險管理的公立醫(yī)院內部控制存在的問題

（一）醫(yī)院管理者風險意識薄弱

近年來，加強公立醫(yī)院內部控制建設、有效防控醫(yī)院的管理風險已成為推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要內容，同時紀檢及審計部門也加強了對公立醫(yī)院的監(jiān)察、巡視，公立醫(yī)院內部控制管理工作越來越受到重視。目前很多公立醫(yī)院風險管控的意識都有待提升。

一方面，醫(yī)院內部員工對相關法律法規(guī)的了解不夠深入，在實際醫(yī)療工作中常因為工作的特殊性、靈活性等沒有根據(jù)相關的流程進行管控，導致內部控制管理制度形式化，內部控制目標難以實現(xiàn)，內控風險加大。另一方面，公立醫(yī)院隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，原來的經營管理模式已經難以適應公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院一直以來處于政府扶持的狀態(tài)，管理者容易受原來醫(yī)療觀念的影響，在內部控制管理方面難以適應當今激烈的市場競爭環(huán)境，難以發(fā)揮內部控制的效用。

（二）內部控制體制不健全

公立醫(yī)院在風險管理過程中需要建立完善的內部控制體制，在科學的制度下保障內部控制的實施。目前公立醫(yī)院由于自身的局限性，難以制定科學完善的內部控制制度。

第一，對于公立醫(yī)院來說，全面內部控制的實現(xiàn)需要決策、執(zhí)行以及監(jiān)督相互配合，不斷融入醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務活動管理之中。但是目前部分醫(yī)院內部權責體系不完善，各部門之間難以形成有效的聯(lián)系，醫(yī)院內部沒有真正的監(jiān)督權及決策權，各部門之間聯(lián)系不足，難以實現(xiàn)對醫(yī)院所有業(yè)務進行有效的管控。

第二，醫(yī)院內部控制制度的覆蓋面不足，醫(yī)院大部分內部控制管理工作主要是針對醫(yī)院的醫(yī)療服務制定的，主要著眼于醫(yī)療服務需要，但是對于其他方面的內部控制制度不夠完善，難以有效執(zhí)行，相關的考核制度也不健全。

第三，公立醫(yī)院的內部控制制度建設要求在全面性的情況下根據(jù)醫(yī)院的實際情況突出重點，對于公立醫(yī)院來說內部控制的關鍵點就是提高醫(yī)院的服務質量，有效控制醫(yī)療器械的使用，提高醫(yī)院內部財務資金的管控。但是醫(yī)院內部如果管理制度混亂，監(jiān)管缺失，將會產生較大的風險。例如A醫(yī)院眼科醫(yī)療過程中私自邀請10名白內障患者進行手術，術后患者眼部感染并在次日下午將眼球摘除，該次醫(yī)療事故是一項反診療技術規(guī)范的事故，根據(jù)國家規(guī)定，邀請外科醫(yī)生進行手術必須要經過各科室申請簽字、批準等一系列嚴苛的程序，但是該醫(yī)院并沒有按照該流程進行操作，內部管理較為混亂，同時該醫(yī)院為謀取利益與不具備醫(yī)療資質的公司簽訂協(xié)議，違反了相關規(guī)定。

（三）醫(yī)院缺乏完善的審計機構

在內部控制體系建設過程中需要健全的審計管理機制，目前，公立醫(yī)院內控體系中審計機制較為薄弱，將會影響公立醫(yī)院風險的有效防控。

首先，當前大部分公立醫(yī)院雖然建立了獨立的審計機構，但是醫(yī)院內部審計機構審計人員的力量有限，審計人員缺乏自我監(jiān)管意識，導致審計機構難以發(fā)揮出相應的效果。同時，大部分醫(yī)院內部審計監(jiān)管的范圍有限，主要是針對基建工程進行審計，對醫(yī)院內部的經濟效益審計、預算審計、內部控制審計等方面較為欠缺[3]。

其次，當前醫(yī)院在內部控制體系中特別是成本預算方面的設計較薄弱，導致財務風險的發(fā)生，醫(yī)院在開展相關活動中預算管理不夠科學，預算方案的制定缺乏合理性，實際預算管控超出了原有的預算計劃，同時也會讓醫(yī)院其他財務資金的使用受到影響，缺乏完善的制度進行約束。

（四）業(yè)務層面內控措施不到位

公立醫(yī)院在內部控制管理中會針對各種業(yè)務活動進行預算管控，但是目前很多公立醫(yī)院沒有利用有效的內部控制方法進行各種業(yè)務活動的管理，導致醫(yī)院內部產生較大的風險。

首先，在全面預算管理活動中公立醫(yī)院沒有有效進行管理，在大型公立醫(yī)院的管理考核過程中全面預算占有重要的地位，很多醫(yī)院的預算管理僅僅具有預測的作用，預算管理難以獲得有效的實施，沒有充分發(fā)揮預算管理對內部控制的作用，同時部分公立醫(yī)院預算管理編制不夠科學合理，預算執(zhí)行的力度不足，預算考核指標不夠嚴格，預算管理的形式化嚴重。

其次，公立醫(yī)院在成本管理業(yè)務方面較為薄弱，成本核算的科學性不足，在成本控制管理的力度方面有待提升，大部分公立醫(yī)院成本控制管理力度不足，成本核算的信息化水平較低，難以為成本核算管理提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

最后，在公立醫(yī)院的采購業(yè)務活動以及固定資產的監(jiān)管方面存在較多問題，很多醫(yī)院在采購管理中缺乏統(tǒng)一的指導規(guī)范，采購制度有待健全，各種藥品、試劑等方面的采購價格較高，物資采購的執(zhí)行力度不到位。在固定資產管理中，很多醫(yī)療機構存在“重購輕管”現(xiàn)象，在賬務處理過程中，職責分工不明確，事務管理較為混亂，容易造成賬實不符、資源浪費等現(xiàn)象。

四、基于風險管理的公立醫(yī)院內部控制策略分析

（一）加強醫(yī)院風險意識，奠定內控基礎

公立醫(yī)院要加強自身的風險管理意識，在日常的業(yè)務活動管理中將風險管理理念融入內部控制體系中，及時進行風險管控。在實際管理中，公立醫(yī)院可以建立一套上下結合的風險防范及識別系統(tǒng)，提高全體員工的風險管理意識。同時也應當注重內部控制管理體系的完善與優(yōu)化，科學的內部控制管理體系可以幫助管理者正確認識到經濟管理形勢，轉變公立醫(yī)院管理者以及員工的思想觀念。公立醫(yī)院管理者思想觀念的優(yōu)化有利于推進醫(yī)院管理水平的提高。

（二）健全醫(yī)院內部控制體系

健全的內部控制管理制度是公立醫(yī)院做好內控管理工作的關鍵，公立醫(yī)院應當根據(jù)自身的管理特點以及實際情況建立有特色的內部控制管理制度。

首先，公立醫(yī)院要完善內部控制相關的崗位職責設置，公立醫(yī)院要根據(jù)各科室以及各職能部門的業(yè)務特點建立崗位責任機制及獎懲機制，建立獨立的內控職能部門組織內部控制工作，充分發(fā)揮財務、審計、資產管理等各個部門在內部控制管理中的有效作用[4]。

其次，公立醫(yī)院要建立風險管理機制以及評估機制，可以在內控制度體系下建立完善的內審部門、風險管理部門，能有效根據(jù)內外部環(huán)境變化面臨的風險進行分析，并制定有效的風險應對方案，及時調整醫(yī)院的業(yè)務管理以及內部控制管理狀況。

最后，公立醫(yī)院內部控制管理中還應當健全內部控制監(jiān)督評價機制，成立審計監(jiān)督小組，強化審計人員的監(jiān)督作用，同時也應當注重外部監(jiān)督，如政府審計、財政等部門對內部控制建設及執(zhí)行過程進行督查，如會計師事務所是第三方社會審計組織，可以有效識別醫(yī)院內部控制中存在的問題，并可以持久有效進行監(jiān)督并解決。

（三）健全醫(yī)院內部審計機構

在醫(yī)院內部控制體系管理中，審計機構的建設是重要的組成部分，隨著醫(yī)療機構的改革以及醫(yī)院經營方式的改進，內部審計管理重要性凸顯，健全審計管理制度有助于推進內部控制管理工作的開展。

一方面，公立醫(yī)院應當保障審計制度管理規(guī)范，不斷豐富審計工作的內容。改進傳統(tǒng)的審計工作重點。根據(jù)2017年10月發(fā)布的《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》中要求公立醫(yī)院需要不斷加強自我監(jiān)督意識，不斷完善醫(yī)院內部審計制度，保障內部審計的獨立性，并發(fā)揮內審的監(jiān)督管理作用[5]。在公立醫(yī)院管理中應當將傳統(tǒng)的審計工作重點從轉型資金的收入管理以及基建管控等方面投入到醫(yī)院風險內部控制管理的全方位、全過程、多維度的審計工作中，實現(xiàn)內部控制的事前、事中及事后的監(jiān)督管理。

另一方面，公立醫(yī)院需要不斷創(chuàng)新審計工作手段，健全審計機制，明確審計人員的職責權限，充分利用信息化手段實現(xiàn)對審計的實時監(jiān)控。在日常的工作中，審計人員應當充分了解公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財務軟件管理系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)等，強化信息技術平臺的應用管理，實現(xiàn)審計對日常業(yè)務的實時監(jiān)管。

（四）加強業(yè)務層面內部控制管理

公立醫(yī)院應當加強業(yè)務層面的內部控制管理，建立健全的符合醫(yī)院特點的內部控制組織架構，使得各項業(yè)務管理更加協(xié)調，形成管理的制度化、流程化、信息化。

一是公立醫(yī)院需要完善全面預算管理與成本控制管理體系，全面預算管理體系具有全員性、全過程性以及全方位管理的特點，醫(yī)院可以將全面預算管理的思想充分融入成本控制管理中，并將具體的責任落實到個人，建立有效的全面預算管理考核機制并加強預算執(zhí)行力度，實現(xiàn)對全面預算管理過程的分析考核，通過科學的量化分析對公立醫(yī)院成本管理中心的工作進行評估，健全預算管理、成本管控機制，降低醫(yī)院的風險發(fā)生概率。

二是公立醫(yī)院應采取有效手段加強業(yè)務采購管控以及資產管控，提高醫(yī)院的資源利用效率以及資產使用效益。由于醫(yī)院每年對藥品、設備、材料等物資的采購金額較大，同時采購中還存在較多問題，因此醫(yī)院需要對采購業(yè)務進行嚴格管理，并建立健全采購管理機制，使用信息化手段實現(xiàn)對采購訂單、庫存、信息、供應商等環(huán)節(jié)的管控，有效降低醫(yī)院成本。在固定資產管理中應注重“統(tǒng)一領導、歸口管理”，在資產的采購、入庫、領用、庫存保管等方面明確職責，提高醫(yī)院大型設備的使用效益[6]。

（五）加強醫(yī)院內控信息化管理

在公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理過程中需要積極利用信息技術實現(xiàn)內部控制的信息化管理，由于醫(yī)院內部控制體系包含醫(yī)院業(yè)務活動的各個環(huán)節(jié)，因此，信息化可以實現(xiàn)醫(yī)院內部控制的系統(tǒng)化管理。信息化的管控可以減少人為操作，提高醫(yī)院內部控制管理的效率，同時，醫(yī)院可以充分利用信息化技術優(yōu)化業(yè)務活動，把控內部控制的關鍵點，加強對各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合，為醫(yī)院管理者決策提供充分的數(shù)據(jù)依據(jù)。在系統(tǒng)管理中，醫(yī)院內部各個科室系統(tǒng)之間可以形成相互聯(lián)動模式，有利于信息的共享共用。

五、結束語

綜上所述，隨著社會的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的競爭日益激烈，在管理中面臨的風險問題越來越嚴重，公立醫(yī)院的風險管控與內部控制管理息息相關，公立醫(yī)院面臨較多風險，如財務風險、技術風險、行業(yè)管理風險等，公立醫(yī)院內部員工以及管理者應當有效把握風險的發(fā)生并將損失降到最低，提高醫(yī)院的財務信息質量。目前醫(yī)院在內部控制管理中，管理者需要不斷健全內部控制制度，加強預算及成本控制，加強公立醫(yī)院內部控制監(jiān)督評價機制，提高公立醫(yī)院內控風險管理的質量。