呂祥康，顧晶，孫曉東，張成武，張軍港

（浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種罕見的慢性膽囊炎癥，首次在1970年被Christensen等[1]報(bào)道。XGC的全球發(fā)病率大概為1.46%，其中印度患者的XGC發(fā)生率較高，約占8.8%，而歐洲、美洲和東南亞患者的發(fā)生率大致相同，分別為1.3%、1.5%和1.9%，發(fā)病人群以中老年人為主[2-3]。XGC的病理學(xué)特征表現(xiàn)是大量泡沫細(xì)胞沿膽囊壁堆積，形成肉芽腫性結(jié)構(gòu)[4]。XGC可導(dǎo)致膽囊壁增厚，形成特征性的多發(fā)黃褐色結(jié)節(jié)，同時(shí)炎癥反應(yīng)會(huì)延伸到鄰近器官和組織，如肝臟、網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、十二指腸和結(jié)腸，還會(huì)伴有十二指腸瘺、橫結(jié)腸瘺、肝膿腫等一系列并發(fā)癥[5-6]。而這類并發(fā)癥通常與膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）有明顯的臨床特征重疊，使得術(shù)前鑒別具有挑戰(zhàn)性。目前手術(shù)切除已被公認(rèn)為最有效的治療方法，但由于術(shù)前診斷的不確定性和術(shù)中的復(fù)雜性，XGC的具體手術(shù)方案設(shè)計(jì)一直存在疑問和爭議[7]。本文我們回顧了12例誤診的XGC患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為診斷和治療XGC提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧2014年3 月至2021年8 月期間于浙江省人民醫(yī)院行外科手術(shù)切除并經(jīng)病理科診斷為XGC的患者110例，其中術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料均提示為GBC，但術(shù)后病理證實(shí)為XGC 12例，其中男9例（75%），女3例（25%），年齡44～81歲，平均（63.4±12.1）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）平均（22.60±2.66）kg/m2，發(fā)病病程為2周～20年。入院查體：右上腹疼痛9例，惡心嘔吐3例，發(fā)熱6例（＞37.3 ℃），Murphy征陽性5例，肝區(qū)叩擊痛4例，黃疸5例，乏力納差伴短期內(nèi)體重減輕4例。有既往腹部手術(shù)史患者1 例，糖尿病病史4 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC升高4例（33.3%），CRP升高5例（41.7%）；肝功能異常5例（41.7%）：ALT升高4例（33.3%），AST升高3例（33.3%），TBIL升高5例（41.7%）；凝血酶原時(shí)間異常1例（8.3%）；CA199數(shù)值異常9例（75.0%）。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行肝膽B(tài)超、肝膽增強(qiáng)CT或肝膽增強(qiáng)MRI檢查，2 例追加了FDG PET/CT（fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography）檢查。10例（83.3%）提示局部膽囊壁內(nèi)黏膜增厚；2例（16.7%）提示膽囊壁內(nèi)黏膜彌漫性增厚；8例（66.7%）合并有膽囊結(jié)石；3例（25.0%）合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；6 例（50.0%）肝臟與膽囊之間分界不清（圖1）；8 例（66.7%）提示腹膜后淋巴結(jié)腫大；3例（25.0%）提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。2例患者（16.7%）行FDG PET/CT均提示膽囊局部黏膜內(nèi)不規(guī)則增厚和膽囊肝臟交界處FDG代謝異常增高（圖2）。

圖1 腹部增強(qiáng)CT

圖2 FDG PET/CT顯示膽囊底部增厚伴FDG代謝異常增加，代謝增強(qiáng)區(qū)域延伸至肝臟及鄰近網(wǎng)膜，結(jié)腸肝曲受累可能，肝門可見腫大淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

術(shù)前存在膽道感染的患者先行抗感染對(duì)癥治療。11例（91.7%）患者行腹腔鏡探查手術(shù)，其中2例（16.7%）患者因膽囊與肝臟和部分結(jié)腸粘連嚴(yán)重在腹腔鏡下分離困難，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；1例（8.3%）患者直接開腹手術(shù)。手術(shù)中見：所有患者局部膽囊壁增厚腫大，10例（83.3%）見膽囊與周圍組織粘連明顯，其中7例侵犯肝臟，3例網(wǎng)膜包裹膽囊周圍形成膿腫，4例侵犯結(jié)腸與十二指腸，5例可見肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。手術(shù)方式：4例單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例腹腔鏡膽囊切除+肝臟部分切除，1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)+橫結(jié)腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，3例膽囊切除術(shù)+肝臟部分切除+橫結(jié)腸或十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流。所有患者均行冰凍切片病理檢查，術(shù)中冰凍檢查提示為“膽囊炎癥反應(yīng)伴纖維結(jié)締組織增生”。平均手術(shù)時(shí)間（175±94.9）min，中位術(shù)中出血量100 mL（范圍20～400 mL）。術(shù)后病理結(jié)果：6例（50.0%）提示XGC急性發(fā)作，6例（50.0%）提示慢性XGC，共2 例（16.7%）切除肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)，提示為淋巴炎癥反應(yīng)性增生。無圍手術(shù)期死亡，所有患者隨訪3 個(gè)月到3 年，1 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者出院后切口感染，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液、腹腔感染，對(duì)癥處理后均痊愈恢復(fù)；未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 XGC的病理特征及發(fā)病機(jī)制

XGC的病理表現(xiàn)為顯微鏡下特征性的肉芽腫結(jié)構(gòu)，且伴有泡沫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎癥反應(yīng)細(xì)胞浸潤[8]。盡管術(shù)中冰凍切片病理分析有一定的誤診率，但被認(rèn)為是避免術(shù)中不必要擴(kuò)大根治手術(shù)切除的主要手段[9]。目前被廣為接受的XGC發(fā)病機(jī)制是，膽囊Rokitansky-Aschoff竇破裂，膽汁外滲至膽囊壁，導(dǎo)致炎癥性纖維化和膽囊壁增厚，同時(shí)膽囊壁內(nèi)多發(fā)黃色結(jié)節(jié)[10]。

3.2 XGC的鑒別診斷

本研究中術(shù)前誤診的患者均有完善的術(shù)前檢查，75%的患者腫瘤標(biāo)志物CA199 異常升高，提示存在腫瘤可能。然而對(duì)于診斷為XGC患者，術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物（如CA199）的升高其實(shí)并不罕見。Cai等[11]對(duì)37 例術(shù)前懷疑為GBC的XGC患者進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物的回顧分析，發(fā)現(xiàn)54.1%的患者血清腫瘤標(biāo)志物異常升高，其中46.0%的病例CA199升高。盡管血清腫瘤標(biāo)志物可用于協(xié)助診斷和評(píng)估癌癥的進(jìn)展，但在XGC的術(shù)前診斷中它是誤診為GBC的原因之一。

持續(xù)性的XGC炎癥不但使膽囊壁發(fā)生局部或彌漫性的增厚，甚至?xí)葑兂伞邦惸[瘤”的組織行為——侵犯鄰近組織器官，包括肝臟、網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃和十二指腸[8]。侵襲性XGC術(shù)前確診的困難在于它與GBC有相當(dāng)多的影像學(xué)上的重疊。本研究發(fā)現(xiàn)110例XGC患者中10例術(shù)前誤診為GBC，誤診率為10.9%，而所有誤診患者的影像學(xué)檢查提示存在膽囊壁增厚，且83.3%的患者存在浸潤周圍組織的現(xiàn)象，但不同于腫瘤的侵犯，7 例（58.3%）患者保持著連續(xù)的膽囊內(nèi)壁黏膜。2例誤診患者為明確臨床診斷，進(jìn)行了FDG PET/CT檢查。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)DG PET/CT診斷GBC的敏感性為75%～100%，特異性為75%～89%[12]。盡管存在誤診可能，但目前影像學(xué)檢查仍是術(shù)前明確XGC主要檢查手段。Xiao等[13]通過對(duì)比150例GBC患者與90例XGC患者影像學(xué)特征，提示膽囊黏膜是否存在低密度邊界（XGC為60%，GBC為21%，P=0.001）和膽囊黏膜線是否存在連續(xù)性（XGC為50%，GBC為95%，P=0.002）可作為鑒別兩者較好的指標(biāo)。Yu等[14]運(yùn)用Random Forest方法分析93例GBC和60例XGC患者的CT/MRI資料，建立預(yù)測(cè)模型，CT聯(lián)合MRI模型具有較好的預(yù)測(cè)性能，AUC為0.897，同時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)模型中影像特征的重要性依次排序：T2WI壁內(nèi)結(jié)節(jié)信號(hào)、T1WI壁內(nèi)結(jié)節(jié)信號(hào)、脂質(zhì)信號(hào)、膽結(jié)石、黏膜線連續(xù)性、外周淋巴結(jié)腫大、T2WI膽囊壁增厚處信號(hào)、膽管擴(kuò)張、膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)。因此完善的術(shù)前檢查是規(guī)避XGC誤診的必要條件，且放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師在診斷GBC時(shí)，應(yīng)警惕XGC的可能。

3.3 XGC的治療方法

超過90%的XGC患者伴隨有膽囊結(jié)石，長期的炎癥刺激同樣會(huì)導(dǎo)致GBC[15]。目前手術(shù)切除是治療XGC的唯一根治方式。面對(duì)這類良性疾病，手術(shù)方式的選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待，避免出現(xiàn)類惡性腫瘤的“過度治療”。本研究每例患者均完成術(shù)中冰凍切片病理檢查，避免了因術(shù)前誤診導(dǎo)致的擴(kuò)大切除。同時(shí)XGC存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此大部分學(xué)者建議行完全膽囊切除術(shù)[5，16]。然而對(duì)于侵襲性XGC，由于膽囊周圍粘連嚴(yán)重，術(shù)中解剖困難，有時(shí)必須行膽囊局部切除術(shù)以保護(hù)肝門部結(jié)構(gòu)，殘余膽囊通過電刀燒灼或石碳酸使其失活[17]。

目前針對(duì)XGC的手術(shù)方法仍存在爭議。主張行開腹手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為XGC是一種慢性浸潤性炎癥，膽囊與周圍組織組織粘連致密，纖維化嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清楚，因此，腹腔鏡手術(shù)治療良性病變的原則并不適用于XGC[18]。Feng等[15]報(bào)道，48例腹腔鏡手術(shù)治療XGC患者其中8例患者（16.7%）中轉(zhuǎn)開腹，這明顯高于其他良性膽囊疾病的平均8%[19]。而且XGC合并GBC的病例并不罕見，因此對(duì)于最初懷疑癌癥或預(yù)計(jì)手術(shù)困難的患者，必要時(shí)可將開腹手術(shù)作為首選[5，16]。筆者認(rèn)為隨著目前腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，許多中心已開展全腹腔鏡手術(shù)治療GBC的研究，相應(yīng)的面對(duì)XGC患者，腹腔鏡手術(shù)仍是安全可行的。Dou等[20]報(bào)道相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療GBC患者往往術(shù)中出血更少、飲食恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短。Nakanishi等[21]通過回顧性研究證明腹腔鏡手術(shù)是可以作為代替開腹手術(shù)治療GBC的首要選擇。腹腔鏡手術(shù)因其切口小，視野清晰，術(shù)中損傷小等優(yōu)點(diǎn)，使患者術(shù)后住院時(shí)間和短期并發(fā)癥發(fā)生率都大大降低，對(duì)患者的短期愈后有較為顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究中11例患者（91.7%）接受了腹腔鏡手術(shù)，其中2 例因術(shù)中粘連困難中轉(zhuǎn)開腹，所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。Park等[22]報(bào)道31例腹腔鏡治療XGC，盡管中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)中并發(fā)癥均高于普通的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，大部分患者術(shù)后順利恢復(fù)，沒有因并發(fā)癥進(jìn)行第二次手術(shù)，因此筆者認(rèn)為選擇腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。本組病例由于臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和術(shù)中觀察均高度提示為膽囊惡性腫瘤，從而導(dǎo)致了誤診的發(fā)生。而術(shù)中組織病理學(xué)的結(jié)果提示為良性，避免了術(shù)中的擴(kuò)大切除手術(shù)。

總之，XGC是一種膽囊良性疾病，但極易誤診為GBC，術(shù)前的準(zhǔn)確診斷具有挑戰(zhàn)性。因此，臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師在診斷GBC時(shí)應(yīng)考慮存在XGC的可能性。同時(shí)XGC也是一種侵襲性病理疾病，當(dāng)懷疑為XGC時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡腹部探查和術(shù)中冰凍檢查可有效避免膽囊癌漏診和誤診。