沈杰 邢榮格 蘇國(guó)宏

(1.滄州市中心醫(yī)院血液二科,滄州 061000;2.滄州市中心醫(yī)院病理科,滄州 061000)

近20年來,隨著造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、腫瘤化療等日漸增加,廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,侵襲性真菌病的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。且致病真菌所致疾病臨床特征迥異,尤其在免疫功能低下患者中臨床癥狀隱匿或不典型,早期診斷困難,成為患者病死率上升的重要原因之一。本文報(bào)道1例常規(guī)微生物學(xué)無線索、組織病理學(xué)方法診斷的造血干細(xì)胞移植后合并侵襲性肺曲霉病。

1 病例資料

患者,男,28歲,2021年10月25日入院。入院輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞1.68×109/L,血紅蛋白82 g/L,血小板190×109/L。外周血分類：可見少量幼稚細(xì)胞。胸部CT未見感染灶。骨髓涂片、流式、融合基因、染色體等檢查確診為急性T淋巴細(xì)胞白血病(Pro-T-ALL)。

治療 VD/MCP誘導(dǎo)化療1個(gè)療程達(dá)完全緩解,后序貫VMCP/HD-MTX方案鞏固化療,并腰穿+化療藥物鞘注6次,腦脊液檢測(cè)未見異常。異基因造血干細(xì)胞移植是成人急性淋巴細(xì)胞白血病的唯一根治途徑,該患者無同胞兄弟姐妹,放棄中華骨髓庫尋找無關(guān)供者,故行單倍體外周血造血干細(xì)胞移植。

患者預(yù)處理、供者干細(xì)胞回輸后,迅速進(jìn)入粒細(xì)胞缺乏階段,且同時(shí)大劑量免疫抑制劑應(yīng)用,符合侵襲型真菌病高危患者,依照《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》[1]采用泊沙康唑混懸液口服一級(jí)預(yù)防真菌感染。

后患者逐漸出現(xiàn)發(fā)熱,伴口腔潰瘍、痔,應(yīng)用亞胺培南/西司他丁、利奈唑胺抗菌處理后體溫下降,感染灶恢復(fù)。干細(xì)胞回輸后+18 d體溫復(fù)升,最高39.5 ℃,無明顯呼吸道癥狀,PCT、C反應(yīng)蛋白、G/GM、病毒相關(guān)檢查無陽性提示,參照《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》[1]中侵襲性真菌病診斷級(jí)別和相應(yīng)抗真菌治療策略,患者具備宿主因素,雖未確定侵襲性真菌病,需診斷驅(qū)動(dòng)治療,故泊沙康唑調(diào)整為靜脈輸注伏立康唑,體溫?zé)o下降。+34 d出無菌層流病房,復(fù)查胸CT：右肺下葉新出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié),細(xì)長(zhǎng)毛刺狀。同時(shí)患者出現(xiàn)輕微咳嗽,體溫欠平穩(wěn),考慮伏立康唑靜脈應(yīng)用2周無明顯改善,且出現(xiàn)輕微肝功能受損,調(diào)整為口服制劑,聯(lián)合卡泊芬凈靜脈應(yīng)用。卡泊芬凈靜滴2周后復(fù)查胸部CT提示病灶較前無明顯改善,仍有間斷發(fā)熱,體溫最高38.3 ℃,伴干咳、無痰,至此,驅(qū)動(dòng)治療4周,療效評(píng)判：無效。此期間監(jiān)測(cè)G/GM試驗(yàn)持續(xù)為陰性,病毒相關(guān)檢查無陽性證據(jù),因血小板重度減低,未行氣管鏡檢查,原發(fā)血液病評(píng)估為穩(wěn)定狀態(tài)。

+60 d,患者血小板較前恢復(fù),發(fā)熱及刺激性干咳同前,評(píng)估其凝血功能可耐受有創(chuàng)操作,遂行CT引導(dǎo)下右肺病灶穿刺。穿刺組織送微生物學(xué)檢測(cè)未見細(xì)菌、真菌。穿刺組織病理學(xué)檢查回報(bào)：快速石蠟切片(肺腫物穿刺)慢性炎癥伴纖維組織增生,可見霉菌(曲霉)。P63(-),CK7肺泡(+),TTF-1肺泡(+),Syn(-),LCA(-)。據(jù)以上病史、影像學(xué)檢查、病理檢查確診為侵襲性肺曲霉病(見圖1～4)。

+60 d起,調(diào)整為兩性霉素B脫氧膽酸鹽(amphotericin B deoxycholate,AmB)靜脈輸注聯(lián)合AmB霧化吸入,補(bǔ)鉀;霧化治療后干咳減輕,累計(jì)應(yīng)用2周,干咳癥狀消失;靜脈AmB累計(jì)應(yīng)用1個(gè)月,最高劑量35 mg/d,患者出現(xiàn)腎功能異常,血肌酐最高181 μmol/L,尿量正常,AmB減量至25 mg/d后肌酐自行恢復(fù)至正常。AmB應(yīng)用后1個(gè)月(+90 d)復(fù)查胸部CT提示原穿刺病灶較前略有縮小,未見新發(fā)感染灶。患者出院調(diào)整為口服伊曲康唑應(yīng)用2個(gè)月。

后期隨訪 +120 d：無發(fā)熱、無咳嗽,胸部CT同+90 d,病灶無明顯變化。+180 d：無發(fā)熱、無咳嗽,胸部CT病灶基本消失。原發(fā)病血常規(guī)提示三系平穩(wěn),骨髓微小殘留病灶為零,造血干細(xì)胞嵌合度99.5%,無移植物抗宿主病,抗排異藥物逐步減停。

2 討 論

國(guó)內(nèi)有臨床研究表明,造血干細(xì)胞移植患者侵襲性真菌病的發(fā)病率為7%～14%,ICU侵襲性真菌病占醫(yī)院獲得性感染的8%～15%。其易感人群為免疫功能低下患者,因此高發(fā)于血液、ICU、移植以及呼吸和感染領(lǐng)域。其中血液科患者(骨髓移植、白血病和淋巴瘤患者)比重約占61%,感染和呼吸科患者約占17%,主要集中在艾滋病、呼吸衰竭和免疫功能低下的患者;ICU和移植患者的比重約占15%,多為實(shí)體器官移植、大型手術(shù)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。

目前侵襲性真菌病診斷方法主要為兩類：微生物學(xué)方法和組織病理學(xué)方法。

微生物學(xué)方法：①真菌直接鏡檢。該方法操作簡(jiǎn)便、適用于多種臨床樣本,如支氣管肺泡灌洗液、痰液、尿、糞、分泌物、腦脊液、引流液等,可快速出報(bào)告,有重要臨床價(jià)值,但存在假陰性、敏感性不高、難以明確菌種、無藥敏結(jié)果等問題。②真菌培養(yǎng)和鑒定。該方法對(duì)于診斷感染以及確認(rèn)致病真菌種類有重要價(jià)值,不過存在耗時(shí)較長(zhǎng)、陽性率低以及難以區(qū)分定植與感染的問題。③血清學(xué)方法。該方法適用于侵襲性真菌病的早期診斷,耗時(shí)短,結(jié)果報(bào)告迅速,常用方法為隱球菌抗原檢測(cè)、GM實(shí)驗(yàn)和G實(shí)驗(yàn)。④分子生物學(xué)方法。該方法能在較短的時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到含量很低的真菌DNA,有利于真菌感染的早期診斷,目前常用方法為熒光定量PCR方法、二代測(cè)序(mNGS),但mNGS尚不作為常規(guī)檢測(cè)推薦,疑難病例可開展對(duì)無菌組織、無菌體液或支氣管肺泡灌洗液的二代測(cè)序。

圖1 支氣管黏膜慢性炎癥(×100)

組織病理學(xué)方法[2]：組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性真菌病的確診證據(jù),意義重大。經(jīng)真菌特殊染色,組織中更容易發(fā)現(xiàn)病原真菌。

血液病/血液腫瘤患者在化療、放療、免疫治療后進(jìn)入粒細(xì)胞缺乏階段,因?yàn)閺V譜抗菌藥物的使用、腫瘤負(fù)荷不穩(wěn)定、器官移植及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用及各種導(dǎo)管侵入性操作的進(jìn)行,易致肺曲霉病。肺曲霉病的臨床表現(xiàn)無特異性,確診依賴病理檢查,早期診斷困難,治療效果差,病死率高[3]。本文報(bào)道的年輕急性淋巴細(xì)胞白血病患者,行單倍體造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,一級(jí)預(yù)防后突破,隨之進(jìn)入驅(qū)動(dòng)治療,療效不佳。影像學(xué)提示肺部毛刺樣病灶,多種微生物學(xué)方法檢測(cè)(真菌直接鏡檢、真菌培養(yǎng)和鑒定、血清學(xué)方法)均未能明確致病菌。最終在血細(xì)胞恢復(fù)后通過病理檢查得以確診,也進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥,取得良好效果,而兩性霉素B脫氧膽酸鹽應(yīng)用過程中出現(xiàn)的輕微腎損害可通過減低劑量、調(diào)整劑型、口服補(bǔ)液鹽等方式降低臟器損害[4]。

目前復(fù)雜的感染性疾病逐漸增加,只有精準(zhǔn)、快速的病原學(xué)診斷才能幫助臨床醫(yī)師及時(shí)優(yōu)化抗菌藥物的使用,提高治愈率。在微生物學(xué)檢測(cè)方法不能提供有效證據(jù)時(shí),積極進(jìn)行病理組織學(xué)檢查有助于明確診斷。真菌感染組織病理表現(xiàn)多為化膿性肉芽腫或結(jié)核樣肉芽腫,難以與結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌及某些寄生蟲病區(qū)分。組織病理學(xué)檢查關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)真菌成分,需要借助真菌特殊染色,包括六胺銀染色(GMS)或過碘酸錫夫染色(PAS)[5],有時(shí)僅依靠組織中真菌形態(tài)差異往往難以確定菌種,所以病理檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng),以提升陽性率。

除病理學(xué)檢測(cè)方法外,近年NGS檢測(cè)技術(shù)在感染性疾病的診治中逐漸發(fā)揮越來越重要的作用。雖然NGS因檢測(cè)費(fèi)用高,尚不作常規(guī)推薦,但對(duì)疑難病例可嘗試用無菌組織、無菌體液或支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行二代測(cè)序,有助于及早明確致病菌。

綜上,血液腫瘤合并侵襲性真菌病較普通人群發(fā)病患者略有不同,更需強(qiáng)調(diào)早期診斷、分層治療,高危患者提倡用藥積極預(yù)防,突破后即便不能確診IFD,也需盡快進(jìn)入診斷驅(qū)動(dòng)治療[1]。血液病/血液腫瘤患者多因體弱、重度貧血、重度血小板減少等因素,在難以配合支氣管鏡檢查的情況下,在嘗試真菌直接鏡檢、真菌培養(yǎng)和鑒定、血清學(xué)方法后如仍不能明確致病菌,可考慮血液制品支持基礎(chǔ)上完善組織病理檢查協(xié)助尋找證據(jù)。對(duì)于復(fù)雜感染病患者,只有在精準(zhǔn)診斷基礎(chǔ)上,合理用藥,最大限度規(guī)避藥物不良反應(yīng),才能早期受益,避免遷延不愈的感染導(dǎo)致原發(fā)疾病治療受阻或惡化。