湯夢莉，唐琳珊，高雪娟

福建中醫(yī)藥大學人文與管理學院，福建 福州 350122

黨的十九屆五中全會提出了“全面推進健康中國建設”的重大任務，鼓勵推動互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相融合。據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展和規(guī)范管理的通知，要求進一步加強互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療服務的融合發(fā)展，施展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的積極作用[1]。在2020年新冠肺炎疫情出現(xiàn)后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上診療及時有效地滿足了有自身基礎疾病、生理心理突發(fā)狀況及急需復診的病人需求。截至目前，iiMedia Research發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的數(shù)據(jù)顯示：2021年中國移動醫(yī)療市場規(guī)模預計將達到635.5億元，用戶規(guī)模將擴大至6.87億人[2]。目前學者對新冠肺炎疫情下的線上診療已有諸多探索，但診療的類型化分析、其助推分級診療的效果，過程中的患者對線上診療范圍的需求，醫(yī)院和藥店對于開方認可度、審方流轉認可度、個人隱私保護的認可度值得斟酌。

1 內(nèi)涵及類型化分析

國家衛(wèi)生健康委辦公廳在新冠肺炎疫情防控期間發(fā)布關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設的通知，提出要加快形成線上線下一體化的醫(yī)療服務新模式。線上診療是利用互聯(lián)網(wǎng)和信息技術為患者提供問診、處方和續(xù)方服務的健康服務新業(yè)態(tài)[3]。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》第2條將我國現(xiàn)存的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分為兩個類型，但互聯(lián)網(wǎng)診療部分沒有具體的責任規(guī)范。根據(jù)實踐中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運營方式，還可分為H+I模式、H與I融合模式與I+H模式三種模式。此處H對應第一類實體的醫(yī)療機構，I對應第二類依托實體醫(yī)療機構的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，即第三方平臺(見表1)。根據(jù)有無開具處方的診療方式和是否支持上下級醫(yī)院轉診會診的流轉方式也可將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療分為三類。第一類是無處方無流轉，此類診療方式只能進行簡單的線上咨詢問診，不能開具處方也不存在處方及病歷等流轉；第二類是有處方無流轉，診療中可以開具電子處方，但患者無法進行處方及病歷等流轉；最后為有處方也有流轉，在線上診療的過程中既可開具和保存處方，也能在后續(xù)看病過程中繼續(xù)保存和運用處方。在3種線上診療的分類中，僅第三種既可開具處方，又可進行電子處方流轉(見表2)。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營模式

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療分類

2 研究方法

本文主要通過文獻閱讀、問卷調(diào)查、比較分析等方法來展開研究。調(diào)查選擇福建省108家省市縣級綜合醫(yī)院、90家藥品連鎖企業(yè)作為研究對象，以醫(yī)院、藥店對處方的開方、審方、流轉等各環(huán)節(jié)的認可度作為調(diào)研內(nèi)容。問卷通過網(wǎng)絡社交平臺的方式，邀請以上單位負責人及相關人員填寫問卷，線上回收調(diào)查結果。期間共發(fā)放問卷198份，回收180份有效問卷，有效率為90.9%。通過對問卷結果進行分析和比較，閱讀相關文獻資料，指出當前新冠疫情下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療存在的問題，并提出相關建議。

3 研究結果

3.1 線上診療助推分級診療的效果不明顯

《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》中提出實行分級診療體系，減輕患者就醫(yī)負擔、加快優(yōu)質(zhì)資源擴容、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革。線上診療作為借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術的新診療模式，憑借著對龐大數(shù)據(jù)的處理能力、傳輸信息的快捷方式能夠幫助分級診療更好地在實際情況中運用。但由于中國城鄉(xiāng)與東西部衛(wèi)生資源分布存在差異、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化程度不高以及各個醫(yī)療機構對電子處方的流轉態(tài)度存在差異，在實踐中線上診療對分級診療的助推作用仍不理想。醫(yī)療服務的聯(lián)動不佳導致基層醫(yī)院未能與線上服務相結合，分級診療的作用無法得到充分的發(fā)揮[4]。

線上診療本可以助推分級診療，通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術有效縮減地域衛(wèi)生資源差異。但由于多重因素的影響下，互聯(lián)網(wǎng)線上診療尚不能有效推進分級診療的發(fā)展。一方面，受人口規(guī)模、受教育的程度、經(jīng)濟發(fā)展水平為主的各種因素影響，線下診療存在中國城鄉(xiāng)和東中西部衛(wèi)生資源分布不均的問題[5]。人口規(guī)模小、受教育程度低、管理與政策缺乏和經(jīng)濟發(fā)展水平不高的地區(qū)沒能聯(lián)通線上與線下診療。另一方面，盈利不足的大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，信息化程度不容樂觀，無法建立信息化平臺、HIS系統(tǒng)，更沒有對于醫(yī)療信息化的整體建設。醫(yī)療機構之間信息共享程度低、醫(yī)院自身沒有足夠的信息化水平，對分級診療改革之一的雙向轉診造成了源頭性的阻礙。各個醫(yī)療機構對電子處方流轉的態(tài)度不盡相同，未能實現(xiàn)對電子處方一致的認可和管理方法。在現(xiàn)實情況中對電子處方的應用未達期待，未實現(xiàn)電子病歷統(tǒng)一管理的目標，助推分級診療效果不明顯。

3.2 診療范圍局限

此次新冠疫情來勢兇猛，由于傳染性疾病防控需要，許多急、慢性病患者無法來醫(yī)院周期性復診及配藥。線上診療可通過無需直接接觸的顯著優(yōu)勢解決此類問題。據(jù)平安好醫(yī)生APP后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在新冠肺炎疫情期間，幾乎一半用戶關注的問題都圍繞“新冠肺炎”，其中包括正確的口罩選擇與佩戴方式、新冠肺炎患者癥狀、如何處理低熱癥狀等等[6]。有文章顯示福建省福州市整體上咨詢新冠肺炎及健康問題的人數(shù)占比較初次問診及復診的占比略多 6.12%(見表3)[7]。目前線上診療的內(nèi)容主要是復診，但在疫情期間以新冠肺炎相關醫(yī)療訴求為主的醫(yī)療需求量大幅上升，僅僅復診已不能滿足廣大人民需求，開放部分初診或成為日趨必要的選擇。

表3 受訪者線上診療使用頻率及目的

疫情期間常規(guī)鎮(zhèn)痛解熱類藥物無法自行購買，發(fā)熱患者都需通過掛號與核酸的流程去發(fā)熱門診進行診斷，普通的發(fā)熱患者也需經(jīng)歷繁瑣的就醫(yī)流程。換季氣溫多變的情況下，將有大量的普通感冒患者涌入醫(yī)院，造成醫(yī)院過度負荷，導致醫(yī)療資源過度浪費?，F(xiàn)有的情況下尚未普及能夠及時確診新冠病毒的自測手段。2022年03月11日國家衛(wèi)健委發(fā)布關于印發(fā)新冠病毒抗原檢測應用方案(試行)的通知，指出有自我檢測需求的社區(qū)居民，可通過零售藥店、網(wǎng)絡銷售平臺等渠道，自行購買抗原檢測試劑進行自測。目前，國內(nèi)雖已有獲批上市的新冠抗原檢測試劑，但獲批的新冠抗原自測試劑盒仍寥寥無幾，藥店、網(wǎng)絡平臺也暫無可供居家檢測的新冠抗原試劑盒銷售。具有方便購買的新冠抗原自測試劑盒，或?qū)崿F(xiàn)先醫(yī)院一步區(qū)分普通感冒與新冠肺炎的可能，幫助醫(yī)院減少醫(yī)療負荷，方便疫情管理。

3.3 線上診療的處方流轉不統(tǒng)一

在線上診療的處方流轉中，對醫(yī)生開方資質(zhì)要求、審方義務過程的歸屬、處方流轉過程的監(jiān)管以及確保線上雙方真實身份的問題尚不統(tǒng)一。本文通過比較醫(yī)院和藥店對電子處方流轉在開方、審方、流轉上的認知差異，對比現(xiàn)有政策分析醫(yī)院和藥店認知與政策的差距，發(fā)現(xiàn)線上診療服務問題。在流轉處方開方的認知上，醫(yī)院和藥店對待開方醫(yī)生資質(zhì)的資質(zhì)要求有一定差異(見圖1)。而對“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生”，醫(yī)院和藥店均較少認同，兩者無顯著差異。由此可見，線上診療開具的處方對于開方醫(yī)生的資質(zhì)沒有明確的規(guī)范，這或?qū)е绿幏降馁|(zhì)量問題，在流轉過程中造成分歧。

在流轉處方審方的認知上，對誰有審方義務的問題，醫(yī)院和藥店依次對“審方平臺、接方藥店、開方醫(yī)院”認同度最高，均達到80%以上(見表4)。在保障流轉平臺公平性上，醫(yī)院和藥店均高度認同應加強“政府監(jiān)管、社會監(jiān)督”，而對“企業(yè)監(jiān)督、協(xié)會參與、國企主導”的認同度則不足50%，前后差距巨大；在防范平臺壟斷收費上，則一致認同部門監(jiān)管，其認同度高于70%以上(見表5)。在具體的實踐過程中，還存在線上診療中患者替他人開藥等等的問題?？傮w來說，國家還未出臺整合性的頂層設計，線上診療還處在多地區(qū)試點的階段，缺乏統(tǒng)一的管理、通用性不強[8]。

圖1 開方醫(yī)生應具備的資質(zhì)

表4 醫(yī)院與藥店對誰有審方義務的判定

表5 醫(yī)院與藥店對監(jiān)管過程中的認同度

此外，雖然線上診療處方流轉的渠道多樣，但目前主要局限在醫(yī)院和藥店，幾乎沒有社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構之間的流轉。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療管理中心和助推分級診療的主要場所，職責在于將小病、慢病分流處理，合理規(guī)劃醫(yī)療資源。此外，社區(qū)在疫情時代承擔著防控宣教、注射疫苗、疫情排查等工作，電子處方的流轉將會幫助減少地域?qū)芸貛淼挠绊慬9]。盡管線上處方流轉對于助力分級診療與疫情防控有著巨大的潛力，在當前卻仍未應用到實處。

3.4 患者個人信息安全和隱私保護不足

在現(xiàn)實線上就診情況中，有機會接觸到患者隱私的除了提供診療的醫(yī)師外，還有其他提供診療服務的醫(yī)務人員與第三方的平臺。目前尚未有強硬的監(jiān)管手段來保證患者的個人信息與隱私安全，往往給了其他不法分子可趁之機。例如2021年上海醫(yī)院外包軟件運維人員非法下載“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)并出售牟利，非法獲取的數(shù)據(jù)記錄總數(shù)為3 198條[10]。除了處方的信息，在互聯(lián)網(wǎng)支付的前提下，患者的支付方式、信息授權和多次手機號驗證也給不法分子創(chuàng)造了機會。由于互聯(lián)網(wǎng)的特殊性，不法分子在盜取數(shù)據(jù)后易于銷毀，很難及時追蹤到線索并保留證據(jù)。在法律條令上，如《侵權責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，各條令之間對患者隱私的部分界定存在差異，增加了隱私保護難度[11]。2021年《中華人民共和國醫(yī)師法》出臺，允許醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務和遠程會診。新法與舊法同樣強調(diào)的一點是醫(yī)師有義務向病人解釋病情，而這一點在線上診療中經(jīng)常被忽略。線上診療中，患者的隱私權利與傳統(tǒng)的醫(yī)療隱私權有所不同。本文在醫(yī)院、藥店對電子處方流轉過程的認知問卷調(diào)查中，對比了醫(yī)院與藥店在防范隱私泄露的認同度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對“安全檢查、三級安全等保、網(wǎng)絡安全”認同度平均達84%，而藥店認同度平均僅68.7%，兩者差異顯著。藥店尤其對“本地化保存”與“最小調(diào)用原則”認同度較低，僅有34.9%、32.5%，總體沒有具體統(tǒng)一的防范隱私泄露認知。

4 討論

4.1 加大線上診療對分級診療的推動作用

線上診療有力助推分級診療穩(wěn)步進行。第一，由于各地區(qū)未對基層醫(yī)療資源配置與經(jīng)濟發(fā)展的適應情況足夠重視，導致兩者間協(xié)調(diào)水平不高，協(xié)調(diào)發(fā)展甚至倒退?？傮w醫(yī)療資源不足，配置不合理。應優(yōu)化地區(qū)資源配置調(diào)整，堅持東中西部衛(wèi)生資源發(fā)展均衡、進一步完善基層醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)院影響力和認同感。以預防為主、以需求為導向，將醫(yī)療問題前移，加快區(qū)域資源均衡優(yōu)化。第二，加強醫(yī)院對信息化建設的了解和重視，廣泛吸收IT和醫(yī)學背景交叉學科人才并創(chuàng)造落地機會。第三，盡快從多地試點中總結經(jīng)驗，設計一套整合性的頂層設計，將各個醫(yī)療機構的電子處方統(tǒng)一管理，加大監(jiān)管力度。線上診療助推分級診療確有其效。以福建省三明市為例，三明市所有醫(yī)院在2014年5月，都實行了分級診療、雙向轉診制度，聯(lián)動上下級醫(yī)院，打通了病人流動渠道。其主要出臺三項政策措施：一是鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，引導其向基層流動；二是上級醫(yī)院與下級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，共同享有醫(yī)療資源和服務；三是建立差異化的醫(yī)療保障報銷政策。加大醫(yī)保報銷比例，下調(diào)基層衛(wèi)生院的起付標準；縮小異地醫(yī)保報銷比例，并嚴格外地轉院的審批制度[12]。通過分級診療制度的醫(yī)療體制改革，基層醫(yī)療機構人財物由總醫(yī)院統(tǒng)一管理、醫(yī)保統(tǒng)籌結算，其醫(yī)保報銷比例高于縣級醫(yī)院，有效解決了線上診療電子處方流轉帶來的醫(yī)保貴的問題。在這種醫(yī)共體模式下的線上診療更容易被患者接受和信任，并且保障電子處方流轉過程中的安全，確保真實、合法、安全的管理要求。

4.2 擴充線上部分診療范圍

擴展線上的部分診療內(nèi)容，以更好地滿足公眾的健康需求。第一，通過政府、新聞、媒體等渠道普及線上診療的概念、內(nèi)容及注意事項。減輕與消除民眾對于線上診療的不信任，可對信息化程度高的青年群體加大傳播力度。對于一些小病、慢病，建議足不出戶下診斷并開具處方，采用藥物配送的方式將藥品配送到家。第二，據(jù)國家衛(wèi)健委規(guī)劃信息司統(tǒng)計，疫情期間線上診療的需求量劇增(見圖2)，開放部分初診對于醫(yī)生和患者都是一個共贏的結果。在對受訪對象線上診療的使用頻率和目的可以看出，初診大于復診；新冠肺炎疫情相關咨詢大于其他咨詢。開放部分初診，不僅可以在更大程度上解決因線下接待、等候、收費等環(huán)節(jié)排長隊而導致的醫(yī)療效率下降問題，還可以減少和解決醫(yī)患糾紛和醫(yī)療信任等社會問題，從而提高醫(yī)療效率，節(jié)約醫(yī)療資源。第三，新冠抗原試劑盒檢測陽性的準確率比較高，應加大對新冠抗原試劑盒的審批。鼓勵有需求的人員居家隔離，進行新冠抗原試紙盒檢測。多次檢測仍未陰性的人員，可通過線上診療開具處方，將藥物配送到家。第四，開啟新冠肺炎的線上疫情窗口。經(jīng)過居家隔離多次檢測陰性的普通感冒與其他癥狀不嚴重的患者可以通過線上診療，將藥物配送到家。而針對自測陽性的人員，可以通過新冠肺炎的線上疫情窗口，與就診的醫(yī)師進行咨詢溝通，確定就近的具有完善救治措施的醫(yī)療機構，提供專車與安全通道，為患者提供再次檢測、診斷和治療的綠色通道。

圖2 2019-2021年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及互聯(lián)網(wǎng)診療數(shù)據(jù)統(tǒng)計

4.3 統(tǒng)一線上診療中平臺審方、處方流轉問題

在現(xiàn)實情況中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療最大的問題是線上診療后，開具電子處方但處方不能進行流轉。應鼓勵具備開具電子處方能力的醫(yī)療機構為患者開具處方，加大對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療的投入。將互聯(lián)網(wǎng)信息技術應用于醫(yī)聯(lián)體模式，實現(xiàn)基層初診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動[13]。第一，明確流轉處方對開方醫(yī)生資質(zhì)的要求，消除醫(yī)療機構的顧慮。對開方醫(yī)生資質(zhì)作出統(tǒng)一要求，規(guī)定有臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開放資質(zhì)，將對線上診療發(fā)展利好；明確流轉處方過程中審方義務的歸屬問題。對認可度高的審方平臺、接方藥店、開方醫(yī)院，明確其審方義務，更好地規(guī)范審方過程；加大認可度較低的流轉平臺、部門監(jiān)管平臺的規(guī)范與監(jiān)督。保障流轉平臺中的公平性、防范平臺壟斷收費，采用認同度更高的政府與部門監(jiān)管、社會監(jiān)督，適當利用競爭機制與行業(yè)監(jiān)管、協(xié)商定價。第二，確保醫(yī)療中醫(yī)師與患者雙方真實，加強部門協(xié)管，杜絕患者為別人開具處方拿藥的行為，并對診療全過程留痕。由于各大線上醫(yī)療平臺的運營模式不同、線上診療的種類有所差別，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療廣泛存在著信息無法流通的現(xiàn)象，患者的就診信息很難實現(xiàn)互通互聯(lián)，讓線上診療始終面臨壁壘。在診療過程中因時間和信息的不同，理應加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)患信息協(xié)同[15]。眾多問題都因沒有統(tǒng)一的管理政策，這需要國家對多地試點醫(yī)院的成果總結經(jīng)驗，設計出一套整合性的線上診療的底層設計。另外，鼓勵推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的電子處方流轉進程，發(fā)揮線上診療助推分級診療的作用，在疫情時代為有效排查與管控提供更多可能。

4.4 加強患者個人信息安全和隱私保護

加強患者的個人信息安全和隱私保護需要醫(yī)務人員、管理人員及平臺、政府多方的共同努力。作為醫(yī)務人員，進行線上診療時，醫(yī)師無特殊理由不得拒絕診治病人。在線下診療中，醫(yī)師會對患者詳細解釋病情，但在線上診療方面有所欠缺。所以在線上診療中也應公開透明，向患者解釋包括檢查、診斷、治療、處理及各個方面的病情，做好就診病程記錄。新醫(yī)師法中明確支持醫(yī)生提供線上醫(yī)療衛(wèi)生服務，但要堅決抵制醫(yī)師帶貨賣貨。作為管理人員，應采取強硬的監(jiān)管手段來保證患者的隱私只面向其就診的醫(yī)師。同時，令利用患者個人信息與隱私進行牟利的不法分子得到嚴厲處罰。在管理過程中，可采用政府及部門監(jiān)督、社會監(jiān)管等方式保障流轉平臺的公平性、防范平臺壟斷收費。作為平臺，應完善人員與組織架構，在實行線上診療服務時，互聯(lián)網(wǎng)平臺也要接受社會監(jiān)督。平臺須建立健全個人信息保護合規(guī)的制度體系、定期發(fā)布個人信息保護社會責任報告。作為政府部門，明確醫(yī)療責任，加強管理，規(guī)范醫(yī)師入行門檻以及行業(yè)方式。針對某些平臺端口的醫(yī)護人員私自修改醫(yī)療信息等違法行為做出界定[15]。統(tǒng)一各法律條例間對患者隱私的界定，將患者的個人信息安全和隱私保護落實到實處。完善立法加以衡量和保障患者、醫(yī)務人員、平臺、政府部門之間的利益糾葛、矛盾甚至沖突[16]。新醫(yī)師法還鼓勵醫(yī)療機構之間的遠程醫(yī)療合作，但是與非醫(yī)療機構的遠程醫(yī)療合作可能存在法律風險，其中細則還需要進一步界定。

利益沖突無