王鑫源，劉艷麗，周麗君，張 奇，魏齊斐，羅 姣，劉小菲

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 250355

癡呆癥作為一種不易診斷的疾病，已成為日益嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題[1]。鑒于疾病進(jìn)展性和不可逆性，早期篩查及治療是減緩病人認(rèn)知衰退的關(guān)鍵。目前可用于篩查癡呆癥病人的方法花費較大、耗時較長或有創(chuàng)傷性，需要新的工具幫助一線工作者初篩可能的患病人群[2]。雙重任務(wù)測試是類似于日常生活行為的測試，可以評估各種程度的認(rèn)知負(fù)荷，其要求被測試者同時執(zhí)行兩項不同類型的任務(wù)——運動和認(rèn)知任務(wù)，運動任務(wù)常為正常狀態(tài)下行走，認(rèn)知任務(wù)有計算倒數(shù)數(shù)字、命名動物、倒數(shù)月份等多種形式。步態(tài)曾被認(rèn)為是一個不涉及認(rèn)知功能的自動過程，而Pamela 的研究顯示，認(rèn)知功能是老年人運動功能控制的重要組成部分[3]。步行速度較慢的成年人以及步行速度隨時間下降較大的成年人患癡呆癥的風(fēng)險更大[4-5]。已有研究顯示，雙重任務(wù)步態(tài)分析對識別認(rèn)知虛弱具有一定價值，認(rèn)知虛弱指同時存在認(rèn)知障礙和身體虛弱，是癡呆癥早期臨床癥狀，有望用于評估癡呆癥發(fā)生風(fēng)險[6]。雙重任務(wù)測試顯示步行速度下降可能是癡呆癥的早期癥狀提示[7-10]。現(xiàn)綜述國內(nèi)外研究較多的雙重任務(wù)測試類型、應(yīng)用方向和效果，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員對癡呆癥病人的早期篩查和干預(yù)治療提供幫助。

1 雙重任務(wù)測試概述

1.1 雙重任務(wù)測試內(nèi)容 雙重任務(wù)測試的核心是評估在不同認(rèn)知負(fù)荷水平下，運動和認(rèn)知雙重任務(wù)對癡呆癥病人的影響。步行速度易于測量，對運動和認(rèn)知變化非常敏感，對干預(yù)措施有明顯反應(yīng)。雙重任務(wù)測試中的步態(tài)參數(shù)是反映受試者認(rèn)知能力和運動能力相互作用的有力標(biāo)志物，與認(rèn)知功能相關(guān)，且可以預(yù)測跌倒、認(rèn)知能力下降和癡呆癥風(fēng)險。目前，對于哪種認(rèn)知任務(wù)應(yīng)該與運動任務(wù)配對使用尚未達(dá)成共識[11]。關(guān)于選擇認(rèn)知任務(wù)的公認(rèn)建議包括具有恒定的認(rèn)知需求，不在視覺上干擾運動任務(wù)步態(tài)的量化表現(xiàn)。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，健康人群和病人在完成認(rèn)知任務(wù)時，通過降低步行速度、踏頻和步幅，增加步行時間和步行變化，以影響時空步態(tài)參數(shù)[12]，而在具有認(rèn)知功能下降風(fēng)險的人群中變化差異性更大。

1.2 雙重任務(wù)測試的生理機制 前額葉皮層和海馬體等大腦區(qū)域和網(wǎng)絡(luò)對步態(tài)控制和更高層次的認(rèn)知功能至關(guān)重要，這些大腦區(qū)域容易受白質(zhì)高強度負(fù)擔(dān)、腦梗死及神經(jīng)退行性改變影響，這是老年人在發(fā)展成為神經(jīng)退行性癡呆癥前的常見癥狀[13]?，F(xiàn)代“腦成像”方法顯示，癡呆癥病人更加依賴大腦皮質(zhì)活動，以便在復(fù)雜的情況下保持步態(tài)穩(wěn)定，由于大腦額葉和顳葉功能障礙，這些資源分配可能不夠，如果注意力要求超過可用的注意力能力，癡呆癥病人在早期階段就會發(fā)生定量步態(tài)變化[14]。

1.3 雙重任務(wù)測試的評價 雙重任務(wù)成本（dual-task cost，DTC）是雙重任務(wù)步態(tài)條件下步行速度百分比變化的指標(biāo)，表示參與者在執(zhí)行額外認(rèn)知任務(wù)時執(zhí)行能力下降的表現(xiàn)，即單任務(wù)與雙重任務(wù)間時間或步行速度的相對差異。以定時啟動和運行測試（timed up and go test，TUG）為行動任務(wù)的雙重任務(wù)測試變量根據(jù)時間分?jǐn)?shù)進(jìn)行計算[15]。DTC=（TUG 雙任務(wù)時間分?jǐn)?shù)-TUG 單任務(wù)時間分?jǐn)?shù)）/TUG 單任務(wù)時間分?jǐn)?shù)×100%，對于其他類型的雙重任務(wù)測試，DTC 計算方法相同。已有研究結(jié)果顯示，DTC 評分＞20%為癡呆患病的顯著風(fēng)險因子[16]。

2 雙重任務(wù)測試的類型

2.1 TUG 測試結(jié)合的雙重任務(wù)測試（timed up and go test dual-task，TUGdt） TUGdt 的 運 動 任 務(wù) 為TUG，該測試包括從椅子上站起、以自身正常步態(tài)行走3 m、在標(biāo)記處轉(zhuǎn)身、返回椅子然后再次坐下[17]，相關(guān)測量參數(shù)包括步行速度、步行時間、步幅-步幅數(shù)、步態(tài)周期時間、步態(tài)穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)身時間和轉(zhuǎn)身時的步幅數(shù)[18]。參與者在執(zhí)行所有雙重任務(wù)測試時按照自身節(jié)奏完成運動任務(wù)，同時以自我選擇的速度進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)，要求參與者在進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)時，即使想不出任何話要說也要繼續(xù)完成運動任務(wù)[19]，即在TUGdt 期間，參與者被要求優(yōu)先考慮運動任務(wù)而不是認(rèn)知任務(wù)。

2.1.1 TUG 測試和向后計數(shù)測試（timed up and go test dual-task and counting backward，TUGdtCB） TUGdtCB要求被測試者在完成TUG 測試時，從數(shù)字100 開始依次說出100 減7 得到的數(shù)字[17]。在Maruya 等[20]的研究中是由數(shù)字50 開始，每次減去3 向后計數(shù)。選擇減法這一方式是因為減法更多地取決于工作記憶和注意力。一項研究探索了向后計數(shù)與向前計數(shù)對步態(tài)、步幅、時間的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在有額葉功能障礙的老年人中，向后計數(shù)會產(chǎn)生更大的步態(tài)差異[21]。

2.1.2 TUG 測試和命名動物名稱測試（timed up and go test dual-task and naming animals，TUGdtNA） TUGdtNA要求在TUG 測試時命名動物名稱，大聲命名動物更多地與語言流暢性有關(guān)，這依賴語義記憶，其關(guān)注的測試變量為“animals/10 s”，即在執(zhí)行TUG 任務(wù)時每10秒列舉出的不同動物數(shù)量。已有研究顯示，“animals/10 s”與接受記憶評估的受試者的阿爾茨海默病腦脊液生物標(biāo)記物t-tau 和p-tau 的濃度相關(guān)，并具有較高辨識度，能夠區(qū)分患有癡呆癥、輕度認(rèn)知障礙和健康對照組的個體[22]。在執(zhí)行此雙重任務(wù)時，如果參與者想不出更多的動物名稱，也要繼續(xù)完成運動任務(wù)。

2.1.3 TUG 測試和倒數(shù)月份測試（timed up and go test dual-task and months backward，TUGdtMB） TUGdtMB要求在TUG 測試時以倒序背誦月份名稱，其他要求與TUGdtCB 和TUGdtNA 相同。

2.2 八英尺前進(jìn)測試（8-foot up and go test，8UG）

8UG 要求參與者沿直線移動8 英尺，繞錐體行走，在盡可能短的時間內(nèi)回到初始位置，用于評估參與者行走速度、敏捷性和動態(tài)平衡等身體能力，其雙重任務(wù)測試由8UG 和口語流利度測試相結(jié)合，即受試者被指示在最短時間內(nèi)進(jìn)行8UG 測試，并說出盡可能多的動物名稱[23]。

2.3 雙重任務(wù)凈步運動（dual-task net-step exercise）

雙重任務(wù)凈步運動由北澤一俊博士帶領(lǐng)的團(tuán)隊研發(fā)，新開發(fā)的雙重任務(wù)凈步運動使用Fumanet 網(wǎng)絡(luò)實施，其名稱來源于“fumanai”和“net”，在日語中的原意是“避免踩到某些東西”。Fumanet 網(wǎng)絡(luò)是1 個4.0 m×1.5 m 的網(wǎng)，包括50 cm×50 cm 的正方形，排列成8×3的網(wǎng)格，按列標(biāo)記為A、B 和C，按行編號為1～8，以便使24 個方塊中的每個方塊均擁有唯一坐標(biāo)。雙重任務(wù)凈步運動按小組進(jìn)行，每組10 人，一次由1 人或2 人進(jìn)行，要求其有節(jié)奏地從Fumanet 的一端走到另一端，不要踩到網(wǎng)格線。參與者在每個方格中進(jìn)行3 次踏步和1 次拍手，踏步順序按照每個方格中的具體要求執(zhí)行，如左腳2 次、右腳1 次或右腳2 次、左腳1 次，同時測量參與者的相關(guān)步態(tài)參數(shù)和認(rèn)知任務(wù)評分[24]。

3 雙重任務(wù)測試應(yīng)用方向及效果

3.1 癡呆癥病人的早期篩查診斷 加拿大癡呆癥診斷和治療共識會議小組委員會通過文獻(xiàn)綜述得出，步行速度可被視為癡呆癥篩查的早期指標(biāo)，在初級醫(yī)療保健系統(tǒng)中應(yīng)用雙重任務(wù)測試對步態(tài)表現(xiàn)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測有利于識別有認(rèn)知能力下降或癡呆癥風(fēng)險的老年人[16]。Kasiukiewicz 等[17]研究顯示，患有癡呆癥的老年人所有雙重任務(wù)測試表現(xiàn)均與正常老年人有所不同，通過雙重任務(wù)測試結(jié)果和測試者表現(xiàn)可區(qū)分抑郁癥、輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆癥病人。?hman 等[15]對基于TUG 的雙重任務(wù)測試的步態(tài)變量參考值進(jìn)行研究，對變量測試-重新測試的可靠性進(jìn)行評估后指出其有望用于診斷和預(yù)測癡呆癥。De Oliveira Silva 等[25]納入53 例癡呆癥病人和39 名健康老年人進(jìn)行認(rèn)知測試、運動測試和雙重任務(wù)測試，結(jié)果顯示，只有雙重任務(wù)測試顯示出組間差異，表明雙重任務(wù)測試可以作為癡呆癥病人的功能篩查工具。?hman 等[19]進(jìn)行的一項橫斷面隊列研究納入了298 例有認(rèn)知功能障礙的病人（包括癡呆癥病人、輕度認(rèn)知障礙病人或主觀認(rèn)知障礙病人）和166 名認(rèn)知健康者，進(jìn)行TUG 單任務(wù)測試、TUGdt NA和TUGdtMB 后結(jié)果顯示，兩項雙重任務(wù)測試結(jié)果在癡呆癥病人、輕度認(rèn)知障礙病人、主觀認(rèn)知障礙病人和健康人群間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示與TUG 結(jié)合的雙重任務(wù)測試可作為認(rèn)知障礙疾病診斷和評估的補充工具。Montero-Odasso 等[26]在一項隊列研究中對112 例患有認(rèn)知障礙的老年人進(jìn)行長達(dá)6 年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙重任務(wù)測試步態(tài)表現(xiàn)與癡呆癥發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)，提出雙重任務(wù)測試易于管理，臨床醫(yī)生可將其用于認(rèn)知障礙病人的進(jìn)一步確認(rèn)、制定預(yù)防策略和隨訪計劃。鐘倩等[27]研究也指出，雙重任務(wù)測試下的步態(tài)參數(shù)可作為早期評估認(rèn)知功能的輔助指標(biāo)。

3.2 癡呆癥病人的病情干預(yù) Sok 等[28]在韓國首爾招募了65 名老年人（干預(yù)組32 人，對照組33 人）進(jìn)行雙重任務(wù)測試，結(jié)果顯示，雙重任務(wù)干預(yù)是一種有效的干預(yù)措施，可改善參與者認(rèn)知功能，提高其健康狀況和生活滿意度，降低抑郁癥患病風(fēng)險。Parvin 等[29]納入26 例癡呆癥病人進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練的隨機對照研究，訓(xùn)練組每周進(jìn)行2 次雙重任務(wù)運動訓(xùn)練，持續(xù)12 周，結(jié)果顯示，訓(xùn)練組與對照組相比認(rèn)知功能改善，尤其是短期記憶、注意力和執(zhí)行功能改善明顯（P＜0.01），此外，訓(xùn)練組抑郁狀態(tài)、雙重任務(wù)執(zhí)行能力、下肢力量也有顯著改善。尚炳含[30]就網(wǎng)格步態(tài)雙重任務(wù)訓(xùn)練對輕度認(rèn)知障礙老年人的干預(yù)效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，網(wǎng)格步態(tài)雙重任務(wù)訓(xùn)練可以有效改善輕度認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知功能、平衡功能、步態(tài)表現(xiàn)、抑郁水平、生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。朱玲玲等[31]招募了71 例血管性輕度認(rèn)知障礙老年人并將其隨機分為試驗組（35 例）和對照組（36 例），兩組均接受健康教育，試驗組在健康教育基礎(chǔ)上接受為期3 個月的雙重任務(wù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，雙重任務(wù)可以有效改善病人步態(tài)表現(xiàn)和平衡功能。

4 新型步態(tài)參數(shù)測量工具

4.1 GAITRite?電子通道系統(tǒng) GAITRite?電子通道系統(tǒng)主要包括1 個便攜式電子走道墊，當(dāng)參與者沿走道墊行走時，走道墊中嵌入的傳感器被腳部壓力激活并在壓力釋放時停止，計算機通過處理腳步聲為空間和時間參數(shù)提供數(shù)據(jù)[32-33]。Montero-Odasso 等[34]研究了使用電子通道測試和手動雙步態(tài)速度測試（如秒表）評估雙任務(wù)期間步態(tài)參數(shù)的效果，結(jié)果顯示，使用秒表測量的步態(tài)速度始終低于電子通道測量結(jié)果，然而使用兩種方法計算DTC 會產(chǎn)生相似的結(jié)果，DTC越高，兩種方法的測量結(jié)果越接近，可見使用秒表評估和計算DTC 有效性和可靠性均較高。基層醫(yī)療工作者可考慮使用簡單的評估工具，其效果較好、成本低廉、簡便可靠。

4.2 Locometrix 系統(tǒng) Locometrix 系統(tǒng)由法國國家農(nóng)業(yè)研究所與拉瓦爾醫(yī)院風(fēng)濕病和物理醫(yī)學(xué)系博士合作開發(fā)，其主體系統(tǒng)由2 個放置在主體重心附近的垂直排列的加速度計組成，傳感器使用彈性腹帶放置于受試者背部第三腰椎水平[35]，測試過程中受試者自由選擇速度和節(jié)奏在平坦、無障礙物的直線通路行走，直線通道長40 m，往返進(jìn)行，共80 m，測量步行速度、步行頻率、步幅、步幅規(guī)律性和步幅對稱性。Gillain 等[36]對比Locometrix 三軸加速度計與常規(guī)臨床試驗測量不同認(rèn)知特征老年人（包括對照組、輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆癥病人）步態(tài)參數(shù)的可靠性，結(jié)果顯示，Locometrix是用于描述步態(tài)參數(shù)的高性能測量工具，在雙重任務(wù)條件下可以更好地定義認(rèn)知障礙受試者的行走特征。

5 不足與展望

5.1 存在多種干擾因素 步行測試結(jié)果通常受老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎及骨骼相關(guān)疾病或其他健康狀況影響[18]?；加邪V呆癥的老年人與健康老年人相比，患多種疾病的風(fēng)險較高，如腦卒中、糖尿病和心血管疾病等，這些因素會對步態(tài)參數(shù)的測量產(chǎn)生影響，使其無法準(zhǔn)確、可靠地反應(yīng)認(rèn)知能力下降情況[37]。在今后的研究中，不僅要區(qū)分健康人群、輕度認(rèn)知功能障礙病人和癡呆癥病人，還要對其可能存在的其他疾病進(jìn)行調(diào)查，確保個體間的差異最小。

5.2 研究設(shè)計存在局限性 當(dāng)前多數(shù)研究存在樣本量小的局限性，且缺乏足夠的縱向研究，此外，鑒于橫斷面研究設(shè)計的局限性，雙重任務(wù)測試條件下步態(tài)參數(shù)的差異不能僅歸因于參與者的認(rèn)知功能下降[38-39]。未來需要進(jìn)行更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照研究和縱向研究。

5.3 雙重任務(wù)測試類型不完善 雙重任務(wù)測試不僅可以與下肢運動任務(wù)相結(jié)合，還可以與上肢運動任務(wù)相結(jié)合。鑒于許多老年人可能存在下肢運動障礙或臨床實踐中測試場地受限，有研究者開發(fā)了新型的雙重任務(wù)測試[40]。Toosizadeh 等[41]開發(fā)了一種上肢肘部屈曲測試，單任務(wù)測試為快速肘部伸展運動，雙重任務(wù)測試為肘部伸展時進(jìn)行倒數(shù)數(shù)字，結(jié)果表明，與上肢運動結(jié)合的雙重任務(wù)測試有望成為快速篩查認(rèn)知障礙的工具。在未來研究中可以進(jìn)一步開發(fā)上肢任務(wù)類型的雙重任務(wù)測試，為下肢運動不便的病人提供新的篩查工具。此外，鑒于不同的雙重任務(wù)測試具有不同特點，可以對不同類型的雙重任務(wù)測試可靠性進(jìn)行研究，篩選出更能準(zhǔn)確反映認(rèn)知功能下降的類型。雙重任務(wù)測試中的認(rèn)知任務(wù)具有明顯地域性，國外研究者常選用適宜本國老年人的認(rèn)知任務(wù)，我國研究者可在常用的雙重任務(wù)測試基礎(chǔ)上開發(fā)適宜我國老年人的認(rèn)知任務(wù)，從而更好地反映相關(guān)特征。

6 小結(jié)

鑒于癡呆癥的特點，早期診斷顯得尤為重要，目前癡呆癥的常用臨床生物標(biāo)記物檢測多具有創(chuàng)傷性，可能給癡呆癥病人帶來額外痛苦。雙重任務(wù)測試具有簡便性、可靠性、無創(chuàng)性和低成本的特點，可作為臨床醫(yī)護(hù)人員和基層醫(yī)療保健人員對癡呆癥病人進(jìn)行早期篩查的評估方法。我國對于雙重任務(wù)測試的研究處于初級階段，今后需開展更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照研究并對雙重任務(wù)測試進(jìn)行改良。