彭章艷，鄧志強(qiáng)，馬雪萍，楊 蓉

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院

糖尿病是心腦血管疾病發(fā)病的重要危險因素之一，也是導(dǎo)致心腦血管疾病病人死亡的重要原因之一。2017 年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)研究數(shù)據(jù)顯示，全球約有4.25 億例成年(20～79 歲)糖尿病病人，而中國成年糖尿病病人高達(dá)1.14 億例，占全球成年糖尿病病人總數(shù)的1/4 以上[1-2]。魏琳等[3]研究顯示，腦卒中病人知曉高血壓是危險因素的比例較高，知曉糖尿病的比例較低。目前，腦卒中合并糖尿病病人的血糖管理不佳，病人易出現(xiàn)用藥依從性差，一定程度上影響了血糖控制效果，增加了腦卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險?，F(xiàn)從腦卒中合并糖尿病病人服用降糖藥物現(xiàn)狀及影響因素出發(fā)，探討腦卒中合并糖尿病病人降糖藥用藥依從性研究現(xiàn)狀，以期為提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性提供參考。

1 用藥依從性的定義

世界衛(wèi)生組織對依從性的定義為：病人對醫(yī)務(wù)人員提出的、雙方達(dá)成一致的治療方案的執(zhí)行程度，如規(guī)律用藥、合理飲食等。用藥依從性是指病人對藥物治療方案的執(zhí)行程度，藥物依從性差可能導(dǎo)致更差的健康結(jié)局以及更高的死亡率和發(fā)病率[4]。腦卒中病人血糖控制效果除與治療方案有關(guān)外，還受病人自身依從性影響。病人具備良好的用藥依從性，有利于有效控制疾病，延緩或減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 腦卒中合并糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀

2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，預(yù)計(jì)到2030年將上升至10.2%（5.78 億例），到2045 年將上升至10.9%（7.00 億例）[5]。在糖尿病合并腦血管病病人中,缺血性腦血管病發(fā)病率明顯高于出血性腦血管病，其病理機(jī)制除高血糖導(dǎo)致動脈粥樣硬化外，還與紅細(xì)胞聚集功能增強(qiáng)、變形能力減弱等有關(guān)，各因素共同作用使血液處于高黏、高凝狀態(tài),加重微循環(huán)障礙。已有研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）每增加1%，心血管事件增加11%～16%[6-7]。瑞典的糖尿病病人缺血性腦卒中和出血性腦卒中發(fā)病率分別為3.29% 和2.49%[8]。美國約27.9%的腦卒中病人合并糖尿病[9]。我國缺血性腦卒中病人中，21.52% 的病人合并糖尿病[10]。

3 腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性現(xiàn)狀

3.1 國外腦卒中病人降糖藥物用藥依從性現(xiàn)狀 口服降糖藥和口服降壓藥、降脂藥及抗凝藥均被證實(shí)可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但前提條件是病人具備良好的用藥依從性[11]。印度一項(xiàng)橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，32.5%的糖尿病病人具有高水平用藥依從性，34.5%和33.0%的糖尿病病人具有中等水平和低水平用藥依從性，近4/5 的病人（79.5%）血糖控制不佳[12]。Balasubramaniam 等[13]研究表明，馬來西亞大多數(shù)（79.4%）病人的血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%），39.6%的病人用藥依從性低。新加坡一項(xiàng)缺血性腦卒中后的二級預(yù)防研究表明，超過80%的參與者具有低水平（53.7%）或中等水平（28.1%）的用藥依從性[14]。挪威一項(xiàng)多中心前瞻性隨訪調(diào)查研究結(jié)果顯示，腦卒中合并糖尿病病人出院3 個月的降糖藥用藥依從性為80%，18 個月后下降為73%，但該研究并未對用藥依從性下降引起的不良健康結(jié)局進(jìn)行分析[15]。

3.2 我國腦卒中病人降糖藥物用藥依從性現(xiàn)狀 一項(xiàng)包含18 344 例病人的橫斷面調(diào)查顯示，從出院至腦卒中再次發(fā)病的3 個月間，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病人降糖藥物使用率為71.82%[16]。郭健等[10]研究發(fā)現(xiàn)，70.73%（3 463/4 896）的缺血性腦卒中合并糖尿病病人服用了降血糖藥物，仍有大量缺血性腦卒中合并糖尿病病人對降糖藥物的用藥依從性較差。徐潔等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中合并高血壓、糖尿病病人中，降壓、降糖藥規(guī)律用藥病人分別占53.6%和49.9%。一項(xiàng)包含2 236 例病人的橫斷面調(diào)查表明，在社區(qū)2 型糖尿病病人中，用藥依從性好的病人僅占23.48%[18]。相較于發(fā)達(dá)國家，我國腦卒中病人血糖控制率較低，用藥依從性不佳。目前前瞻性的縱向隨訪數(shù)據(jù)較缺乏，病人出院后的用藥依從性往往隨病情改變而發(fā)生變化，未來可在出院后不同階段開展降糖藥物用藥依從性動態(tài)調(diào)查，為進(jìn)一步實(shí)施干預(yù)研究提供依據(jù)。

4 腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性影響因素

腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性的影響因素較多，各研究結(jié)果差異較大[18]，除與用藥頻次、文化程度、隨訪周期等有關(guān)外，其可能還受宗教和社會事件影響[19]。Wibowo 等[20]研究后認(rèn)為，病人用藥依從性與經(jīng)濟(jì)收入、受教育水平、職業(yè)、藥物數(shù)量、服用藥物頻率、性別、社會支持等有關(guān)。也有研究表明，病人用藥依從性與社會支持無關(guān)，與病人對降糖用藥益處的理解和入院次數(shù)有關(guān)[14]。但該研究并未考慮腦卒中高致殘率的疾病特征會使病人受后遺癥影響較大，其認(rèn)知水平、自理能力等在短時間內(nèi)難以恢復(fù)，甚至完全喪失生活能力，出院后用藥多依賴其照顧者。未來可探究腦卒中合并糖尿病病人照顧者的有關(guān)特征是否會對病人降糖藥物用藥依從性產(chǎn)生影響。一項(xiàng)針對美國13 930 例腦卒中幸存者的研究表明，《平價醫(yī)療法案》的實(shí)施使45～64 歲的腦卒中幸存者與成本相關(guān)的藥物不依從性下降5.7%[21]。我國尚未見醫(yī)保政策變動對糖尿病病人用藥依從性影響的研究。

5 提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性的意義

5.1 降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險 我國2014 年腦卒中預(yù)防指南推薦，腦卒中病人HbA1c 治療目標(biāo)為＜7%，血糖水平持續(xù)增高可增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[22]。與沒有糖尿病的腦卒中病人相比，合并糖尿病的病人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險將增加1.53 倍[23]。日本一項(xiàng)包含11 005 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的老年急性缺血性腦卒中病人1年后腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[24]。我國一項(xiàng)包含3 615 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中合并糖尿病病人腦卒中后12 個月的疾病復(fù)發(fā)率為20.9%，腦卒中后36 個月的疾病復(fù)發(fā)率為53.8%[25]。血糖控制不達(dá)標(biāo)、男性、血小板升高等為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[26]。以上研究表明，有效控制血糖可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，醫(yī)護(hù)人員需采取措施指導(dǎo)病人謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時、正確用藥。

5.2 降低死亡風(fēng)險 一項(xiàng)包含3 615 例病人的研究表明，缺血性腦卒中合并糖尿病病人在腦卒中后12 個月的死亡率為19.0%，在腦卒中后36 個月的死亡率為35.4%[25]。Jing 等[27]在 對1 251 例 病 人 進(jìn) 行 研 究 后 發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的缺血性腦卒中病人1 年后死亡率是未合并糖尿病的缺血性腦卒中病人的1.12 倍。Cao等[28]研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖水平＞11.1 mmol/L 且舒張壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腦卒中病人死亡率增加33.33%，原因可能為高血糖加劇了血壓變化對腦血管的損害。因此，需要采取有效措施提高病人用藥依從性，穩(wěn)定血糖水平，以降低死亡風(fēng)險，改善病人生存質(zhì)量及預(yù)后。

6 提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性的措施

6.1 實(shí)施健康教育 健康教育形式多樣，除傳統(tǒng)的口頭宣教、科普講座、書面手冊，還可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行線上視頻教育，護(hù)士、醫(yī)生和藥劑師合作開展，加強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)知，堅(jiān)定用藥信念，有利于增強(qiáng)病人用藥依從性。Nieuwkerk 等[29]研究表明，由護(hù)士主導(dǎo)的心血管危險因素咨詢和健康指導(dǎo)不僅可以提高病人的用藥依從性，還可以降低病人膽固醇濃度和焦慮水平。Hedegaard[30]通過組織臨床藥劑師共同參與家庭隨訪和電話隨訪，并根據(jù)病人在居家環(huán)境中的健康狀況調(diào)整用藥，改善了其依從性和管理水平。一項(xiàng)納入18 個隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta 分析結(jié)果顯示，通過教育干預(yù)改善用藥依從性的證據(jù)質(zhì)量處于中低水平，糖尿病病人比高血壓病人受益程度更大，在家庭環(huán)境中進(jìn)行的教育比在醫(yī)療診所進(jìn)行的教育更能提高病人用藥依從性[31]。但以上研究在健康教育實(shí)施頻次、持續(xù)時長和質(zhì)量控制方面差異較大，其研究結(jié)果的一致性需要進(jìn)一步證實(shí)。

6.2 開展延續(xù)管理 腦卒中合并糖尿病病人多為老年人，受年齡及認(rèn)知障礙影響，自我管理水平較低，常出現(xiàn)忘記服藥、漏服、錯服等情況，開展全程管理，實(shí)施有效的院外延續(xù)管理干預(yù)對病人用藥依從性有積極作用。有研究者對老年糖尿病病人實(shí)施個體化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，鞏固病人及其家屬對長期所用藥物的藥理作用及常見不良反應(yīng)相關(guān)知識, 隨訪1 年后觀察組用藥依從性（95.24%）高于對照組（76.19%）[32]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，借助網(wǎng)絡(luò)工具實(shí)施用藥干預(yù)的研究也不斷增多。袁曉丹等[33]以移動醫(yī)療APP 為管理平臺實(shí)施延續(xù)管理，病人可通過“用藥方案記錄”隨時查閱藥物服用方法及不良反應(yīng)，通過“定時提醒功能”，病人與醫(yī)務(wù)人員共同制定計(jì)劃，設(shè)定提醒時間，干預(yù)12 個月后，APP 組病人忘記用藥、隨意減少或停止用藥情況減少，HbA1c 控制達(dá)標(biāo)率（39.72%）高于對照組（31.67%）。智能化的延續(xù)用藥管理符合當(dāng)今醫(yī)療現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢，但在互聯(lián)網(wǎng)工具普及尚未成熟或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)是否能得到有效實(shí)施，還需進(jìn)一步探究。

6.3 規(guī)范藥物治療方案 降糖藥物種類繁多，用藥時間依據(jù)藥物種類分為餐前、餐中、餐后及睡前等，病人易產(chǎn)生抵觸情緒和抗拒心理，臨床醫(yī)生可通過簡化用藥方案，減少病人每日用藥負(fù)擔(dān)，提高其用藥依從性。中國老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）指出[34]，選擇治療方案后，療效觀察和后續(xù)治療調(diào)整是重要環(huán)節(jié)，需制定進(jìn)一步的隨診觀察計(jì)劃，注重病人的實(shí)效教育，改進(jìn)與病人和/或家屬的溝通方式，了解病人生活方式（飲食、運(yùn)動）、自我血糖監(jiān)測情況、用藥依從性等。根據(jù)病情變化3～12 個月檢測1 次HbA1c 和需觀測的代謝指標(biāo)，到相對固定的診所復(fù)診（定期定點(diǎn)），及時調(diào)整治療，不斷優(yōu)化管理水平是提高總體血糖控制達(dá)標(biāo)率的有效措施。

7 小結(jié)

腦卒中合并糖尿病病人人數(shù)不斷增加，需通過長期堅(jiān)持用藥控制血糖水平以減輕心腦血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。病人用藥依從性受多種因素影響，良好的用藥依從性有利于控制血糖水平，減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低死亡率，提高腦卒中病人生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對病人特點(diǎn)采取干預(yù)措施，在出院前對其進(jìn)行個性化健康教育，并以現(xiàn)有研究為基礎(chǔ)，廣泛開展前瞻性調(diào)查，探索腦卒中病人降糖藥物用藥依從性的動態(tài)變化規(guī)律，針對自理能力不足病人的照顧者進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，并綜合考慮病人及家屬是否具備智能化延續(xù)用藥管理的能力，積極實(shí)施有效的延續(xù)管理方案，增強(qiáng)病人用藥依從性。