鐘 鑒，易雪冰

(四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610041)

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，當(dāng)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂后可直接造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。研究發(fā)現(xiàn)有40%的患者在ACL斷裂的同時合并有半月板損傷[2]。合并半月板損傷的患者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率會更高[3]。臨床通常運用前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)進行治療[4]，在合并半月板撕裂的患者中同時采用半月板成形或半月板縫合術(shù)，來延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但有研究表明患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率仍較高[5，6]。因此早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)軟骨退變并干預(yù)是臨床關(guān)注的問題，而半月板變性是膝關(guān)節(jié)退變的前兆。近年來MRI已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)損傷的主要檢測手段，但常規(guī)MRI對軟骨變性的診斷較為局限，而新興的MRI T2-mapping定量技術(shù)能發(fā)現(xiàn)軟骨各種細胞外基質(zhì)成分的變化，通過T2值變化動態(tài)追蹤半月板變性情況[7，8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年10月我院膝關(guān)節(jié)損傷科就診并行手術(shù)治療的單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL斷裂患者157例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～55歲，單側(cè)ACL斷裂或合并半月板撕裂(Stoller 3級)患者；②體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2；③對側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)育正常且無外傷及手術(shù)史；④影像檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)盤狀半月板；②患側(cè)伴隨其它肌腱韌帶損傷；③伴隨術(shù)后并發(fā)癥(如感染)；④患側(cè)有骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病病史。其中行單純ACLR手術(shù)患者53例(A組)，男38例，女15例；年齡(34.26±7.86)歲。行單側(cè)ACLR合并半月板縫合術(shù)患者57例(B組)，男42例，女15例；年齡(34.05±8.15)歲。行單側(cè)ACLR合并半月板成形術(shù)患者47例(C組)，男31例，女12例，年齡(32.77±8.55)歲。

1.2 儀器與方法采用GE SIGNA Architect 3.0T 核磁共振，16通道膝關(guān)節(jié)柔性線圈，分別使用COR T1SE、COR PD frFSE FS、SAG PD frFSE FS、SAG T2frFSE、AX PD FSE FS、o.oSAG T2MAP序列采集相關(guān)數(shù)據(jù)，具體參數(shù)見表1。將采集的原始圖像傳輸至后處理工作站(GE AW Volume 5.0)，通過后處理獲得膝關(guān)節(jié)T2-mapping偽彩圖像，在膝關(guān)節(jié)o.oSAG T2MAP序列內(nèi)外側(cè)半月板處分別選取1個ROI，每個ROI至少測量4次T2值并計算其平均值。

表1 掃描參數(shù)

1.3 觀察指標(biāo)由2名主治醫(yī)師完成圖像分析，對于不同意見，通過協(xié)商一致解決；術(shù)前所有半月板參考Stoller標(biāo)準(zhǔn)[9]進行分級：0 級：半月板呈均勻低信號；1級：半月板內(nèi)有未累及關(guān)節(jié)面的斑片狀稍高信號；2級：半月板內(nèi)部有未累及關(guān)節(jié)面線狀稍高信號；3級：見貫穿半月板全層高信號影。見圖1。

圖1 ACLR術(shù)前患者分級 a～c：白色箭頭處前交叉韌帶斷裂, 內(nèi)外側(cè)半月板Stoller分級為0級；d～f：白色箭頭處前交叉韌帶斷裂伴內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，Stoller分級為3級

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)前后T2值比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析，術(shù)后lyssholm評分比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前術(shù)后半月板T2值變化術(shù)前三組間內(nèi)外側(cè)半月板T2值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年及2年測量三組半月板T2值較術(shù)前均升高，內(nèi)側(cè)半月板T2均值較外側(cè)半月板大，三組間及組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。對應(yīng)T2-mapping色階圖(圖2)可見，術(shù)后半月板較術(shù)前紅色區(qū)域有所增大，且隨著隨訪時間的增加范圍逐漸擴大。

表2 三組內(nèi)外側(cè)半月板術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)半月板T2值比較

圖2 內(nèi)外側(cè)半月板T2-mapping色階圖 a：術(shù)前；b：術(shù)后1年；c：術(shù)后2年

2.2 三組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較三組術(shù)后膝關(guān)節(jié)lyssholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后lyssholm評分比較 (分)

3 討論

ACL在防止脛骨與股骨相對位移方面起著重要作用[10]。ACL斷裂可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成半月板載荷與應(yīng)力發(fā)生變化，進而引起半月板蛋白多糖、膠原纖維及水分子結(jié)構(gòu)及含量改變，即半月板變性[11]。而半月板變性可作為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的前兆[12]。通常臨床上運用ACLR來重建斷裂的韌帶以恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定性，但重建韌帶通常與斷裂前ACL解剖位置略有差異[13]，因此ACLR術(shù)后半月板仍有異常機械應(yīng)力分布。且部分ACL斷裂可同時合并半月板撕裂，需同時行半月板縫合術(shù)或半月板成形術(shù)，這些手術(shù)會破壞半月板正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，這些異常的生物應(yīng)力會使覆蓋于脛骨平臺或股骨髁的軟骨發(fā)生磨損，損傷的軟骨會進一步釋放白細胞介素1、腫瘤壞死因子又等炎性介質(zhì)進一步加快退變的進程，形成惡性循環(huán)。因此，對膝關(guān)節(jié)半月板變性的早期診斷及進行相關(guān)的臨床干預(yù)變得十分重要。目前MRI定量技術(shù)發(fā)展日趨成熟，其中mapping技術(shù)在檢測軟骨生化結(jié)構(gòu)變化方面優(yōu)勢明顯，大量研究表明T2-mapping可用于評價半月板的早期變性[14]。早期半月板變性生化改變表現(xiàn)為膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞和蛋白多糖分解，使水分子通透性增加，軟骨水含量增多[15]，進而變性區(qū)域T2值升高，這使得T2-mapping在鑒別半月板軟骨變性方便優(yōu)勢明顯[16]。因此，本研究使用T2-mapping定量技術(shù)探究單純ACLR術(shù)、ACLR合并半月板縫合及切除術(shù)后半月板生化物質(zhì)改變。

A、B、C三組術(shù)后通過T2-mapping定量結(jié)果顯示，術(shù)后各組內(nèi)側(cè)半月板T2均值均較外側(cè)半月板增大，表明ACLR術(shù)后脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū)軟骨退變較外側(cè)明顯，其原因之一可能為正常行走過程中，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷達體重數(shù)倍，其中脛骨內(nèi)側(cè)平臺承擔(dān)上述負(fù)荷達70%以上[17]。Teng等提出ACLR術(shù)后恢復(fù)期患者行走過程中因內(nèi)收和屈曲時間延長，使脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷增加，進而引起內(nèi)側(cè)半月板退變加重[18]。在ACLR術(shù)后2年，半月板成形術(shù)患者(C組)的軟骨T2均值最高，表明該組半月板變性最明顯，然后依次為B組(半月板縫合術(shù))患者和A組(半月板正常)患者。三組中C組半月完整性最差，其次為B組，而A組半月板完整，說明半月板完整度與半月板變性程度有關(guān)。有學(xué)者通過2487例ACL斷裂合并半月板撕裂的患者研究發(fā)現(xiàn)，半月板成形術(shù)后骨關(guān)節(jié)發(fā)生率是半月板縫合術(shù)后的1.3～2倍[19]。Charles等[20]亦通過6年隨訪表明，膝關(guān)節(jié)術(shù)后半月板的完整性與關(guān)節(jié)退變息息相關(guān)。本研究中三組術(shù)后1～2年隨訪lyssholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明單純ACLR及ACLR合并不同的半月板手術(shù)方式對患者臨床癥狀及體征持續(xù)改善無明顯差別。但是隨著患者癥狀的持續(xù)改善，半月板早期變性易被忽略。而本研究表明T2-mapping定量技術(shù)可以對ACLR術(shù)后半月板生化結(jié)構(gòu)改變作出診斷。本研究局限性在于樣本量較小，年齡跨度較大，可能存在選擇偏倚；其次在研究中未參考半月板手術(shù)的范圍及區(qū)域，這可能是術(shù)后患者半月板變性的重要指標(biāo)。

綜上，ACLR術(shù)后患者臨床癥狀逐漸減輕，但半月板完整度差的患者總體呈現(xiàn)加速退變趨勢；T2-mapping可以早期診斷ACLR術(shù)后半月板變性，為臨床盡早實施干預(yù)提供直觀可靠的影像學(xué)依據(jù)。