岳鑫，劉佳，楊明儒，王尚

（焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454000，1.超聲科，2.普外科，3.檢驗科）

隨著我國人民物質(zhì)生活的豐富和飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前糖尿病的發(fā)病率正逐年升高，60 歲以上的人群中更是有四分之一為糖尿病患者[1]。急性膽囊炎作為外科常見病，雖然治愈率較高，但是合并糖尿病的膽囊炎患者，在進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）時也常遇到膽囊壞疽、組織水腫出血、膽囊三角無法解剖等不易處理的復(fù)雜情況而行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[2-3]。高齡患者本身的手術(shù)風(fēng)險就較高，一旦中轉(zhuǎn)開腹會增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險，因為開腹手術(shù)的傷口遠(yuǎn)比腹腔鏡手術(shù)大，而糖尿病患者的手術(shù)傷口卻比血糖正常者的手術(shù)傷口愈合慢[4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），能夠迅速降低膽囊壓力，并能向患處注入藥物，尤其適合老年患者手術(shù)前的處理[5]。本研究對我科就診的高齡急性膽囊炎合并糖尿病患者的治療情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2021 年6 月于焦作市人民醫(yī)院普外科就診的44例高齡急性膽囊炎合并糖尿病患者臨床資料，所有患者均接受LC治療，根據(jù)術(shù)前治療方式不同，將入院24 h內(nèi)接受PTGBD的20例患者作為研究組，將術(shù)前僅接受對癥保守治療的24例患者作為對照組。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）年齡在60歲以上。（2）符合急性膽囊炎《東京指南（2018）》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部炎癥表現(xiàn)，包括Murphy征、右上腹包塊、疼痛和（或）壓痛；②全身炎癥表現(xiàn)，包括發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞計數(shù)升高；③急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)；患者存在①②③三種表現(xiàn)中各1項即診斷為急性膽囊炎。（3）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀，隨機血糖＞11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT試驗2 h≥11.1 mmol/L。（4）經(jīng)麻醉評估符合ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)，可以擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有上腹部手術(shù)史；（2）選擇開腹手術(shù)或腔鏡切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；（3）合并其他腹部疾病需行手術(shù)治療，如急性闌尾炎、腹部腫瘤等；（4）合并膽道結(jié)石需行膽總管切開探查；（5）伴有凝血功能障礙或免疫功能異常；（6）伴有其他重要臟器損傷或病變，不適宜手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

PTGBD：利多卡因局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下選擇經(jīng)肋間經(jīng)肝路徑，利用穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝至靠近膽囊頸部的三分之一處（圖1），順利回抽出膽汁后置入金屬導(dǎo)絲，擴張器撐開皮膚、皮下組織及肝實質(zhì)，沿金屬導(dǎo)絲置入8～12 F豬尾巴導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管遠(yuǎn)端在膽囊里面成環(huán)狀，固定導(dǎo)管并外接引流袋。如患者伴有發(fā)熱癥狀，則用20～50 mL甲硝唑?qū)δ懩仪贿M行3次沖洗后再接引流袋。

圖1 膽囊穿刺置管超聲影像

LC：全身麻醉后，患者取仰臥位，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾后，頭高足低左側(cè)位。采用三孔法，于臍下作10 mm縱行切口，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹至13 mmHg，在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于劍突下及右上腹穿刺置入10 mm及5 mm Trocar，探查見膽囊約70 mm×50 mm×20 mm大小，表面充血、水腫，壁厚，與網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，膽總管未見明顯擴張，肝、胰、脾、胃未見明顯異常。以膽囊抓鉗提起膽囊底，分離膽囊周圍的粘連組織，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈（圖2），明確膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系，距離膽總管約5 mm處，以可吸收夾夾閉膽囊管后剪斷膽囊管，同法處理膽囊動脈。順行膽囊漿膜層于肝臟之間逐漸游離并完整切除膽囊，膽囊床充分止血，膽囊抓鉗取出膽囊，再次進鏡，查膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)清楚，膽囊管殘端、膽囊動脈殘端夾閉無滲血及膽漏，清點紗布器械無誤，術(shù)區(qū)留置腹腔引流管一根（術(shù)后持續(xù)引流量小于10 mL/d時拔除），排氣后撤除腹腔鏡器械?？p合各切口，再次消毒后敷貼覆蓋。

圖2 膽囊管及膽囊動脈的生理位置解剖

對照組給予對癥治療，感染控制后可出院，囑患者于3個月內(nèi)行LC。研究組入院后在無明顯禁忌證的情況下行PTGBD，同時給予對癥支持治療，待感染控制后出院，于3個月內(nèi)擇期行LC。

1.4 檢查和評估指標(biāo)

（1）白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）和C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）；（2）空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）；（3）手術(shù)評估指標(biāo)：平均手術(shù)時間，術(shù)中出血量，首次排氣時間，早期下床活動時間，術(shù)后住院時間；（4）膽囊壁厚度：采用邁瑞M7型彩色多普勒超聲儀進行檢測；（5）VAS（visual analogue scale，VAS）疼痛分級：1分，無痛感；2分，安靜平臥時無痛感，翻身咳嗽時疼痛；3分，輕微疼痛，影響日?；顒樱?分，安靜平臥時無痛感，咳嗽深呼吸時疼痛；5分，安靜平臥時疼痛，且影響睡眠；6分，安靜平臥時持續(xù)疼痛；7分，疼痛嚴(yán)重，無法入眠；8分，重度疼痛，持續(xù)難忍；9分，疼痛劇烈無法忍受；10分，痛不欲生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般資料比較

對照組共有24 例患者，其中男11 例，女13 例，研究組共有20 例患者，其中男9 例，女11 例。兩組患者在性別、年齡、治療前的WBC、FBG、HbA1c以及膽囊壁厚度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間少于對照組，研究組患者的首次排氣時間、早期下床活動時間早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后1 d的WBC、CRP、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后3 d這三項指標(biāo)均有所下降，其中研究組的WBC、CRP、VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的FBG、HbAlc較術(shù)前有所下降，其中研究組的FBG、HbAlc顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d時兩組患者的FBG均又有所下降，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于HbAlc反映的是近3個月血糖的平均水平，檢測時間間隔太短，意義不大，故未進行術(shù)后3 d的檢測。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000），詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

高齡急性膽囊炎患者病情變化大、進展快，易出現(xiàn)膽道感染和膽囊壞疽，保守治療失敗的風(fēng)險較高，故在條件允許的情況下目前臨床多建議手術(shù)治療[6]。研究表明，在急性膽囊炎發(fā)病早期（24～72 h內(nèi)）行LC可以取得較好的療效[7]。根據(jù)筆者團隊的經(jīng)驗，在急性膽囊炎發(fā)病早期，雖然膽囊壁存在充血、水腫、張力增高等情況，但膽囊壁疏松組織內(nèi)部的水腫反而使膽囊壁更易剝離，膽囊與周圍組織粘連并不緊密也不復(fù)雜，不影響Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，形成的粘連易分離，膽囊與周圍組織的解剖關(guān)系仍較清晰，且分離時滲血量較少。高齡急性膽囊炎患者常因合并有其他老年人?；嫉募膊″e失手術(shù)時機，糖尿病就是最為常見的幾種合并癥之一[8]。糖尿病患者的膽囊收縮功能減弱，會導(dǎo)致病程中膽囊不斷增大，同時由于膽囊局部內(nèi)環(huán)境中糖分含量高，又會導(dǎo)致微生物大量滋生、繁殖，如此惡性循環(huán)便增加了患者的手術(shù)風(fēng)險[9]。因此，采用何種術(shù)前處理方式降低手術(shù)難度、術(shù)中風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率就顯得尤為關(guān)鍵。

與保守治療相比，PTGBD可以迅速降低膽囊及整個膽道系統(tǒng)壓力，其不僅有利于控制感染，如有需要還能于術(shù)中向膽囊腔內(nèi)注射甲硝唑進行沖洗，療效直接、顯著[10]。近年來的研究表明，PTGBD聯(lián)合LC應(yīng)用于單純急性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎和急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者時有助于降低患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率[11-13]。本研究中我們將PTGBD應(yīng)用于合并糖尿病的高齡急性膽囊炎患者術(shù)前處理，發(fā)現(xiàn)其效果同樣理想。與保守治療的對照組相比，研究組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量均小于對照組，這可能與PTGBD后膽道系統(tǒng)壓力降低，感染得到有效控制，手術(shù)時便于膽囊三角暴露，局部水腫粘連減輕，減少意外損傷其他血管或組織有關(guān)[14]。同時膽道作為消化系統(tǒng)的重要組成部分，PTGBD治療后有利于膽道系統(tǒng)恢復(fù)部分功能，膽囊收縮功能恢復(fù)自然也有利于術(shù)后胃腸道蠕動，從而縮短首次排氣時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時研究組的WBC、CRP和VAS評分均低于對照組，術(shù)后1 d時兩組間差異不明顯，但術(shù)后3 d時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示研究組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較輕。雖然沒有額外進行血糖控制方面的干預(yù)，但研究組術(shù)后1 d時FBG和HbAlc均顯著低于對照組。影響血糖的因素除了飲食、運動、內(nèi)分泌和藥物因素外，還有睡眠、精神狀態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)。由于PTGBD治療后研究組患者的痛感、睡眠和精神狀態(tài)顯著更好，同時術(shù)后CRP也降低更快，提示應(yīng)激反應(yīng)對該組患者的影響較小，故研究組患者行LC術(shù)后的FBG和HbAlc水平較低。雖然有研究提示糖尿病是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，但是本次研究中兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，與文獻報道的單純急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率基本持平[15-16]，這可能與近年來臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和糖尿病治療方案日趨成熟有關(guān)。

急性膽囊炎發(fā)病72 h后局部粘連會持續(xù)加重，雖然本次研究中兩組患者的手術(shù)時間均晚于該時間點，兩組患者膽囊局部的炎癥也都得到了控制，但與行PTGBD的患者相比，部分保守治療的患者膽囊周圍有新生血管的生成，粘連也有纖維化的趨勢，手術(shù)時間最長的2 例保守治療患者，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)明顯異常，膽囊周圍出現(xiàn)了較為致密的瘢痕性粘連。本次研究中，入院時研究組和對照組各有2例患者存在發(fā)熱癥狀，但研究組的患者術(shù)后并未出現(xiàn)并發(fā)癥，這可能與其接受PTGBD的同時接受了膽囊抗生素沖洗有關(guān)，但由于例數(shù)太少，抗生素沖洗是否對控制術(shù)后并發(fā)癥有益仍需進一步論證。另外，在膽囊腔沖洗的過程中要注意沖洗液用量和沖洗速度，以免造成逆行性膿毒血癥或膽囊穿孔。

綜上所述，PTGBD聯(lián)合LC治療高齡急性膽囊炎合并糖尿病在膽囊炎控制方面療效顯著，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和痛感，同時有利于患者術(shù)后恢復(fù)和長期的血糖控制。